眼壓與青光眼的關(guān)系

關(guān)于眼壓與青光眼的關(guān)系第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日青光眼的概念

眼內(nèi)壓調(diào)整功能發(fā)生障礙使眼壓異常升高，因而視功能障礙，并伴有視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化的疾病。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日眼壓與青光眼的關(guān)系正常眼壓對維持眼睛的視功能具有重要意義，但每個人的正常眼壓水平并非一致。我國正常人眼壓為10~21mmHg，這表明絕大多數(shù)正常人的眼壓在這個正常值范圍以內(nèi)不會引起視功能損害，但眼壓升高超過這個正常值后，絕大多數(shù)人很可能會導(dǎo)致視功能損害，就有可能是青光眼。另外，每個人的視神經(jīng)對眼壓的耐受力不同。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日有少數(shù)人，他們的眼壓始終在正常范圍，但卻出現(xiàn)了典型的青光眼性視功能損害，臨床稱之為正常眼壓性青光眼?？梢?，不能單憑眼壓偏高就確定是否患有青光眼，同時還要伴有由于眼壓高引起的視功能損害。對于大多數(shù)青光眼，眼壓升高和視神經(jīng)的損害并不是同時出現(xiàn)。眼壓偏高也可能是青光眼的一個早期癥狀，在相當(dāng)一段時間內(nèi)視功能無明顯損害，此時很難將青光眼與高眼壓癥區(qū)別開來。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日青光眼患者的眼壓變化可能比正常人要更大一些。比如，患者8點(diǎn)鐘測試眼壓正常，不代表整天的眼壓都是正常的。為了了解患者眼壓，要進(jìn)行多個時間段檢查，就是在一天當(dāng)中每隔兩三個小時測一次眼壓，叫做24小時眼壓曲線的測定，或者叫日內(nèi)曲線的測定。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病原因臨床表現(xiàn)治療第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼

【概述】

原發(fā)性閉角型青光眼，是由于穩(wěn)定周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼?；佳劬哂蟹拷仟M窄、周邊虹膜順利容易與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性和慢性兩種第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日閉角型青光眼的發(fā)病因素

1、內(nèi)因：解剖及生理方面的因素。（1）解剖結(jié)構(gòu)上正常范圍內(nèi)的變異和遺傳上的缺陷：如小眼球、小角膜、遠(yuǎn)視眼、淺前房、高褶紅膜末卷，使其前房淺房角窄，導(dǎo)致房水排出障礙。（2）生理性改變：瞳孔阻滯，前房淺房角窄，瞳孔中度散大是其重要條件。加上年齡的增長，晶體隨年齡而增長，逐步緊貼瞳孔緣，使虹膜與晶體之間形成瞳孔阻滯，致后房壓力高于前房壓力，加上角膜鞏膜彈性減弱，對壓力驟增無代償能力，因而推周邊虹膜向前，虹膜膨隆閉塞房角，致眼壓增高。2、外因（1）情緒激素：中樞神經(jīng)功能紊亂，大腦皮質(zhì)興奮抑制失調(diào)，間腦眼壓調(diào)節(jié)中樞障礙。血管運(yùn)動神經(jīng)紊亂使色素膜充血、水腫，交感神經(jīng)興奮使瞳孔散大，均可使虹膜根部擁向周連，阻塞房角。（2）點(diǎn)散瞳凍結(jié)，暗室試驗(yàn)或看電影、電視時間過長使瞳孔散大，房角受阻而導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】1．多見于40歲以上的中老年人。女性為多見。情緒波動者易發(fā)病。2．患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征。3．患眼常為遠(yuǎn)視眼。4．具有一定的遺傳傾向。5．雙眼可先后發(fā)病第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日6．根據(jù)發(fā)病不同時期，可有不同的臨床表現(xiàn)：（1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的陽性家庭史，或?qū)?cè)眼曾有原發(fā)性閉角型形光眼急性發(fā)作，患眼房淺、前房角窄，患者可無任何不適。（2）前驅(qū)期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，虹視，患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水沖，瞳孔可稍擴(kuò)大，對光反應(yīng)遲鈍。前房角部分關(guān)閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害?？煞磸?fù)多次發(fā)作。（3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心嘔吐等癥狀?；佳鄢霈F(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫，前房淺，前房角關(guān)閉，虹膜脫色素；房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀涌出物；瞳孔中度大，對光反射消失，常呈豎橢圓形，可有限局性瞳孔緣后，粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈搏動，視乳頭水腫或出血。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日（4）緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復(fù)正常；癥狀消失，視力可部分或全部恢復(fù)；球結(jié)膜充血減退；角膜恢復(fù)透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部開放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無法恢復(fù)正常形態(tài)和大?。痪铙w可有青光眼斑。（5）慢性期：急性期未經(jīng)及時、恰當(dāng)?shù)闹委?，可轉(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降，但未恢復(fù)正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結(jié)膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀腫，前房角部分關(guān)閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴(kuò)大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過前驅(qū)期或急性期而直接進(jìn)入慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升高，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異?？梢姡暼轭^和視野出現(xiàn)青光眼性改變。（6）絕對期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現(xiàn)，有時會有劇烈疼痛；球結(jié)膜混合充血；角膜混濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)已遭嚴(yán)重?fù)p傷。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼的治療

對于還沒有發(fā)作或僅有小發(fā)作的早期閉角型青光眼病例，簡單的激光手術(shù)或外科性手術(shù)可以控制疾病，避免其再發(fā)病。閉角型青光眼急性發(fā)作時應(yīng)立即治療,因?yàn)橐暳δ芎芸靻适?急性閉角型青光眼發(fā)作的起始治療為應(yīng)用藥物治療：需立即局部應(yīng)用β受體阻滯劑,靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制劑和局部應(yīng)用α2受體選擇性腎上腺素能促效劑.如果其他藥物治療的反應(yīng)不佳時,則可應(yīng)用滲透性藥物.然后應(yīng)用1%~2%毛果蕓香堿2次,約間隔15分鐘1次.眼壓>40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)時,由于缺氧的瞳孔括約肌之故,所以縮瞳劑通常是無效的.第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日對于閉角型青光眼急性發(fā)作后或慢性閉角型青光眼晚期病例，如果前房角關(guān)閉的范圍過大，具有藥物治療或激光治療通常不能有效控制患者的眼壓。對于這樣的病例，目前經(jīng)典的治療措施是施行青光眼濾過性手術(shù)。這種手術(shù)通過在眼球壁上切一個小孔，讓眼內(nèi)的房水流到眼外邊來。最常見的濾過手術(shù)是小梁切除術(shù)。接受濾過手術(shù)的患者必須清楚地理解，這種手術(shù)改變了眼球的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，是一種對眼球結(jié)構(gòu)有破壞性的治療措施；它是考慮到高眼壓對眼球健康的嚴(yán)重危害和濾過手術(shù)相對較小的危害的平衡而作出的一種不得已的選擇。手術(shù)的結(jié)果也存在著很強(qiáng)的不可控制性，手術(shù)中、手術(shù)后可能會發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能對患者的生活質(zhì)量造成終生的影響；不少情況下可能需要二次或多次手術(shù)。濾過手術(shù)成功后，會在眼球壁上形成一個濾過泡，這是眼內(nèi)的房水流到眼外來的通路；患者一定要注意保護(hù)這個濾過泡，任何時候的濾過泡破裂都可能導(dǎo)致眼內(nèi)的感染，嚴(yán)重威脅眼球的安全。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日小梁切除手術(shù)步驟(1)角鞏膜緣角膜穿刺一般位于顳下方，大小應(yīng)足于使細(xì)沖洗針頭穿入前房。眼外濾過術(shù)中角膜穿刺提供了術(shù)中前房內(nèi)注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術(shù)畢時恢復(fù)前房的通道。(2)縫上直肌牽引線。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日(3)做球結(jié)膜瓣球結(jié)膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結(jié)膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結(jié)膜較厚的年輕患者，希望術(shù)后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉。①角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉。以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開。切口距角膜緣8～10mm。在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。②穹隆部為基底的結(jié)膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結(jié)膜和球筋膜約3個鐘點(diǎn)范圍。向后分離，適當(dāng)?shù)乇┞稖?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日（4）做鞏膜瓣鞏膜瓣的形狀與術(shù)后眼壓控制水平?jīng)]有關(guān)系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準(zhǔn)備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血，但燒灼不能過份。用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結(jié)膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向瞳孔側(cè)輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm。結(jié)膜囊內(nèi)塞入絲裂霉素棉球，根據(jù)病情選擇一分鐘至兩分鐘取出，以起到抑制細(xì)胞生長的作用。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日（5）.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應(yīng)比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側(cè)牽拉。術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口。用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日（6）周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復(fù)器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。（7）縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(jié)。然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（8）縫合球結(jié)膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針。為防止術(shù)后早期傷口的滲漏，可予球結(jié)膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。(9）恢復(fù)前房縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。(10)涂眼膏包眼，手術(shù)結(jié)束。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日小梁切除術(shù)常見并發(fā)癥1.前房出血：通常為術(shù)中虹膜血管損傷或術(shù)后外傷，用力咳嗽、打噴嚏等所致，術(shù)后如前房形成好，少量出血?？勺孕形眨槐刈鋈魏翁幚?。如出血量較多(超過前房的1/2)，則應(yīng)進(jìn)行治療。首先要臥床休息(半臥位)，雙眼包扎，肌內(nèi)注射安絡(luò)血10毫克，每日2次，或止血敏250毫克，每日1次;口服維生素C、路丁、葡萄糖酸鈣片等。對出血充滿前房，眼壓升高，應(yīng)用上述治療3日無效時，應(yīng)考慮行前房穿刺放血或前房沖洗術(shù)，以防止角膜血染。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日2.前房形成延遲或無前房：抗青光眼手術(shù)后，一般次日前房即可恢復(fù)，如5日后前房仍未形成或極淺，稱為前房形成遲緩或無前房。應(yīng)積極采取措施。常見的原因有：①濾過太強(qiáng)。前房較淺，但角膜清亮，眼壓低，沒有虹膜炎癥反應(yīng)?？稍谏涎鄄€放一拇指大小的較厚棉墊加壓包扎;口服醋氮酰胺250毫克，每日3次;應(yīng)用復(fù)方托品酰胺散大瞳孔，以促使前房形成。②睫狀體或脈絡(luò)膜脫離。如濾過泡扁平，外觀濾過不強(qiáng)，應(yīng)散大瞳孔檢查有無睫狀體或脈絡(luò)膜脫離，眼底鏡下如發(fā)現(xiàn)周邊網(wǎng)膜有大小不等的灰褐色半球形隆起，邊緣清晰，應(yīng)立即按脈絡(luò)膜脫離治療。包括臥床休息，散瞳，局部點(diǎn)用0.5%可的松眼藥水，口服醋氮酰胺，必要時靜脈注射50%葡萄糖加維生素C。經(jīng)上述處理前房仍未形成者，則應(yīng)立即在局麻下行脈絡(luò)膜上腔放液，前房形成術(shù)。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日3.繼發(fā)虹膜睫狀體炎：急性充血性青光眼或術(shù)前虹膜充血水腫較重者