抑郁癥診斷及瑞美隆應(yīng)用技巧-海軍總醫(yī)院-李秀玉

抑郁癥的診斷

及

瑞美隆應(yīng)用技巧海軍總醫(yī)院中醫(yī)科李秀玉23世衛(wèi)組織：就疾病的負(fù)擔(dān)而言，抑郁癥目前已經(jīng)成為世界第四大疾患，預(yù)計(jì)到2021年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾患。4

情感障礙6.1%

焦慮障礙5.6%抑郁癥發(fā)病率[1]Lancet2021，373〔9680〕：2041-53；?中國(guó)心理衛(wèi)生雜志?，2021，24〔3〕：連續(xù)4篇2001年~2005年北京回龍觀醫(yī)院北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心浙江、山東、青海、甘肅省1.13億18歲以上個(gè)體涵蓋中國(guó)12%成年人心理學(xué)學(xué)士醫(yī)學(xué)博士博士后臨床研究生流行病學(xué)碩士學(xué)位人類學(xué)碩士學(xué)位

北京回龍觀醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室主任北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心執(zhí)行主任費(fèi)立鵬MichaelPhillips

合計(jì)11.7%費(fèi)立鵬等[1]5一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌堵塞帕金森病患病率不同人群抑郁癥的患病率WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.每診治10個(gè)病人，平均有2個(gè)是抑郁或焦慮癥我們有無(wú)漏診誤診過(guò)呢？6綜合醫(yī)院門(mén)診患者抑郁癥的患病率第八次全國(guó)精神會(huì)議〔2021-11月〕：北京三大綜合醫(yī)院調(diào)查(2005)抑郁障礙13.4%焦慮障礙7.6%總計(jì)21%80％～90%的抑郁癥患者往往沒(méi)有意識(shí)到自己患上抑郁癥，首先就診于綜合醫(yī)院——新興學(xué)科：綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)7在等級(jí)制診斷系統(tǒng)中[3]1.抑郁癥處于較高等級(jí),焦慮癥處于較低等級(jí)2.診斷焦慮癥必須排除抑郁癥,診斷抑郁癥無(wú)需排除焦慮癥3.即使焦慮更明顯，只要符合抑郁癥，就應(yīng)診斷為抑郁癥[1]MarkZ,IwonaC,WilsonM.Majordepressiondisorderandaxisdiagnosticcomordity[J].JClinPsychiatry,2002,63:187-193.[2]李卡梅.焦慮和抑郁障礙共病的診治進(jìn)展.右江醫(yī)學(xué)2021,36(2):212-214.[3]中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì).心理咨詢師.北京:民族出版社.2021,〔8〕:308.焦慮抑郁兩種精神病理狀態(tài)密切相關(guān)抑郁焦慮共?。好绹?guó)51.2%[1]

中國(guó)50.0%[2]抑郁與焦慮共病8美國(guó)抗抑郁藥處方分布99疾病特點(diǎn)：四高高患病率高復(fù)發(fā)率高自殺率高致殘率治療現(xiàn)狀：三低低就診率低識(shí)別率低治療率抑郁癥“四高〞、“三低〞特點(diǎn)10抑郁癥引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問(wèn)題等的治療／干預(yù)率則更低大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁癥被醫(yī)生忽視大多數(shù)抑郁癥狀未引起患者及家屬的重視上海21％遠(yuǎn)低于國(guó)外水平15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生55.6％抑郁癥識(shí)別率低?中國(guó)抑郁障礙防治指南〕〔WHO的多中心合作研究顯示〕江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.11否認(rèn)有病，極力將自己的癥狀說(shuō)得輕描淡寫(xiě)相信自己可以對(duì)付癥狀，不將抑郁癥當(dāng)成醫(yī)學(xué)問(wèn)題擔(dān)心泄露自己的隱私對(duì)診斷缺乏心理準(zhǔn)備害怕治療，擔(dān)心藥物的副作用對(duì)接受精神藥物治療感到丟人——病恥感不相信抑郁癥是真正的疾病認(rèn)為抑郁癥危害不大嚴(yán)重或不太痛苦缺乏問(wèn)診、檢查技巧習(xí)慣于將所有病人的癥狀歸因?yàn)檐|體疾病擔(dān)心問(wèn)及抑郁及自殺問(wèn)題會(huì)冒犯病人認(rèn)為抑郁癥的診斷治療是精神科醫(yī)生的任務(wù)醫(yī)生方面患者方面Goldman〔1997〕.Psychiatryinprimarycare:possiblerolesfororganizedmedicine.漏診、誤診原因12漏診、誤診原因——只主訴軀體病癥情緒困擾憂郁不快樂(lè)無(wú)望感低自尊、內(nèi)疚記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁身體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)紊亂江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.情感病癥軀體病癥13中國(guó)……張虹等[1]主訴%胸悶58.1心慌54.8乏力45.4頭昏38.7尿頻38.7頭痛35.5胸痛32.3中國(guó)香港……Cheung[2]主訴%疲乏90疼痛89胃腸道/心血管癥狀87[1]張虹,季建林.軀體化主訴抑郁癥的比較研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2000,12(2):78～80.[2]CheungFM.PsychologicaesymptomsamongChineseinurbanHongKong[J].SocialScienceandMedicine,2000,16:415-422.[3]任清濤,路英智,田明萍.以軀體不適為主要病癥的抑郁癥誤診分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(6):452~454.漏診誤診原因——因軀體不適就診14DialoguesClinNeurosci.2006;8(2):217-26.我到底怎么了？抑郁癥？失眠？睡眠障礙危險(xiǎn)因素主要病癥抑郁癥抑郁癥與失眠——密切的雙向關(guān)系15失眠超過(guò)2年，80%的患者符合抑郁癥的診斷。90%的抑郁癥病人主訴失眠[1]典型病癥入睡困難夜間覺(jué)醒次數(shù)增多早醒睡眠淺，多夢(mèng)，夜尿多61.8%的抑郁癥患者首發(fā)病癥為睡眠障礙[2]。[1]賈永蕊,胡然,庫(kù)寶善.幾種常見(jiàn)精神疾患的睡眠障礙.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).2003,30(2):111-113.[2]亢明,鄭詠泉,盧月蘭.34例抑郁癥患者睡眠障礙臨床分析.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(4):213-214.

抑郁癥與失眠神經(jīng)衰弱這一診斷術(shù)語(yǔ)在國(guó)際上已逐漸被淘汰。美國(guó)的精神障礙統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中沒(méi)有神經(jīng)衰弱。國(guó)際疾病分類中也將其擺在其它神經(jīng)癥中，不再作為主要分類條目。國(guó)內(nèi)精神科專家對(duì)于神經(jīng)衰弱的診斷目前也持慎重態(tài)度。目前公認(rèn)，既往診斷為神經(jīng)衰弱的病人絕大多數(shù)是抑郁癥。應(yīng)首選抗抑郁治療。神經(jīng)衰弱與抑郁癥的關(guān)系A(chǔ)Kleimann: 87%=抑郁癥。

6%=抑郁性神經(jīng)癥。張明園: 70%=單相或雙相抑郁癥，

10%=抑郁性神經(jīng)癥。楊權(quán): 58%=抑郁癥。神經(jīng)衰弱與抑郁癥的關(guān)系按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)診斷為“神經(jīng)衰弱〞的病人進(jìn)行再診斷：1818抑郁癥與自殺的關(guān)系自殺：全球：1個(gè)/30秒中國(guó)：1個(gè)/2min其中70%~80%是抑郁癥19漢密爾頓抑郁量表〔HAMD〕漢密爾頓焦慮量表〔HAMA〕抑郁自評(píng)量表〔SDS〕焦慮自評(píng)量表〔SAS〕90項(xiàng)病癥量表〔SCL-90)綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測(cè)定表迄今尚無(wú)公認(rèn)的特異性的生物學(xué)指標(biāo)

診斷途徑臨床表現(xiàn)量表測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)如何診斷抑郁癥？國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)〔ICD-10〕美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〔DSM-IV〕中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD－3〕20201.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒消沉

2.我覺(jué)得一天之中早晨最好

3.我這一陣總是哭出來(lái)或覺(jué)得想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我吃得跟平常一樣多

6.我與異性親密接觸時(shí)和以往一樣感覺(jué)愉快7.我覺(jué)察我的體重在下降

8.我有便秘的苦惱

9.我心跳比平時(shí)快

10.我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏

11.我的頭腦跟平常一樣清楚；

12.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難

13.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)

14.我對(duì)將來(lái)抱有希望

15.我比平常容易生氣沖動(dòng)

16.我覺(jué)得作出決定是容易的

17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我

18.我的生活過(guò)得很有意思

19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的好些

20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣1.我覺(jué)得比平常容易緊張或著急

2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕

3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐

4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋

5.我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸

6.我手腳發(fā)抖打顫

7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱

8.我感覺(jué)容易衰弱和疲乏

9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著

10.我覺(jué)得心跳得很快

11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

12.我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的

13.我吸氣呼氣都感到很容易

14.我的手腳麻木和刺痛

15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/p>

16.我常常要小便

17.我的手腳常常是枯燥溫暖的

18.我臉紅發(fā)熱

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

20.我做惡夢(mèng)抑郁自評(píng)量表〔SDS〕焦慮自評(píng)量表〔SAS〕21關(guān)于抑郁自評(píng)量表〔SDS〕及焦慮自評(píng)量表〔SAS〕編制者：華裔教授Zung氏編制時(shí)間：SDS-1965年；SAS-1971年功能：全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試者抑郁或焦慮狀態(tài)特點(diǎn)：操作方便，應(yīng)用范圍頗廣，特別適用于綜合醫(yī)院早期發(fā)現(xiàn)抑郁/焦慮病人。是目前精神醫(yī)學(xué)界最常用的自評(píng)量表之一一次評(píng)定，可在10分鐘內(nèi)填完。評(píng)定時(shí)間范圍：過(guò)去一周。SDS10.我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏11.我的頭腦沒(méi)有平常清楚SAS3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐7.我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱沒(méi)有或很少時(shí)間小部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間1234粗分（X）——SDS/SAS：最少20分，最多80分粗分（X）乘以1.25取整數(shù)部分標(biāo)準(zhǔn)分（Y）標(biāo)準(zhǔn)分（Y）輕度抑郁/焦慮中度抑郁/焦慮重度抑郁/焦慮SDS53-6263-72＞72SAS50-5960-69＞69心理科：計(jì)算機(jī)多項(xiàng)測(cè)量診斷系統(tǒng)（科間會(huì)診-檢查）舉例說(shuō)明：231975年編制90個(gè)項(xiàng)目1.軀體化

2.強(qiáng)迫癥狀3.人際關(guān)系敏感4.抑郁5.焦慮6.敵對(duì)7.恐怖8.偏執(zhí)9.精神病性10.其他包括感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多方面的情況沒(méi)有很輕中度偏重嚴(yán)重12345總分陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)因子分90個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和，能反映其病情嚴(yán)重程度90題中，單項(xiàng)分≥2的項(xiàng)目數(shù)各因子的平均分，共10個(gè)因子，每一因子反映某一方面的情況篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：總分≥160分陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)＞43任一因子分＞2分病癥自評(píng)量表〔Self-reportingInventory)-90項(xiàng)病癥清單〔SCL-90)24我感到緊張(或痛苦)(A)我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣(D)我感到有點(diǎn)害怕，好象預(yù)感到有什么可怕事要發(fā)生(A)我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)我的心中充滿煩惱(A)我感到愉快(D)我能夠安因而輕松地坐著(A)我對(duì)自己的儀容(打扮自己)失去興趣(D)我有點(diǎn)坐立不安，好象感到非要活動(dòng)不可(A)我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看(D)我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感(A)我好象感到情緒在漸漸低落(D)我感到有點(diǎn)害怕，好象某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了(A)我能欣賞一本好書(shū)或一項(xiàng)好的播送或電視節(jié)目(D)醫(yī)院焦慮/抑郁量表〔HAD〕0—7〔-〕8—10〔±〕11—21〔+〕幾乎所有時(shí)候3大多數(shù)時(shí)候2有時(shí)1根本沒(méi)有025國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)〔ICD-10〕：

美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〔DSM-IV〕：9個(gè)病癥中的5個(gè)以上，并且至少包括病癥〔１〕和〔２〕中的一個(gè)。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD－3〕：以心境低落為主，并至少有9項(xiàng)中的4項(xiàng)。至少持續(xù)2周抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)——病癥診斷ICD-10核心癥狀3條附加癥狀7條合計(jì)輕至少2至少2至少4中至少2至少4至少6

重 全部3至少5合計(jì)83條核心癥狀：抑郁心境；興趣喪失；精力不足或過(guò)度疲勞26國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)—ICD-10：國(guó)際疾病分類第10版——精神與行為障礙分類ICD-10規(guī)定的抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)有3條：抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。在病人既往生活中，不存在輕躁狂或躁狂發(fā)作。需除外精神活性物質(zhì)使用及器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的病癥分為兩大類，即核心病癥和附加病癥。核心病癥3條：1.抑郁心境，對(duì)個(gè)體來(lái)講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，根本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；2.對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感；3.精力缺乏或過(guò)度疲勞；附加病癥有7條：1.自信心喪失和自卑；2.無(wú)理由的自責(zé)或過(guò)分和不適當(dāng)?shù)淖锓锤校?,反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為；4.主訴或有證據(jù)說(shuō)明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇；5.精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變，表現(xiàn)為激越或遲滯〔主觀感受或客觀評(píng)價(jià)〕6.任何類型的睡眠障礙；7.食欲改變〔減少或增加〕，伴有相應(yīng)的體重變化。27美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)——DSM-IV：?美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版?連續(xù)兩周，表現(xiàn)出以下9個(gè)病癥中的5個(gè)以上，且包括病癥〔１〕或〔２〕3.體重顯著減少或增加〔正常體重的５％〕，食欲顯著降低或增加4.每天失眠或者睡眠過(guò)多5.每天精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少6.每天感到疲勞，缺乏精力7.每天感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶8.每天注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決9.常常想到死——有自殺的念頭但沒(méi)有具體方案，或者是有自殺的具體方案，甚至有自殺行為排除雙向抑郁〔雙向躁郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)參見(jiàn)躁郁癥〕上述病癥對(duì)病人的生活工作或其他重要方面造成嚴(yán)重影響上述病癥不是由于服藥、吸毒、酗酒或者軀體疾病所引起〔例如，甲狀腺分泌降低〕上述病癥不能僅僅由喪失親友等生活事件來(lái)解釋1.每天的大局部時(shí)間心情抑郁，或者是由病人自我報(bào)告，或是通過(guò)旁人的觀察2.在每天大局部時(shí)間，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去了興趣。28中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)——CCMD-3：中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)心理學(xué)上的抑郁，是以心境低落為主與處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性病癥某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著以心境低落為主，并至少有以下9項(xiàng)中的4項(xiàng)，且持續(xù)兩周以上興趣喪失、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退29心情不好高興不起來(lái)對(duì)什么都沒(méi)興趣沮喪很傷心很無(wú)助絕望壓抑空虛

患者常用這樣的詞語(yǔ)形容自己悲觀消極懶散很沉悶愛(ài)哭泣喜怒無(wú)常沒(méi)有笑容效率下降憤世嫉俗江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.患者家屬常這樣形容他們患者常在主訴中這樣說(shuō)道有以下情況，需提高警惕30危險(xiǎn)因素青春期發(fā)病率較高圍絕經(jīng)期女性和老年人發(fā)病率較高心理社會(huì)因素:外傷性生活事件,婚姻變動(dòng)和工作改變親人去世器質(zhì)性疾病例如腫瘤、卒中、心肌梗死、腎病、脊柱損傷和糖尿病癲癇、自殺念頭和自殺企圖的既往史降壓藥和抗腫瘤藥抑郁癥、精神障礙、自殺企圖或自殺的家族史并發(fā)癥自殺婚姻困難使患者的慢性疼痛、腫瘤及其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題惡化抑郁癥——中國(guó)抑郁障礙防治31四個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，提示有無(wú)抑郁從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問(wèn)診的來(lái)源抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心病癥(至少1項(xiàng))：抑郁情緒失去興趣或愉快感核心病癥(至少1項(xiàng))：抑郁情緒失去興趣或愉快感精力缺乏或過(guò)度疲勞其他病癥〔至少4項(xiàng)〕：1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦其他病癥〔至少2項(xiàng)〕：1、注意力下降2、自我評(píng)價(jià)降低3、自罪4、悲觀5、無(wú)用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作(APA)抑郁癥是可以治療的疾??；及早治療可以提高治愈率；藥物治療是抑郁癥的主要治療手段；藥物加心理治療可以提高療效；足程〔全程〕治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有著積極的作用。抑郁癥是否需要治療？34KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率〔%RecoveryRate〕100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評(píng)定量表(PSR)評(píng)分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而降低35目

標(biāo)治療目的A.最大限度減少病殘率和自殺率B.減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)C.提高生存質(zhì)量D.恢復(fù)社會(huì)功能E.達(dá)到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失治療心理社會(huì)干預(yù)輕度抑郁:支持性心理療法，短期精神動(dòng)力學(xué)心理治療,認(rèn)知療法和行為療法單純抗抑郁藥輕度抑郁抗抑郁藥+心理社會(huì)干預(yù)中重度抑郁(心理療法包括行為認(rèn)知療法

(CBT),人際關(guān)系療法

(IPT),婚姻和家庭療法)抑郁癥——中國(guó)抑郁障礙防治指南36其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常：下丘腦——垂體——腎上腺軸功能亢進(jìn)下丘腦——垂體——甲狀腺軸功能缺乏抑郁癥的主要發(fā)病機(jī)制及病理改變主要病理改變[1]：

主要矛盾中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)特別是去甲腎上腺素5-羥色胺

神經(jīng)影像學(xué)：腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降神經(jīng)元的樹(shù)突減少和神經(jīng)元的壞死[1]周東豐.抑郁癥是一種可以治療的疾病.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2003，18〔13〕：19.功能減退37抑郁癥發(fā)病的生物根底正常狀態(tài)抑郁癥

很多生理功能通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變抑郁癥38選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：“六朵金花〞5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛，度洛西汀NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平〔瑞美隆〕褪黑素受體沖動(dòng)劑和5-HT2C受體拮抗劑：阿戈美拉汀抗抑郁藥物開(kāi)展史及目前常用抗抑郁藥褪黑素受體激動(dòng)劑和5-HT2C受體拮抗劑

阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯環(huán)丙胺MAOI西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀SSRISARI[奈法唑酮]曲唑酮嗎氯貝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛-XR“NDRI〞安非它酮-SRNaSSA米氮平[米安舍林]ASRI艾司西酞普蘭

NRI瑞波西汀按抗抑郁藥的受體藥理學(xué)特征分類401991年~2007年，117項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括25928例受試者評(píng)估12種不同抗抑郁藥的有效性和可接受性，為臨床選藥提供有用的指導(dǎo)主要研究終點(diǎn)：治療反響率和停藥率

米氮平治療抑郁癥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)12中新型抗抑郁藥：丁氨苯丙酮、西酞普蘭、度洛西汀、依他普侖、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛急性期治療：定義為8周〔6~12周〕治療CiprianiA,FurukawaTA,SalantiG,etal.Lancet.2021;373(9665):746-58.瑞美隆抗抑郁療效強(qiáng)2021年LANCET發(fā)表了最新的薈萃分析41051015202530米氮平依他普侖文拉法辛舍曲林西酞普蘭米那普侖丁氨苯丙酮度洛西汀氟伏沙明帕羅西汀氟西汀瑞波西汀Lancet2021;373:746–58.有效性累積可能性有效治療的累積率：米氮平→依他普侖→文拉法辛→舍曲林有效性的進(jìn)一步排序分析結(jié)果42051015202530依他普侖舍曲林丁氨苯丙酮西酞普蘭米那普侖米氮平氟西汀文拉法辛度洛西汀氟伏沙明帕羅西汀瑞波西汀治療依從性的累積率（%）依從性：依他普侖→舍曲林→

丁氨苯丙酮→西酞普蘭→米那普侖→米氮平。米氮平第6位米氮平治療依從性較好43NaSSA與SSRIs的藥理學(xué)比較突觸間隙遞質(zhì)作用于突觸后膜受體NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs“六朵金花”-↑-+++NaSSA瑞美隆↑↑++--作用及副作用抗抑郁抗抑郁抗焦慮激越不安性功能障礙惡心嘔吐頭痛44NaSSA與SNRIs的藥理學(xué)比較突觸間隙遞質(zhì)作用于突觸后膜受體NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SNRIs文拉法辛度洛西汀↑↑++++NaSSA瑞美隆↑↑++--作用及副作用抗抑郁抗抑郁抗焦慮激越不安性功能障礙惡心嘔吐頭痛45治療初始的嗜睡、頭暈、疲倦等規(guī)律：第一次服藥后次日白天最重逐日減輕，少那么3-5日，多那么5-7日，個(gè)別2-3周消失原嗜睡、貪食者，服藥后睡眠、食量正常應(yīng)對(duì)方法：選擇適宜的開(kāi)始服藥時(shí)機(jī)，比方：周五晚上，或者長(zhǎng)假期間對(duì)可能出現(xiàn)的副作用事先告知病人，越詳細(xì)越好米氮平臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方發(fā)法46體重增加問(wèn)題：規(guī)律：13~25%，3個(gè)月內(nèi)。超過(guò)3個(gè)月，體重繼續(xù)增加不明顯老年患者體重增加不明顯應(yīng)對(duì)方法：對(duì)病后消瘦者，起到治療作用，不必采取措施取得明顯抗抑郁效果后〔一般一個(gè)月后〕，適當(dāng)節(jié)食及增加運(yùn)動(dòng)體重增加明顯，且患者非常關(guān)注增重者，可考慮合用SSRIs〔1〕米氮平臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方發(fā)法[1]于欣，司天梅.主譯〔美國(guó)〕精神藥理學(xué)精要：處方指南〔第2版〕.北京：北大醫(yī)學(xué)出版社，2021年11月.47不安腿規(guī)律：開(kāi)始服藥時(shí)明顯，入睡階段“腿煩〞不安，影響入睡隨著療程的延長(zhǎng)，可逐漸減輕并消失慢者3個(gè)月可自行消失應(yīng)對(duì)方法：將一天劑量分次服用，可明顯減輕“不安腿〞30mg，早晚各15mg45mg，早30mg，晚15mg適當(dāng)配合安眠藥，減輕睡前腿部不適米氮平臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方發(fā)法48下肢浮腫、肌肉酸痛個(gè)別患者出現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸消失，約3周左右米氮平臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方發(fā)法49米氮平與安眠藥安眠藥配合應(yīng)用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)原失眠者，服藥后逐漸睡眠改善，不需要加用安眠藥開(kāi)始瑞美隆治療后，仍存在失眠者，一段時(shí)間內(nèi)需配合安眠藥少數(shù)患者需要3個(gè)月左右睡眠方能逐漸恢復(fù)正常安眠藥的選擇：根據(jù)病人的感受和需要酌情應(yīng)用入睡難者，加酒石酸唑吡坦〔思諾思〕，5-10mg，睡前服早醒者，加用佐匹克隆或右佐匹克隆1.5-3mg原用苯二氮卓類安眠藥者，不宜過(guò)快減停50米氮平治療抑郁癥過(guò)程中的額外收益抗組胺H1受體效應(yīng)：短期嗜睡——開(kāi)始3-5天最明顯，以后逐漸減輕，約2周消失胃排空增快，易產(chǎn)生饑餓感，與體重增加有關(guān)對(duì)合并蕁麻疹及過(guò)敏性鼻炎有效平安性好[1]：截止2002年，已報(bào)道有45例病人米氮平過(guò)量：?jiǎn)为?dú)過(guò)量，即使達(dá)1500mg，也只出現(xiàn)輕微病癥，如思睡和頭暈，且能完全恢復(fù)已有5例死亡的報(bào)道，均與酒精、苯二氮卓類藥物或另一種抗抑郁藥〔常為三環(huán)抗抑郁藥〕聯(lián)合過(guò)量。用量：15—30mg，1次/晚，睡前1小時(shí)服。如有不安腿，早晚兩次分服，或全部劑量早晨服用51米氮平的平安性[1]王來(lái)海，楊廣聲，郭田榮。瑞美隆，中國(guó)新藥雜志，2002，11〔4):328-32952心血管阿伐他汀普伐他汀卡托普利賴諾普利雷米普利福辛普利依納普利培哚普利坎地沙坦菲洛地平氨氯地平維拉怕米地爾硫卓阿替洛爾阿司匹林華法令氯吡格雷消化奧美拉唑蘭索拉唑法莫替丁地芬諾酯，阿托品雷尼替丁碳酸鈣劑〔氧化鋁，鎂／西甲硅油〕哮喘沙美特羅＋氟替卡松倍氯米松沙美特羅倍氯米松沙丁胺醇異丙托溴銨博力康尼布地奈德潑尼松龍?zhí)弁辞R多撲熱息痛對(duì)乙酰氨基酚賽來(lái)昔布羅非考昔雙氯芬酸吡羅昔康萘普生阿司匹林布洛芬CNS他克林利罰斯的明喹硫平奧氯平利培酮多奈哌齊鋰劑感染克拉霉素阿莫西林克拉維酸鉀頭孢安芐頭孢克洛伐昔洛韋伐昔洛韋阿昔洛韋其它格列奇特二甲雙胍格列本脲替勃龍口服避孕藥〔如：媽富隆〕氯雷他定RemeronapprovedProductInformationTimmer,etal.ClinPharmacokinetics2000;38:461-471DeVaneC,etal.JClinPsych1998;58(20):85-93FawcettJ.JnlofAffectiveDisorders1998;51:267-268米氮平與以下藥物間未發(fā)現(xiàn)相互作用1A22C92C192D63A4西酞普蘭000+0度洛西汀000++0依他普侖000+0氟西汀++++～++++++～++氟伏沙明+++++++++++米氮平00000帕羅西汀+