中西醫(yī)一體化治療慢性腎功能不全

終末期腎臟病的中西醫(yī)一體化治療

蕪湖市中醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科劉詩富

CKD的定義腎損害≥3個月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一病理異常,或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害

CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR30609015CKD5終末期腎臟病，或稱腎衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群提綱一體化治療的由來及概念慢性腎功能不全的非透析治療腎臟替代一體化治療內(nèi)容腎臟替代治療方案的選擇一體化治療的由來及概念21世紀(jì)以來我國腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年國際RRT平均240PMP

每年用于透析經(jīng)費估算：

10萬/年6萬病人=￥60億/年經(jīng)濟(jì)家庭社會政治CKD患病率高美國及北歐一般人群 6.5%-10%我國40歲以上城市人群(?)9.4%我國農(nóng)村一般人群(?)20.2%

CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)藥物相關(guān)腎臟病比較常見代謝性疾病相關(guān)的CKD迅速蔓延CKD5CKD知曉率很低國家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（％）美國1988-1994≥20歲14,62258.7％新加坡1997-2001成人189,11789.7％香港2003≥20歲1,70370.6％北京市石景山2004-2005≥18歲2,31092.7％浙江省東陽市2005-2006≥18歲77088.6%并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展一體化治療的概念

ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對ＣＫＤ的這個合理、有效的整體計劃，稱為腎臟疾病的一體化治療（integratedtherapy）。一體化治療核心觀念及時、早期診斷ＣＫＤ，同時進(jìn)行有關(guān)疾病知識的教育和指導(dǎo)；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；適時開始腎臟替代治療（RRT），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；最終達(dá)到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動能力的目的。慢性腎衰的三級預(yù)防一級預(yù)防(Primaryprevention)

對已有腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病，高血壓病等）進(jìn)行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生（首先必須早期診斷）二級預(yù)防(Secondaryprevention)

對已有輕、中度CRF的病人及時治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生三級預(yù)防(Tertiaryprevention)

防止尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生誤診疾病消化科：胃十二指腸炎或腫瘤血液科：貧血待查內(nèi)分泌科：糖尿病酮癥酸中毒心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病婦科：功能性子宮出血

Donotforgettoexaminerenalfunction!!早診斷早轉(zhuǎn)診2003-2004年205名腎科醫(yī)生調(diào)查只有10.3%的醫(yī)師認(rèn)為大部分患者RRT前看過腎科醫(yī)生。首次看病時，24.8%已經(jīng)達(dá)到CKD5期，腎功能正常者僅33%。

北大一院腎內(nèi)科學(xué)習(xí)班一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，↓合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療如何早期發(fā)現(xiàn)腎??？慢性腎臟病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%腎臟病的原因有那些?引起腎臟病的原因很多：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。那些信號提示腎臟疾病?

那些信號提示腎臟疾病?那些信號提示腎臟疾病?(1)水腫

常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。嚴(yán)重時可伴有胸水、腹水及會陰(陰囊、陰唇)水腫。水腫位置可隨著體位的變化而移動。水腫發(fā)生時均伴有尿少及體重增加。要識別有無水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測體重，觀察逐日的變化。那些信號提示腎臟疾病?(2)高血壓

對沒有高血壓家族史的年輕患者,若血壓升高，應(yīng)高度懷疑是否患有腎病。高血壓病人亦應(yīng)注意檢查尿常規(guī)。應(yīng)鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓導(dǎo)致的腎臟損害。(3)少尿或無尿

成人24小時尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿。那些信號提示腎臟疾病?(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定規(guī)律，日間尿量應(yīng)多于夜間，其比例為2～3:1，夜尿不應(yīng)多于750ml。每晝夜尿量超過2500ml稱多尿。(5)尿頻

尿頻是指小便次數(shù)多，但每次的尿量卻很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿時尿道口及小腹脹痛，多見于膀胱炎。

那些信號提示腎臟疾病?

(6)血尿

肉眼血尿:多見于結(jié)石、腫瘤等疾病。鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起?？赏ㄟ^尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。(7)尿中泡沫增多

是尿中出現(xiàn)大量蛋白的表現(xiàn)，此時應(yīng)尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。那些信號提示腎臟疾病?(8)腰痛

腎絞痛:多見于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，見于急性腎盂腎炎。腎小球疾病時多數(shù)只有腰部、隱痛、或僅感腰酸。(9)其他

如出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應(yīng)考慮慢性腎功能衰竭的可能，宜及時做血，尿的有關(guān)檢查。

水腫是否都是腎臟?。克[不一定是有腎臟病，沒有水腫也不能說沒有腎病。引起水腫的腎臟外疾病：心臟病、肝硬化、重度營養(yǎng)不良、長期服用干草片、避孕藥、特發(fā)性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)等。腎臟病中又以腎病綜合征、部分慢性腎炎綜合征及急性腎小管壞死的少尿期易于發(fā)生水腫。

腰痛是否腎臟有病？“腰為腎之府”,所以腰痛必然會很自然地想到是否腎臟有病。腎臟位于腰部后腹膜中,當(dāng)腎盂或輸尿管梗阻、腎動脈栓塞、腎體積增大、或有化膿性炎癥時,均可出現(xiàn)劇烈的腰痛。慢性腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科腎臟病人，往往只有腰酸不適，很少出現(xiàn)劇烈腰痛。出現(xiàn)腰痛的其他疾?。貉倒羌膊　⒀〖膊〖皨D女盆腔疾病等。前者腰痛多與活動、持重及體位有關(guān)，后者則伴有婦科病的其他癥狀。尿常規(guī)檢查對腎臟病有什么意義?尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細(xì)胞及管型計數(shù)。尿常規(guī)對腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價值，是一項簡便的檢測手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對這些患者應(yīng)于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導(dǎo)致腎損害，因此這些病人也應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。

懷疑得了腎臟病應(yīng)注意哪些檢查?尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。

蛋白尿蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)和最早能檢測到的指標(biāo)之一。正常人尿蛋白小于150mg/d,當(dāng)尿蛋白定量大于

150mg/d,稱為蛋白尿。多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。尿蛋白可從少量(200mg/d)至每日數(shù)10g以上,多數(shù)＞2g/d,其特點通常是以白蛋白為主。如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊表現(xiàn)。如大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血癥、浮腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。伴有高血壓或其他器官動脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動脈硬化性腎病。伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿,多為尿路感染。應(yīng)用過期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)腎炎。如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應(yīng)考慮放射性腎炎。若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿。多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。出現(xiàn)尿蛋白后應(yīng)做哪些檢查來協(xié)助診斷?血常規(guī):包括血紅蛋白,紅白細(xì)胞,血小板計數(shù)以及白細(xì)胞分類。尿檢查：包括蛋白尿定性、24小時尿蛋白定量。尿蛋白圓盤電泳。尿沉渣相差顯微鏡檢查。血、尿免疫固定電泳:對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價值。血生化:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等。其他相應(yīng)檢查:免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。血尿肉眼血尿離心尿高倍鏡下紅細(xì)胞>3個/HP如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?

伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病。伴有夜尿增多，貧血顯著時，應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。伴聽力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征。有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜病。伴肺出血，應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征。伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎。伴有高度水腫和大量蛋白尿，應(yīng)考慮到腎病綜合征。如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?伴有尿頻、尿急、尿痛者，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核。伴有低熱、盜汗、消瘦者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。伴有皮膚粘膜出血，應(yīng)考慮出血性疾病。伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮彌散性血管內(nèi)凝血或溶血尿毒征。伴有腎絞痛或活動后腰痛者，應(yīng)考慮腎結(jié)石。伴有外傷史者，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷。伴有腎區(qū)腫塊者，應(yīng)考慮腎臟腫瘤或腎靜脈栓塞。近期使用腎毒性藥物者，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎。無明顯伴隨癥狀時，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盂、尿路息肉或憩室。出現(xiàn)血尿后應(yīng)做哪些檢查來協(xié)助診斷?ASO、C3乙肝六項血ANA、抗ds-DNA、風(fēng)濕六項尿園盤電泳尿紅細(xì)胞位相腎活檢:腎活檢病理檢查。全尿路X線平片檢查可行靜脈腎盂造影B超或CT掃描膀胱內(nèi)窺鏡盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變★CRF是由多病因引起，早期發(fā)現(xiàn)（普查？）腎臟損害并進(jìn)行有效治療任務(wù)艱巨、繁雜?！镆坏┌l(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)診，專科治療★避免或去除加重腎損害的因素：高（低）血壓、心衰、脫水、大出血、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘狀態(tài)、高鈣、高蛋白飲食等。一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，↓合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥原有腎臟病的治療◆及時診斷和治療CRF的原發(fā)病是關(guān)鍵◆有些原發(fā)病有治療價值，治療后腎功能可望有一定程度的好轉(zhuǎn)，少數(shù)可恢復(fù)到代償狀態(tài)，至少也能延緩腎功能惡化◆如：鎮(zhèn)痛藥腎?。ㄍＫ帲⒗钳徯阅I炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、高血壓干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥飲食■延緩CRF的機(jī)制→降低腎小球高濾過、腎單位高代謝→減輕蛋白尿→減輕甲旁亢→直接或間接調(diào)節(jié)某些激素、生長因子、細(xì)胞因子和某些血管活性物質(zhì)作用蛋白尿腎毒性※小管液內(nèi)過多的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等均可導(dǎo)致腎小管中產(chǎn)生有害物質(zhì)（氧自由基、補體、趨化因子等），導(dǎo)致腎小球和腎小管損傷※刺激腎內(nèi)生長因子（如TGF-β）分泌，引起小球系膜細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多，致腎小球硬化，間質(zhì)纖維化※（MCP-1、骨調(diào)素等表達(dá)上調(diào)）→單核細(xì)胞浸潤，間質(zhì)炎癥。飲食■主要措施

※適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入量（0.6~0.8g/kg?d)：當(dāng)血Cr>176.8~221.0μmol/L時應(yīng)開始，如有可能，應(yīng)加用EAA或α-KA。

※適當(dāng)?shù)牡鞍妆壤鹤銐虻膬?yōu)質(zhì)蛋白（主要是動物蛋白質(zhì)），>50~60%

※植物蛋白（尤其豆類）可能具有減輕腎小球高濾過和抗氧自由基的作用

飲食■主要措施

※各種營養(yǎng)素攝入的綜合平衡：熱卡、維生素、微量元素、L-肉堿、不飽和脂肪酸等

※改善營養(yǎng)代謝的體內(nèi)環(huán)境：糾酸、糾內(nèi)分泌失調(diào)

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥控制血壓◆目標(biāo)：MDRD（改變腎臟病飲食協(xié)作組）→尿蛋白≥1克/日時，平均動脈(MAP)

應(yīng)控制在92mmHg以下→尿蛋白<1克/日時，MAP應(yīng)控制在97mmHg以下→其中收縮壓及脈壓降低更重要降壓治療

如何選藥？→要能有效降壓→常需多種降壓藥聯(lián)合→盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝→能最有效地保護(hù)腎臟降壓治療—藥物選擇■ACEI

作用機(jī)理：→有效降低腎小球內(nèi)壓→改善腎小球濾過膜選擇通透性，減少尿蛋白排出→減少腎小球內(nèi)ECM蓄積，延緩腎損害進(jìn)展降壓治療—藥物選擇■ACEI

如何選擇？→對腎組織滲透力強(qiáng)，抑制腎局部RAS作用強(qiáng)→雙通道排泄，腎功能不全時不易蓄積

降壓治療—藥物選擇■ARA

優(yōu)點：⑴無刺激咳嗽副作用⑵療效不受ACE基因多態(tài)性影響⑶不受ACE逃逸的影響降壓治療—藥物選擇■鈣拮抗劑（CCB）：分三類

Bezothiazepine(苯烷氨類)：VerapamilDiphenylalkylamin(苯噻氮卓類):DiltiazemDihydropyridine(雙氫吡啶類）Nicadipine,lacidipine,Amlodipine，Nifidipine

CCB■有關(guān)雙氫吡啶類CCB的爭論：★降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓★擴(kuò)張入球小動脈>擴(kuò)張出球小動脈→增加腎小球內(nèi)高壓★有無腎保護(hù)作用關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值★如能達(dá)到目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟CCB■血壓非依賴性腎保護(hù)減少腎臟肥厚調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉積減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥控制血糖胰島素強(qiáng)化治療糖尿病干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥其他措施降脂降血磷糾正酸中毒抗凝中醫(yī)中藥中藥療法1、原則：治本當(dāng)緩，治標(biāo)當(dāng)急2、方法：治本緩補，陰陽兼顧，剛?cè)嵯酀?jì)。長期調(diào)理。治標(biāo)祛濁，方法有三：（1）芳香化濁；（2）和胃降濁；（3）通腑泄?jié)?。中藥療?、大黃灌腸液槐花30g、大黃30g、紅花30g、煅牡蠣60g等，為1日量，做2次煎湯各250ml，行高位低壓灌腸，每日灌2次，每次200ml，保留時間越長越好中藥療法4、丹參注射液

5%Glucose250ml或100ml

丹參針20ml靜滴qd×14天5、冬蟲夏草

有蟲草素、多種微量元素、必需氨基酸

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生心腦血管合并癥嚴(yán)重貧血腎性骨病糖尿病視網(wǎng)膜病變營養(yǎng)不良感染一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，↓合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作宣傳教育：通過有系統(tǒng)、有計劃、有組織的教育活動，促使人們自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危險因素，降低傷殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作建立通路：腹膜透析置管血液透析造瘺完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)延緩腎衰竭的進(jìn)展糾正加重腎功能損傷的危險因素

一體化治療◆常用替代治療方法腹膜透析（PD）血液透析（HD）腎移植（RT）一體化治療◆讓患者了解不同透析方式及其優(yōu)缺點后自由選擇◆根據(jù)患者情況的變化在不同階段可改變腎臟替代治療方法以提高患者存活率和生活質(zhì)量。◆最好將PD作第一選擇，因為其對殘余腎功能（RRF）保護(hù)較好，且易于調(diào)節(jié)透析量，隨著透析時間的延長，可根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)。PD→HD→RT；RT→HD健康教育—心理

建立新的人際關(guān)系

——

醫(yī)患，家屬，朋友發(fā)展新的興趣愛好樹立新的人生目標(biāo)健康教育—生理

了解腎臟的生理功能及腎衰竭的含義了解自己身體發(fā)生的變化及原因了解腎臟替代治療了解預(yù)防各種腎衰竭并發(fā)癥的關(guān)鍵健康教育—康復(fù)

職業(yè)康復(fù)社會回歸心理康復(fù)生理和運動康復(fù)

安全需要

自我實現(xiàn)需要

被尊重需要

社交需要

生理需要健康教育—康復(fù)本中心55歲以下共69例，其中參加工作者33人（占47.8%）

組別未工作組工作組（n=36)(n=33)

焦慮14.79±10.707.86±8.11*

抑郁9.73±6.326.07±5.72*

睡眠時間評分7.12±1.887.44±2.13

生活滿意度評分7.21±1.657.67±1.61

生活質(zhì)量評分7.15±1.697.63±1.62健康教育—自我管理自我管理：在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及做出生活方式改變的能力健康教育—自我管理病人健康的受者病人健康的供者健康教育—自我管理熟練監(jiān)測體重、血壓、血糖、出入量及疾病相關(guān)的各種癥狀變化掌握飲食、運動和其他各種活動的規(guī)律深知預(yù)防并發(fā)癥的重要性和相應(yīng)方法學(xué)會簡單的藥物調(diào)整和急救方法內(nèi)行患者!完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)一致性一貫性滲透性

I、低蛋白飲食保證病人基本營養(yǎng)需要的同時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷、降磷糾酸，延緩腎衰進(jìn)程及緩解癥狀。延緩腎衰竭進(jìn)展

吃什么？水怎么喝？鹽怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食

lowproteindiet

質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/d美國腎病飲食限制研究（MDRD）GFR<25ml/min.1.73m2時，DPI0.6g/kg/d（2）保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量

3035kcal/kg/d（3）低脂飲食（4）低磷每日≤600mg/d（5）補充維生素:B、C、葉酸、及

1,25(OH)2VitD3（6）補充必需AA或-酮酸氨基酸(開同)（7）必要時:限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）必需氨基酸的作用

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況

α-酮酸（α-KA）的作用：是氨基酸的前體開同含5種EAA和5種α-KA降低BUN，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成無明顯致腎小球高濾過作用，早期使用可減緩CRF的進(jìn)展II、血壓控制：靶目標(biāo)值：140/90降低蛋白尿、減輕腎小球高濾過選擇用藥原則：平穩(wěn)、腎臟保護(hù)、對代謝影響小當(dāng)Ccr>30ml/min,首選ACEI或ARB當(dāng)Ccr<30ml/min,密切監(jiān)測下慎用ACEI或ARBⅢ、血糖和血脂控制延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展有效循環(huán)血容量不足；急性感染；嚴(yán)重高血壓未能控制心力衰竭組織創(chuàng)傷和大出血；腎毒性藥物及造影劑的不當(dāng)應(yīng)用；泌尿系梗阻；其他:高鈣血癥、高凝/高粘狀態(tài)、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝功能不全等等。

加重腎功能損傷的危險因素

誘發(fā)正常人急性腎衰，也可加重原有腎臟疾病或已有腎功能減退者的腎衰竭可逆性和雙向性

“慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰(A/C)”

加重腎功能損傷的危險因素（1）有效循環(huán)血量不足特征腎功突然惡化，血壓不升高納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血糾正加重腎功能損傷的危險因素處理

飲水、補液、不限鹽一般應(yīng)避免單獨使用葡萄糖糾正加重腎功能損傷的危險因素（2）感染特征尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿常見的腎外感染在呼吸道、消化道處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療（3）嚴(yán)重高血壓特征高血壓時常有腎小動脈尤其入球小動脈的痙攣，使腎血流量下降。高血壓可導(dǎo)致心力衰竭處理脫水治療：低鹽、利尿、透析。擴(kuò)血管治療長期高血壓降壓勿過快過急糾正加重腎功能損傷的危險因素（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重心衰和腎衰同時存在，竟相加速處理一般心衰處理強(qiáng)調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療有效治療心衰對避免尿毒癥加重至關(guān)重要腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診完善RRT前準(zhǔn)備何時開始RRT何時開始RRT：適時而非盡早腎功能衰竭

代謝及內(nèi)分泌失衡腎臟替代治療

飲食和藥物治療何時開始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭

水電解質(zhì)酸堿失衡，貧血，腎性骨病腎臟替代治療

藥物治療

容量及電解質(zhì)平衡(+)(--)何時開始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積腎臟替代治療

飲食加開同治療(--)

蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝(--)？RRT的時機(jī)從根本上說，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決的尿毒癥癥狀。大約在非糖尿病Ccr<10ml/min

糖尿病Ccr<15ml/min2000年NKF-K/DOQI

尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w,相當(dāng)于：

GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/d腎臟替代一體化治療的內(nèi)容針對ＣＫＤ4-5期RRT的時機(jī)2000年NKF-K/DOQI

尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w

相當(dāng)于：

GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/d統(tǒng)一評價腎功能標(biāo)準(zhǔn)不宜采用BUN,Scr標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腎功能不是唯一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入透析時營養(yǎng)狀況決定病人預(yù)后體重正?；牡憩F(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補充

當(dāng)Krt/Vurea低于2.0時,就應(yīng)開始透析。除非存在以下情況:病人無水腫,體重保持穩(wěn)定或逐漸增加無營養(yǎng)不良體征，nPNA>0.8/(kg·d)完全沒有尿毒癥的臨床癥狀和體征注：糖尿病患者不適合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該比其它原因引起的ESRD患者早開始透析。DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補充

當(dāng)Krt/Vurea高于2.0時,若存在以下情況，也應(yīng)進(jìn)入透析:營養(yǎng)不良體征，nPNA<0.8/(kg·d)出現(xiàn)尿毒癥的臨床癥狀和體征，內(nèi)科保守治療無效GFR10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～2.5mmol/L殘余腎每周尿素清除容積比(KT/Vurea)2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量狀態(tài)正常血白蛋白>35g/L血壓<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)>40血鉀<5.0mmol/Lm/s注:Ccr：肌酐清除率;Clurea：尿素清除率開始透析時理想的臨床狀態(tài)RRT方案的選擇Patientsurvivalcomparisonfor

non-DM,age<50dialysispatients

1year 2year 5year

HDfirst 93% 87% 82%PDfirst 97% 93% 86%Cad.Txp* 96% 93% 87%Liv.Txp* 98% 98% 98%*2001RRdata

腹膜透析利用腹膜作為半透膜來完成血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)交換腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積半透膜特性結(jié)構(gòu)包括

毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層(1～3um)

內(nèi)皮細(xì)胞層（0.5um）毛細(xì)血管基底膜(0.2～0.5um)

間質(zhì)(0.1～100)

間皮細(xì)胞層(0.9um)

腹腔內(nèi)靜止液層(不定)

腹膜透析基本原理

彌散毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運腹膜透析基本原理超濾水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度，與腹膜超濾效能有關(guān)超濾量-液體重吸收量滲透劑—葡萄糖濃度滲透壓1.5%,345mOsm/L2.5%,395mOsm/L4.25%,484mOsm/L

腹膜透析的優(yōu)點

操作簡單方便、不需機(jī)器、無需穿刺。透析時間靈活、自由程度高、無需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高。治療為連續(xù)性，更接近生理過程，心血管系統(tǒng)改變小。腹膜透析的方式持續(xù)非臥床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis間歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自動腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式腹膜透析的優(yōu)點可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。更有利于殘存腎功能保護(hù)。對血壓控制、貧血改善較血透優(yōu)越。移植后腎功能恢復(fù)快。費用較血液透析低。

RRF的存在和心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，不僅可以增加中分子物質(zhì)的清除，患者并能更加自由地攝入蛋白質(zhì)及液體，這更有利于維護(hù)機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少其它合并癥的發(fā)生。

近年來大量研究證明，腹膜透析對RRF的保護(hù)作用明顯優(yōu)于血液透析。美國腎臟登記中心的資料顯示：腹膜透析，尿量平均2-3年血液透析患者70%的患者透析后尿量很快喪失腹透在血液動力學(xué)方面優(yōu)于血透無需動靜脈瘺酸堿電解質(zhì)平穩(wěn)對尿毒癥毒素清除穩(wěn)定持續(xù)（一些毒素可能是尿毒癥心肌病的致病原因）腹膜透析無透析中及透析之間的心臟