4.091111全國合理應(yīng)用抗生素培訓(xùn)課件-腸桿菌科（金雨琦）

腸桿菌科及其耐藥性河南省衛(wèi)生廳臨床檢驗(yàn)中心金雨琦一、腸桿菌科概述腸桿菌科是臨床上最常見的一類革蘭氏陰性桿菌，它主要存在于人或動物的腸道以及自然界的水源、土壤中。在正常情況下，多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對人是無害的，有些菌種還是人體所必需的，這是因?yàn)槟c桿菌科在正常寄生部位和正常寄生數(shù)量的條件下對人體具有重要的生理作用：〔一〕、

腸桿菌科的生理作用1、自然菌膜的保護(hù)作用；2、非特異性免疫作用；3、生物合成作用；4、生物拮抗作用?！捕?、腸桿菌科的致病性1、條件致病菌在一定的條件下，能引起時(shí)機(jī)感染或二重感染。1〕機(jī)體抵抗力下降2〕寄居部位的改變3〕腸道菌群失調(diào)約有40種以上腸桿菌科的菌種可以在臨床標(biāo)本中出現(xiàn)。其中與醫(yī)院感染有關(guān)的菌屬包括：枸櫞酸桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬泛桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬摩根菌屬2、腸桿菌科中的致病菌：包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬〔三〕、腸桿菌科的臨床意義本科細(xì)菌占臨床別離菌總數(shù)的50％和臨床別離的革蘭陰性桿菌總數(shù)的80％，將近50％的菌血癥、70％以上的泌尿道感染和大量的腸道感染由腸桿菌科細(xì)菌引起。1、人類腸道外感染除志賀菌外，許多腸桿菌科細(xì)菌均可引起腸外感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染以及菌血癥和敗血癥，且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌能引起甲類傳染?。菏笠?。2、人類腸道感染腸桿菌科細(xì)菌也是人和動物腸道感染的重要病原。雖然本科中許多細(xì)菌均與腹瀉有關(guān)，但比較明確的腸道病原菌是腸桿菌科中的埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。主要引起各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等?！菜摹?、腸桿菌科的生物學(xué)特性腸桿菌科細(xì)菌具有以下共同的生物學(xué)特性：1、形態(tài)特征：革蘭陰性桿狀或球桿狀、無芽胞、多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動，有致病性的菌株多數(shù)有菌毛；2、培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基上生長良好；3、生化特性：發(fā)酵葡萄糖〔產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣〕；觸酶陽性；氧化酶陰性、O/F試驗(yàn)F型；可將硝酸鹽復(fù)原至亞硝酸鹽。4、抗原構(gòu)造復(fù)雜5.、抵抗力弱6、易變異〔五〕、微生物學(xué)檢查標(biāo)本采集1．腸外標(biāo)本采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各種標(biāo)本。2．腸道標(biāo)本宜在疾病的早期留取新鮮的糞便標(biāo)本，挑取其中的膿血和粘液局部進(jìn)行糞便培養(yǎng)。二、腸桿菌科的初步識別與分群〔一〕、腸桿菌科的初步識別〔二〕、腸桿菌科的初步分群

腸桿菌科現(xiàn)有31個(gè)屬和8個(gè)未分類的生化群三、臨床常見菌及耐藥意義

〔一〕、大腸埃希氏菌1、形態(tài)特征：革蘭陰性直短桿狀，多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動，某些菌株尤其是引起腸外感染的菌株有莢膜〔微莢膜〕和周身菌毛。2、培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通營養(yǎng)瓊脂上生長良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤、灰白色的菌落，在血瓊脂上某些菌株可產(chǎn)生β-溶血。在腸道選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖，形成有色菌落。

3、臨床意義腸道外感染：泌尿道感染〔最常見〕膽道感染、腹膜炎、肺炎菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染：ETEC〔腸毒素型〕EPEC〔腸致病型〕EIEC〔腸侵襲型〕EHEC〔腸出血型〕EAggEC〔腸凝聚型〕〔二〕、肺炎克雷伯菌〔K.pneumoniae〕又可分為3個(gè)亞種：肺炎亞種〔subsp.pneumoniae〕臭鼻亞種〔subsp.ozaenae〕鼻硬結(jié)亞種〔subsp.rhinoscleromatis〕1、形態(tài)結(jié)構(gòu)

革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽胞

病人標(biāo)本直接涂片或在營養(yǎng)豐富培養(yǎng)基上的培養(yǎng)物可見菌體外有明顯的莢膜。2、培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在初次別離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚實(shí)、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，形成較大的粘液型、紅色的菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。用接種針沾取時(shí)可挑出長絲狀細(xì)絲

3、臨床意義：克雷伯菌屬的細(xì)菌多感染免疫力低下的人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。所致疾?。悍窝?、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥。肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本中常見的細(xì)菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院病人中可高達(dá)20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險(xiǎn)因素。肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎〔嬰兒〕，泌尿道感染〔兒童和成人〕及菌血癥。近年在一些亞洲地區(qū)〔特別是臺灣和韓國〕由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴(yán)重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢。〔三〕、大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制：滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生

β內(nèi)酰胺酶；氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶；氨基糖苷類鈍化酶:抗菌藥物的滲透障礙抗菌藥物的泵出抗菌藥物作用靶位的改變其他無論哪種耐藥機(jī)制，其產(chǎn)生耐藥性的先決條件是：細(xì)菌必須與抗菌藥物接觸。現(xiàn)在臨床抗感染治療存在著兩種極端方式：大劑量，長療程：易導(dǎo)致對機(jī)體的傷害；小劑量，短療程：易導(dǎo)致耐藥菌株的生成。大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機(jī)制為：產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶〔Extended-spectrumβ-lactamasesESBL〕。一旦產(chǎn)生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。β-內(nèi)酰胺酶分組根據(jù)Bush的分類方法,可將β內(nèi)酰胺酶分為1~4四組1組酶是由染色體編碼的頭孢菌素酶(又稱C類酶,染色體I型酶),對酶抑制劑和依地酸(EDTA)均不敏感,對三代頭孢菌素和頭霉烯耐藥(且有誘導(dǎo)產(chǎn)酶作用),但對碳青霉烯和四代頭孢較為敏感;2組酶主要由質(zhì)粒介導(dǎo),又稱A類酶,通常對酶抑制劑敏感而對EDTA不敏感,對不同的β內(nèi)酰胺類抗生素有不同程度的耐藥性,但對碳青霉烯敏感;3組酶(B類)又稱金屬酶或碳青霉烯酶,由染色體介導(dǎo),能滅活青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類抗生素,甚至能滅活酶抑制劑,但對EDTA敏感;4組酶是染色體介導(dǎo)的耐抑制劑的青霉素酶。青霉素類頭孢菌素類

-內(nèi)酰胺類ESBL的耐藥特點(diǎn)水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌素及單酰胺類〔氨曲南〕藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對上述抗菌藥物耐藥。對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性四代頭孢?以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌對一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對頭孢呋新耐藥；頭霉素、局部酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好ESBL敏感報(bào)告臨床別離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。ESBL菌株的治療原那么1、當(dāng)疑心產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)防止使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原那么上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不平安的。3、可以用頭霉菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。ESBL菌株的治療原那么針對ESBL特性和耐藥特點(diǎn)，推薦使用〔1〕碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他丁〔2〕氨基糖甙類抗菌藥物，如阿米卡星〔3〕頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑〔4〕-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦〔四〕、腸桿菌屬及耐藥性是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬細(xì)菌常產(chǎn)生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。是導(dǎo)致革蘭陰性菌對1～3代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因。〔AmpC酶屬于Bus