中醫(yī)診斷學(xué)緒論

2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科1普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材

中醫(yī)診斷學(xué)

緒論

王勇

2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科2緒論目的要求1．掌握中醫(yī)“診斷”、“診法”、“診病”、“辨證”、“病案”、“癥”、“證”、“病”等各自的概念。2．掌握中醫(yī)診斷的基本原則。3．熟悉中醫(yī)診斷的基本原理、主要內(nèi)容。4．了解中醫(yī)診斷的發(fā)展概況。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科3這是一門什么課？概念：中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科。地位：是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的主干課程。

基礎(chǔ)理論臨床各科中醫(yī)診斷2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科42023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科5（一）診法即中醫(yī)診察搜集病情資料的基本方法。主要有下述四法：望診：指觀察病人的神、色、形、態(tài)、舌象及排出物等以診察病情的方法。聞診：包括聽病人的語言、呼吸等聲音，嗅病人發(fā)出的異常氣味等診察病情的方法。問診：詢問病人的有關(guān)病情資料，如病史、自覺癥狀等診察病情的方法。切診：指通過切脈和觸按病人有關(guān)部位以診察病情的方法。一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科6四診病情資料辨證辨病的依據(jù)癥狀體征是不是跟買菜一樣？2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科7

附：“癥狀”與“體征”的含義及意義

癥狀:指病人主觀感覺到的痛苦或不適。如頭痛、心煩等。體征:指能檢測出來的客觀異常征象。如面白、喉中痰鳴等。

意義：是判斷病種、辨別證候的主要依據(jù)統(tǒng)稱癥狀，簡稱癥

含義2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科8

（二）診病

診病即對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程。病名：是對該疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象。如消渴病、咳嗽病等。意義：①把握病變規(guī)律；②明確治療的針對性。疾病命名的形式：參考教材P244。中醫(yī)命名病名的方式具多樣性，如：以病理性質(zhì)命名的，如感冒、虛勞等；有以主癥命名的，如咳嗽、嘔吐等；有以病因命名的，如濕溫、蛔厥等；有以主要體征命名的，如麻疹、黃疸、水腫等……

2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科9（三）辨證

“證”是對疾病過程中所處一定（當(dāng)前）階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括。亦即對疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。證名:是對證的本質(zhì)的概括。包括病因、病位、病情、病機(jī)等，如脾腎陽虛證等；證候:指每個證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征。如發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮等；證型：臨床較規(guī)范、典型、常見的證。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科10（四）病案病案即臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。又稱病歷，古稱診籍。

漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。在長期的行醫(yī)的過程中，淳于意深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的,怎樣解決這一問題呢？淳于意把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一詳細(xì)記錄下來，同時，把治愈的和死亡的病例也詳細(xì)記錄。經(jīng)過一段時間的實(shí)踐，淳于意感到，這樣做對于診斷和治療都有益處。淳于意把這種記錄稱為“診籍”。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科11淳于緹縈的故事貴族們借齊王病死的當(dāng)口，誣陷淳于意“不為人治病，病家多怨之者?！惫俑犘耪_告，把淳于意傳到長安（西安）受刑。淳于意生有五女，當(dāng)皇帝詔書進(jìn)京問罪時，他感傷無男隨行?！盀槭裁雌奈鍌€都是女兒，遇到急難的時候，只知道哭，一個有用的也沒有。唉，看來這回是死定了。”

淳于意的小女兒緹縈聽了父親的感嘆，又是悲傷，又是氣憤。她想：“為什么女兒偏沒有用呢？”就堅(jiān)持要跟隨父親到長安，希望能夠有機(jī)會營救父親。到了長安，她就上書朝廷，申述父親無罪，并愿意進(jìn)宮作奴婢以換取父親的自由。漢文帝看后，覺得他女兒很孝順，生了測隱之心，遂使淳于意被赦免而回故里。緹縈的舍身救父事跡令人欽佩，后被編入中國古代著名的“二十四孝”的故事里2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科12病案書寫的意義為醫(yī)、教、研提供第一手信息和資料。病歷是病人在某家醫(yī)院就醫(yī)的憑證，它記錄著診療，檢查的過程。有些病人在門診接受治療和診斷后，還需進(jìn)行連續(xù)治療，這時病歷就為在次治療提供了依據(jù)，并為醫(yī)生提供了信息，增強(qiáng)了醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性。病案也是幫助解決醫(yī)療糾分，判斷法律責(zé)任等的事實(shí)依據(jù)。病案同時也能反映醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度病案的內(nèi)容和分類病案的內(nèi)容包括病人的一般資料、病情、診斷、治療等?？煞肿≡翰v、門診病歷和急診病歷等。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科13

二、中醫(yī)診斷的基本原理中醫(yī)診斷的基本原理是建立在整體觀與相互聯(lián)系的認(rèn)識之上的。如：(一）司外揣內(nèi)司，察也；揣，推測也；外，指病之外在的表現(xiàn)；內(nèi)，指臟腑氣血等內(nèi)在的病理本質(zhì)。司外揣內(nèi)，指通過觀察病人反映于外部的現(xiàn)象（癥狀、體征等），便可測知內(nèi)在的變動情況。如望神、色、形、態(tài)等。

值得提及的是，司外揣內(nèi)的診斷學(xué)思想與近代控制論的“黑箱”理論有著驚人的相似之處。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科14白箱機(jī)制和結(jié)構(gòu)完全明了的系統(tǒng)，如同電視機(jī)對電視發(fā)明制造者來說就是“白箱”。灰箱相當(dāng)部分的結(jié)構(gòu)機(jī)制已經(jīng)明了，但并沒有完全明了的系統(tǒng)，如電視機(jī)對一個并不高明的修理者來說就是“灰箱”。黑箱結(jié)構(gòu)機(jī)制完全不明了，僅僅知道輸入輸出信息之間某些簡單關(guān)系的系統(tǒng)，如電視機(jī)對一個根本不懂電器的用戶來說，他只知道打開鈕就亮、閉掉鈕就滅一樣。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科15黑箱的黑是相對的。有許多應(yīng)該被打開的現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)，由于手段和條件的限制，不得不把他們作為“黑箱”來考察?！昂谙洹钡囊饬x主要在于其方法論，也就是用黑箱方法去認(rèn)識黑箱。“黑”是黑箱方法的長處，也是它的短處。拋開內(nèi)部結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，只考察其外在的表現(xiàn)，其局限性是必然的。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科16人體是一個有機(jī)的整體，事物之間存在著因果聯(lián)系，局部的病變可以反映全身的病理變化，全身的病理變化也可以反映于局部。疾病的病理本質(zhì)雖然藏在內(nèi)部，但必然有一定的癥狀、體征反映在外。所謂“有諸內(nèi)必形諸于外”、“視其外應(yīng)，測知其內(nèi)”。中醫(yī)黑箱方法是以臟象學(xué)說作為理論基礎(chǔ)的，以四診作為考察的手段，以辨證作為模式識別的特殊方式。中醫(yī)黑箱方法有其合理的科學(xué)內(nèi)核，也有歷史的局限性。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科17(二）見微知著微，指微小、局部的變化；著，指明顯的、整體的情況。見微知著，指通過微小的變化，可以測知整體的情況。如舌診，寸口診法等

見微知著的診斷學(xué)思想與當(dāng)代“生物全息”理論一致。

二、中醫(yī)診斷的基本原理2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科18生物全息在吊蘭長出軟藤的末端或節(jié)枝處，可以萌發(fā)出一棵棵完整的植株。切下一塊長芽的馬鈴薯，便可培育出一棵馬鈴薯。用胡蘿卜的一個分離細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)可以成功地培養(yǎng)成一棵胡蘿植株?！安溉閯游锏捏w細(xì)胞具有全能性即發(fā)育成新個體的潛在能力”。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科19足是一個全息胚，它包含有人體各器官或部位的定位圖譜，即反射區(qū)分布圖。因此，按摩、針刺反射區(qū)可以查出病癥，調(diào)節(jié)和改善各器官系統(tǒng)功能活動，收到增強(qiáng)體質(zhì)，提高智力，健美抗衰的功效。面部色診分候中“額部候心”，“鼻部候脾”，“左頰候肝”，“右頰候肺”，“頦部候腎”；獨(dú)取“寸口”可診全身之疾；耳診、舌診、目診等，均體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)見微知著的診斷學(xué)思想。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科20二、中醫(yī)診斷的基本原理（三）以常衡變常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變，是指在認(rèn)識正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化。比較是理解現(xiàn)象的鑰匙，是確定兩個以上的對象之間差異點(diǎn)和共同點(diǎn)，把握客觀事物規(guī)律性的認(rèn)識方法，是人類認(rèn)識事物和現(xiàn)象的最基本的方法。以常衡變的比較方法是相對而不是絕對的。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科21三、中醫(yī)診斷的基本原則（一）整體審察整體觀念、相互聯(lián)系，是中醫(yī)診斷時強(qiáng)調(diào)整體審察的認(rèn)識論基礎(chǔ)，也就是說在診察疾病時，首先要看病人整體的病變，既要審察其外，還要審察其內(nèi)，同時還要把病人與外在環(huán)境（社會、自然環(huán)境）結(jié)合起來加以審察，這種內(nèi)外結(jié)合、整體審察的思想，稱為整體審察。因此，所謂整體審察，一是通過診法從整體角度收集病情資料；二是通過辨證對病情資料進(jìn)行全面分析，綜合判斷。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科221、把人體作為一個整體來診察宣肺利小便：《名醫(yī)類案》記載朱丹溪一病案：“一人小便不通，醫(yī)用利藥益甚，脈右寸頗弦滑。此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。”

2、重視環(huán)境對人體病變的影響人是自然界的產(chǎn)物，人是社會的人，天人相應(yīng)。同樣的秋燥，根據(jù)夏至日前后時間的不同，分為溫燥和涼燥。2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科23三、中醫(yī)診斷的基本原則（二）診法合參診法合參，是指四診并重，諸法參用，綜合收集病情資料。

其原因是四診各有其獨(dú)特的方法與意義，不能互相取代。如患者年齡非問不知，脈之變化非切莫辨。

《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一?！?/p>

2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科24三、中醫(yī)診斷的基本原則（三）病證結(jié)合病證合結(jié)合，是指辨病與辨證并重，二者缺一不可。辨病有利于從疾病全過程、整體特征上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾；辨證則重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的主要矛盾。因此只有二者結(jié)合，才能有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識。病證2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科25

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史（一）淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》是后世診法的先導(dǎo)。

《難經(jīng)·第六十一難》說：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧?！泵鞔_提出望、聞、問、切的診法。（二）發(fā)展西漢·淳于意創(chuàng)立《診籍》；東漢·張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)立了辨證論治理論……

西晉·王叔和所著《脈經(jīng)》，為我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。

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隋·巢元方等編撰的《諸病源候論》，是我國第一部論述病源與病候診斷的專著。宋·陳無擇《三因極一病證方論》是病因辨證理論與方法較完備的著作。元·敖氏者著《點(diǎn)點(diǎn)金》、《金鏡錄》為論舌的第一部專著。 明·李時珍所撰《頻湖脈學(xué)》，取諸家脈學(xué)之精華，詳述二十七脈體，言簡意深，便于習(xí)誦，為后世推崇

……

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科27（三）展望

繼承、發(fā)揚(yáng)、整理、提高中醫(yī)學(xué)術(shù)，是今后振興中醫(yī)的方向。從診斷學(xué)總體發(fā)展方面看，如何探討診斷原理，促進(jìn)四診客觀化、規(guī)范化是其主要方向。在今后的發(fā)展過程中，應(yīng)以唯物辯證法的哲學(xué)思想為指導(dǎo)；采用現(xiàn)代科學(xué)，現(xiàn)代技術(shù)，對中醫(yī)診法，辨證進(jìn)行多學(xué)科綜合研究，以求中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史2023/1/12中醫(yī)診斷學(xué)科28

五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法（一）熟練掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論因?yàn)椴±硇缘纳?、脈