第二章 全科醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)與基本原則

全科醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)與基本原則第二章全科醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)觀系統(tǒng)整體論思維方式全科醫(yī)療的基本原則一、整體醫(yī)學(xué)觀全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)觀： 全科醫(yī)療工作者對(duì)疾病、病人和醫(yī)學(xué)的總體看法(一)對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)1、醫(yī)學(xué)既是自然科學(xué)，又是社會(huì)科學(xué)——傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀認(rèn)為醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)醫(yī)生重視病理解剖和病理生理的客觀證據(jù)，忽視病人的主觀體驗(yàn)及內(nèi)心感受——醫(yī)學(xué)是社會(huì)科學(xué)(1)社會(huì)因素是疾病的基本原因之一(2)醫(yī)學(xué)實(shí)踐具有社會(huì)的特點(diǎn)(3)用于疾病定義的社會(huì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(4)社會(huì)性科研活動(dòng)行為生活方式、環(huán)境等全社會(huì)的共同參與2、醫(yī)學(xué)既是一門技術(shù)，又是一門藝術(shù)——醫(yī)學(xué)的技術(shù)性是顯而易見的——醫(yī)學(xué)技術(shù)具有人性化特征 診斷、治療過程是個(gè)體化的、主觀性的過程。醫(yī)療質(zhì)量高度依賴人的主觀因素。醫(yī)學(xué)技術(shù)能力滿意度矛盾“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多”

——Hippocrates(二)兩種不同的醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式運(yùn)用還原論的方法，把疾病從患病的人及其環(huán)境中獨(dú)立出來單因單果直線式思維1、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式成功之處(1)使病人得到好轉(zhuǎn)(2)其方法易于掌握(3)能用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病加以確認(rèn)和解釋

弊端(1)盲目的檢查案例疾患特異性診斷的比例(%)Kroenke等頭痛、腰痛等16Blacklock胸痛50Wasson等男性成人腹痛21某些疾患特異性診斷的比例(2)機(jī)械化、失人性化傾向(3)病人被動(dòng)參與，遵醫(yī)行為較差(4)忽視行為與生活方式等因素對(duì)健康的影響

弊端2、以病人為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn)：多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式以病人為中心的臨床服務(wù) 疾病總是屬于病人的，孤立的器官、系統(tǒng)的疾病是不存在的； 疾病總是影響病人的日常生活、家庭生活和社會(huì)生活，疾病和生活問題是分不開的病人的特征——完整的人①病人是一個(gè)不可分割的有機(jī)整體②病人是一個(gè)心身統(tǒng)一體③病人是社會(huì)成員、家庭成員、工作單位成員、社會(huì)團(tuán)體成員二、系統(tǒng)整體論系統(tǒng)元素1,元素2,元素3,元素1’元素2’……系統(tǒng)的組成(一)一般系統(tǒng)論1、系統(tǒng)的層次性系統(tǒng)的特點(diǎn)

細(xì)胞器細(xì)胞器官個(gè)人家庭社區(qū)社會(huì)高層次系統(tǒng)由低層次系統(tǒng)構(gòu)成低層次系統(tǒng)從屬于高層次系統(tǒng)，其本身也是一個(gè)獨(dú)立整體生命系統(tǒng)2、系統(tǒng)的開放性3、系統(tǒng)的整體性4、系統(tǒng)的穩(wěn)定性系統(tǒng)的特點(diǎn)(二)還原論與傳統(tǒng)的整體論1、還原論疾病病人社會(huì)背景、精神因素……整體部分分解2、傳統(tǒng)整體論：從整體上把握事物建立在哲學(xué)思維基礎(chǔ)上的綜合缺乏分析研究的科學(xué)基礎(chǔ) 其整體缺乏部分，其綜合沒有分析內(nèi)容空洞無物——傳統(tǒng)整體論用信念和洞察代替詳實(shí)的分析研究——還原論則犧牲融會(huì)貫通以換取某些細(xì)節(jié)突破兩種思維方法的不足之處：(三)系統(tǒng)整體論 建立在一般系統(tǒng)理論基礎(chǔ)之上，吸取了還原論深入分析的優(yōu)點(diǎn)和傳統(tǒng)整體論從總體上看問題的長(zhǎng)處，并將兩者結(jié)合在一起分析、解釋醫(yī)學(xué)的方法論。1、特點(diǎn) 將事物放到其原來的環(huán)境(系統(tǒng))中研究，并按系統(tǒng)的層次不斷放大問題，直到與問題有關(guān)的所有重要關(guān)系都包括在內(nèi)。(1)疾病是許多因素共同作用的復(fù)合體 環(huán)境因素 行為生活方式 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(2)疾病與病人不能分離(3)軀體與精神是一個(gè)整體的兩個(gè)方面(4)醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的2、用系統(tǒng)整體論觀察、認(rèn)識(shí)、處理健康問題向下思維——運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)方法對(duì)疾病進(jìn)行精確的定位向上思維——運(yùn)用社會(huì)學(xué)、心理學(xué)方法分析病人及其家庭、社會(huì)背景對(duì)病人的影響然后將兩部分內(nèi)容整合在一個(gè)系統(tǒng)中運(yùn)用科學(xué)的、藝術(shù)的手段進(jìn)行分析。生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究實(shí)例(Engel,1980) 一個(gè)19歲女孩，打籃球時(shí)損傷膝部，住院手術(shù)很成功，但出院后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者虛弱，腿部肌肉嚴(yán)重萎縮，有心慌、出汗、膝部疼痛，醫(yī)生建議她不要過早鍛煉，病人十分不高興。社區(qū)家庭醫(yī)師－病人焦慮動(dòng)員醫(yī)療資源個(gè)人生活計(jì)劃被打亂、行動(dòng)不便、疼痛、氣憤、焦慮、不遵醫(yī)囑神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍器官或器官系統(tǒng)心動(dòng)過速、出汗、體重減輕組織細(xì)胞分子關(guān)節(jié)損傷、肌肉萎縮損傷反應(yīng)膝部損傷事件系統(tǒng)層次系統(tǒng)變化(1)矛盾、交流障礙社區(qū)家庭醫(yī)師－病人動(dòng)員康復(fù)資源個(gè)人眼光放遠(yuǎn)，調(diào)整生活目標(biāo)，恢復(fù)了自尊心神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)了正常心率器官或器官系統(tǒng)恢復(fù)了正常體重和心率、恢復(fù)了膝部功能組織細(xì)胞分子肌肉力量恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)外科修復(fù)膝關(guān)節(jié)痊愈建立治療關(guān)系事件系統(tǒng)層次系統(tǒng)變化(2)交流暢通，建立治療關(guān)系焦慮解除、增加了理解三、全科醫(yī)療的基本原則十點(diǎn)(一)以病人為中心的基層醫(yī)療1、初級(jí)醫(yī)療保?。╬rimarymedicalcare）－首診（負(fù)責(zé)制）醫(yī)療“守門人”:1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?）醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)用控制）－門診服務(wù)為主體健康問題：主要是常見疾病以及早期、未分化和功能性問題服務(wù)人群：健康人群、高危人群、病人2、以病人為中心的臨床服務(wù)模式人格化(人性化、個(gè)性化)服務(wù)

(personalizedcare)3、改善醫(yī)患關(guān)系朋友式(二)以家庭為單位的服務(wù)1、是全科醫(yī)療區(qū)別其他?？漆t(yī)療和一般社區(qū)保健的重要標(biāo)志2、家庭系統(tǒng)理論和家庭生活周期理論是全科醫(yī)學(xué)的基本理論忽略這一要素、將喪失其主要的專業(yè)性(三)、以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)COPC(community-orientedprimarycare)基層醫(yī)療——個(gè)人為單位，以治療為目的

社區(qū)醫(yī)療——以社區(qū)為單位，重視預(yù)防保健

結(jié)合COPC(四)以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)系統(tǒng)整體論思維三維診斷發(fā)展三維健康評(píng)價(jià)工具：WONCA量表健康與疾病生理心理社會(huì)遺傳成熟及老化既往病史致病因子暴露人格特質(zhì)精神狀態(tài)行為模式壓力事件社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景環(huán)境因素家庭因素醫(yī)療保健系統(tǒng)以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式預(yù)測(cè)個(gè)人健康狀況(五)以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為主臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)(clinicalprevention)

預(yù)防和治療相結(jié)合(六)綜合性服務(wù)

(comprehensivecare):醫(yī) 療預(yù) 防健康促進(jìn)個(gè) 人家 庭社 區(qū)物生理心會(huì)社全方位立體性服務(wù)對(duì)象：不分年齡、性別及疾病類型服務(wù)內(nèi)容：防－治－保－康一體化服務(wù)層面：生物－心理－社會(huì)三維服務(wù)范圍：個(gè)人－家庭－社會(huì)中心單位范圍(七)連續(xù)性服務(wù)(continuityofcare):1、人生的各個(gè)階段：

從生到死－生命周期2、從健康－疾病各個(gè)階段：

健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，功能失調(diào)，疾病發(fā)生、發(fā)展、演變，康復(fù)3、健康責(zé)任的連續(xù)性：

持續(xù)負(fù)責(zé)---任何時(shí)間、地點(diǎn)實(shí)現(xiàn)途徑： a：合同制(固定醫(yī)患關(guān)系) b：預(yù)約制(下次還見面) c：隨訪制(不失控) d：急診/電治值班(24小時(shí)) e：完整的健康檔案(八)可及性服務(wù)

(accessiblecare):地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切 結(jié)果上：有效價(jià)格上：經(jīng)濟(jì) 全科醫(yī)生全面的照顧可滿足居民80％