慢性病臨床預(yù)防

社區(qū)慢性病臨床預(yù)防

周志衡講師廣州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院

第一局部

慢病流行現(xiàn)狀及防治對(duì)策慢病已成為我國重要的

公共衛(wèi)生問題

死亡構(gòu)成的首位疾病負(fù)擔(dān)的主要原因威脅勞動(dòng)力人口健康的重要疾病造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因危險(xiǎn)因素水平持續(xù)升高慢病發(fā)病死亡呈上升趨勢1954－1998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料我國死因構(gòu)成的首位其他我國非傳染性慢病現(xiàn)狀高血壓患者1億以上 腫瘤每年新發(fā)160萬糖尿病2000多萬 腦卒中每年新150萬COPD2000多萬 冠心病每年新發(fā)75萬50～90年代高血壓患者增加了132%70～90年代惡性腫瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍影響我國居民生活質(zhì)量的主要疾病糖尿病致殘率糖尿病人比非糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明的可能性分別是3倍、4～10倍、17倍、25倍造成殘疾、勞動(dòng)力損失腦卒中致殘率75%不同程度喪失勞動(dòng)能力40%重度致殘，喪失社會(huì)功能中國人群慢性病死亡持續(xù)上升〔600萬/年〕幾個(gè)國家慢性病死亡率變化曲線我國居民局部慢性病的患病率已與一些興旺國家相當(dāng)，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000糖尿?。喝蛉找嬖鲩L的負(fù)擔(dān)1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

1糖尿病患病率趨勢預(yù)計(jì)無數(shù)據(jù)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)2.46億預(yù)計(jì)到2025年這一數(shù)字將增長到3.8億中國2型糖尿病患病人數(shù)巨大糖尿病患病人數(shù)〔百萬〕印度中國美國俄羅斯德國40.939.819.29.67.4://=37截至2007年，215個(gè)國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者051015202530354045慢性病可預(yù)防性的證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對(duì)高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時(shí)期英國挽救了300萬人。芬蘭北卡心血管病預(yù)防工程北卡工程開始全國活動(dòng)開始通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬為什么興旺國家的慢性病死亡率能夠下降？■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。■1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預(yù)?！鲋袊珖?0萬人群9年腦卒中干預(yù)研究。■河南林縣5年?duì)I養(yǎng)〔復(fù)方維生素+微量元素〕干預(yù)研究—預(yù)防食管癌、胃癌?！?985.6～1991.4〕我國慢性病可預(yù)防性的證據(jù)一級(jí)預(yù)防成功案例：

中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究措施：實(shí)施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食平衡等干預(yù)措施結(jié)果：6年間使糖耐量降低〔IGT〕進(jìn)展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%證明：一級(jí)預(yù)防可以有效地防治糖尿病榮譽(yù)：該研究被譽(yù)為糖尿病防治的里程碑慢性病控制：貫徹終生來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001社區(qū)是實(shí)現(xiàn)生命全過程慢性病控制的平臺(tái)預(yù)防慢性?。?021年全球目標(biāo)在今后10年將慢性病死亡率在2005年趨勢根底上每年再降低2%中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18～74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報(bào)告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增加到52.7％控制率無變化〔25%〕高血壓知曉率、治療率及控制率的變化〔全國四次高血壓調(diào)查〕慢病致殘、致死率高、醫(yī)療費(fèi)用高50年代，我國約有24%的人死于生活方式疾??；90年代末，約70%的人是死于生活方式疾病。由于慢性病患者就醫(yī)主要集中在城市綜合醫(yī)院，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病四種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，就占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5％。福建省直屬醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析說明，20％左右的老年人患有慢性病，所需醫(yī)療費(fèi)用是一般人群的3.9倍，致使老年慢病患者醫(yī)保個(gè)人賬戶常常處于支空狀態(tài)，對(duì)看病難、看病貴反映格外強(qiáng)烈。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳保興教授披露了“中國治療2型糖尿病及其并發(fā)癥本錢研究〔CODIC〕〞結(jié)果：每年城市人均治療2型糖尿病門診費(fèi)用3，800元；并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用13，800元。僅3千萬糖尿病人門診費(fèi)用1140億。北京大學(xué)人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：重癥高血壓每天費(fèi)用10—15元；如出現(xiàn)并發(fā)癥，每天30—50元；高血壓導(dǎo)致的腎功能衰竭患者，一周費(fèi)用需500—700元。按最低標(biāo)準(zhǔn)僅高血壓費(fèi)用5000多億。?第三次國家衛(wèi)生效勞調(diào)查分析報(bào)告?：因疾病、傷殘等造成損失大約8000多億元，其中與生活方式相關(guān)的高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性病醫(yī)療支出占30%以上，是十年前5倍。2004年5月22日，第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)作出?飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略?決議中，預(yù)計(jì)到2021年慢性病引起的死亡率、發(fā)病和殘疾將占所有死亡73%〔比2002年上升13%〕和全球疾病負(fù)擔(dān)60%〔比02年上升13%〕。衛(wèi)生資源變化醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)減少：2002年全國登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔不含村衛(wèi)生室〕29.7萬個(gè),2003年末，全國登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔不含村衛(wèi)生室〕28.3萬個(gè)。醫(yī)務(wù)人員呈快速增長趨勢：2003年執(zhí)業(yè)醫(yī)師186.6萬2002年執(zhí)業(yè)醫(yī)師184.4萬全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏：據(jù)估算，我國需要10萬名社區(qū)全科醫(yī)生經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的全科醫(yī)生只有幾千人存在的問題之一：醫(yī)療資源配置不合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不合理：雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、業(yè)務(wù)收入明顯增加，但整體效率下降。2003年全國綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比1998年增加了66.4％，每個(gè)門診病人醫(yī)療費(fèi)用增加了57.5％，平均住院病人醫(yī)療費(fèi)增加了76.1％。近5年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體診療人次不斷下降，住院人次起伏不定，病床使用率下降。綜合醫(yī)院平均每位醫(yī)師每工作日擔(dān)負(fù)診療人次由5.5次下降到5.0次，住院床日數(shù)由2.1下降到1.5。就醫(yī)程序不合理，大病小病都到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津。不合理的衛(wèi)生資源配置和效率低下的醫(yī)療效勞體系，導(dǎo)致患者滿意度下降。存在的問題之二：重治療忽略預(yù)防保健作用

我國醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立了統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶。但無論是統(tǒng)籌基金還是個(gè)人賬戶，只要參保人不進(jìn)醫(yī)院，不發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，它是不能支付費(fèi)用的。導(dǎo)致有病無病、大病小病，都要去醫(yī)院，而且要去大醫(yī)院好醫(yī)院。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是針對(duì)參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式和手段給予一種事后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。預(yù)防保健不給予支付。年度總衛(wèi)生費(fèi)用(億元)占GDP(%)2000年4764.05.332001年5150.35.372002年5025.95.162003年5684.65.42衛(wèi)生總費(fèi)用雖持續(xù)上升但占GDP(%)比例無明顯增長存在問題之三：看不起病人數(shù)逐年增長從第三次國家衛(wèi)生效勞調(diào)查資料中，2003年我國城鄉(xiāng)居民患病人數(shù)高達(dá)50億人次，未就診人次為23．5億人次，相當(dāng)于患病總?cè)舜伪戎氐?7％，這些患者生病既不上醫(yī)院也不看醫(yī)生。未治療人次為6．3億人次，占患病總?cè)舜伪戎氐?2．6％；城鄉(xiāng)患病者未采取治療比例相當(dāng)高，分別到達(dá)10％和14％。未治療患者中約有38％是由于經(jīng)濟(jì)困難未治療；有70％的應(yīng)該住院治療而未住院的患者是由于經(jīng)濟(jì)困難；在城市低收入人群中約有41％的人應(yīng)住院而未能住院，即使是高收入人群中約有17．2％的人應(yīng)住院而未能住院。上述比例都高于1998年的比例。個(gè)人支付比例逐年遞增1980年衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中，居民個(gè)人支出為21.2%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為14.51元；1990年衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中，居民個(gè)人支出為35.7%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為65元；但到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中，居民個(gè)人支出高達(dá)55.5%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為512.5元。2003年人均衛(wèi)生總費(fèi)用比1980年增加35.3倍，比1990年增加近8倍；居民個(gè)人支出增長34.3%。慢病已成為危害人民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展的主要公共衛(wèi)生問題。全球大約60%的死亡是由慢病引起的，其中心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病是危害的重中之重，深入開展慢病防治工作已刻不容緩。20世紀(jì)60年代末WHO心血管方案率先提出由高血壓防治作先導(dǎo)的社區(qū)防治概念。1993年美國高血壓檢出、治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)提出了社區(qū)高血壓綜合防治報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生效勞是慢病綜合防治最正確平臺(tái)社區(qū)高血壓綜合防治指充分利用社區(qū)各種資源和有效可行的方法,由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)有關(guān)部門在社區(qū)范圍內(nèi)開展高血壓防治和健康促進(jìn)活動(dòng),向社區(qū)居民提供促進(jìn)健康的環(huán)境和對(duì)高血壓提供預(yù)防、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等一系列衛(wèi)生保健活動(dòng)的綜合。社區(qū)高血壓綜合防治的總目標(biāo)：通過以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)實(shí)施,降低人群中高血壓危險(xiǎn)因素水平,控制高血壓發(fā)病率和死亡率上升趨勢。各國實(shí)踐證明，控制高血壓最有效的對(duì)策是開展以社區(qū)健康促進(jìn)及控制危險(xiǎn)因素為根底的綜合防治。采用Meta-analysis對(duì)1970-97年間各國符合條件的高血壓綜合防治研究進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，顯示高血壓社區(qū)綜合管理2年后，患者收縮壓和舒張壓分別下降了16.60mmHg和3.91mmHg。近年，我國在開展社區(qū)衛(wèi)生效勞工作中,對(duì)常見慢性病的防治、居民健康檔案建立與標(biāo)準(zhǔn)化管理已納入成為社區(qū)公共衛(wèi)生效勞的核心內(nèi)容。國內(nèi)各地在“以社區(qū)為根底〞防治高血壓方面做了很多探索。21世紀(jì)醫(yī)學(xué)追求的已不是“更好地治病〞而是“讓人生活得更健康〞，尤其是“讓中老人生活得更健康〞。沒有健康的長壽是沒有意義的。社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)開展健康管理，可與大醫(yī)院以治療為主的被動(dòng)效勞形成互補(bǔ)和不同的經(jīng)營特色，有利于增強(qiáng)核心競爭力。社區(qū)衛(wèi)生效勞倡導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社區(qū)進(jìn)行健康管理；有利于首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的有效實(shí)施。加強(qiáng)社區(qū)慢病防治技術(shù)與效勞模式的研究與實(shí)施迫在眉睫。國內(nèi)現(xiàn)有慢性病的防治模式

一、單純的治療模式

二、單病種防治研究模式

三、單純的人群預(yù)防模式

四、健康促進(jìn)診療管理模式我國慢病社區(qū)綜合防治的策略關(guān)口前移,強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防(關(guān)注危險(xiǎn)因素)，兼顧二、三級(jí)預(yù)防工作下移,以社區(qū)為平臺(tái)/根底以健康促進(jìn)為重要手段,重視關(guān)鍵技術(shù)的推廣和應(yīng)用堅(jiān)持綜合防治慢性病的防制傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健〔階段式的衛(wèi)生保健〕預(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無鼓勵(lì)機(jī)制各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難無共享的信息系統(tǒng)缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性效勞目前的疾病管理策略---以系統(tǒng)為根底的疾病管理定義以疾病開展的自然過程為根底的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床病癥不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)根底兩個(gè)階段、二種手段:健康管理與疾病管理并行健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評(píng)估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險(xiǎn)因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999提高康復(fù)率、減少并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量慢病防治的“3個(gè)環(huán)節(jié)〞和“3個(gè)人群〞危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理健康信息收集發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康問題〔核心〕認(rèn)識(shí)健康問題健康管理——發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識(shí)問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程健康以系統(tǒng)為根底的疾病管理特點(diǎn)以人群為根底，重視疾病發(fā)生開展的全過程〔高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等〕，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。綜合防治的具體內(nèi)涵防治內(nèi)容的綜合一、二、三級(jí)預(yù)防、康復(fù)防治措施的綜合藥物、非藥物防治機(jī)構(gòu)和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、病人、家庭或社區(qū)成員等學(xué)科的綜合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、傳播學(xué)，……實(shí)施慢性病疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南

病例管理病人的健康教育

基層保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)社區(qū)慢病人群綜合防治的根本原那么●健全工作網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)為骨干；●通過三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，全人群參與、全人群管理：實(shí)現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結(jié)合；●疾病與危險(xiǎn)因素的防治結(jié)合，一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的；●加強(qiáng)慢性病的監(jiān)測、管理工作的評(píng)價(jià)、考核。WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架指導(dǎo)原那么以證據(jù)為根底的決策以人群為重點(diǎn)以預(yù)防為重點(diǎn)以質(zhì)量為重點(diǎn)綜合一體化管理因地制宜，表達(dá)靈活性/適應(yīng)性WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組照護(hù)框架包括患者〔微觀〕、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)〔中觀〕和政策〔宏觀〕層次慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪社區(qū)人群--健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn)社區(qū)慢性病管理方法◆制度建設(shè)與政策支持：有資源和資金保證◆建立社區(qū)首診制◆確定社區(qū)慢性病防治目標(biāo)與規(guī)劃◆建立開展全科醫(yī)師隊(duì)伍的有關(guān)制度◆開發(fā)慢性病社區(qū)防治、管理指南和標(biāo)準(zhǔn)◆績效管理◆科學(xué)管理：信息系統(tǒng)、健康檔案、診療輔助系統(tǒng)的支持社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容社區(qū)發(fā)動(dòng)社區(qū)診斷全人群健康教育重點(diǎn)慢病患者管理危險(xiǎn)因素干預(yù)高危人群管理與干預(yù)慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)生活環(huán)境改善能力建設(shè)疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南

病例管理病人的健康教育

初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)社區(qū)發(fā)動(dòng)Ⅰ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。Ⅱ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門合作關(guān)系。Ⅲ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于建立職責(zé)明確，協(xié)調(diào)的工作組和多部門參與的領(lǐng)導(dǎo)小組。Ⅳ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于發(fā)動(dòng)各種社會(huì)資源為NCD工作效勞。發(fā)動(dòng)NGO資源社區(qū)診斷

Ⅰ級(jí)根本信息的收集與整理，初步分析社區(qū)居民的健康影響因素Ⅱ級(jí)根本信息內(nèi)容的完善和充實(shí)，確定慢病防治優(yōu)先領(lǐng)域、重點(diǎn)人群、策略措施和適宜技術(shù)Ⅲ級(jí)分析影響因素，疾控機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系。掌握人口學(xué)特征變化趨勢，行為危險(xiǎn)因素流行特征。Ⅳ級(jí)監(jiān)測疾病特征和影響因素，進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估、分析慢病防治影響因素等。通過調(diào)查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求→調(diào)查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求→制定工作目標(biāo)和方案并加以實(shí)施來滿足需求全人群健康教育

Ⅰ級(jí)

側(cè)重于提高人群對(duì)健康重要性的認(rèn)同意識(shí)Ⅱ級(jí)側(cè)重于危險(xiǎn)因素和疾病關(guān)系的知識(shí)宣傳Ⅱ級(jí)側(cè)重于危險(xiǎn)因素和疾病關(guān)系的知識(shí)宣傳Ⅳ級(jí)側(cè)重于社區(qū)人群保健意識(shí)的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導(dǎo)培訓(xùn)提高全人群健康意識(shí)全人群健康教育提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測水平提高個(gè)體健康技能危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期病癥和再發(fā)征兆Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)重點(diǎn)慢病患者管理

Ⅰ級(jí)重點(diǎn)是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對(duì)疾?、蚣?jí)重點(diǎn)是針對(duì)患者開展疾病危險(xiǎn)因素、疾病早期病癥教育，倡導(dǎo)健康生活方式。Ⅲ級(jí)側(cè)重于CVD、DM等重點(diǎn)慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的教育，提高患者主動(dòng)就醫(yī)，自我監(jiān)測水平。Ⅳ級(jí)側(cè)重于對(duì)患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按照防治指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理患者危險(xiǎn)因素干預(yù)

Ⅰ級(jí)

主要是加強(qiáng)危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害及其與疾病關(guān)系的健康教育Ⅱ級(jí)主要是健康生活方式的推廣Ⅲ級(jí)主要是健康生活方式行為指導(dǎo)和支持性政策環(huán)境的建立Ⅳ級(jí)主要是心理平衡的咨詢和個(gè)體化的行為指導(dǎo)高危人群管理與干預(yù)

Ⅰ級(jí)無要求Ⅱ級(jí)側(cè)重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。Ⅲ級(jí)側(cè)重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢，提高個(gè)體主動(dòng)認(rèn)識(shí)疾病和主動(dòng)就醫(yī)水平。Ⅳ級(jí)側(cè)重于開展個(gè)人技能，進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，減少危險(xiǎn)因素，定期健康體檢。慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原那么▲周期性健康檢查生活環(huán)境改善

慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對(duì)于生活環(huán)境的改善，減少危險(xiǎn)因素能力建設(shè)

Ⅰ級(jí)重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員慢病防治根底知識(shí)、健康教育根本技能和健康生活方式的理論培訓(xùn)Ⅱ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查和干預(yù)技能的培訓(xùn)Ⅲ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)工程設(shè)計(jì)、工程管理等技能培訓(xùn)Ⅳ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)跨學(xué)科領(lǐng)域研究，探討慢病防治可持續(xù)開展機(jī)制問題，流行病學(xué)調(diào)查方法的培訓(xùn)附表會(huì)診記錄表轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診單居民信息卡職責(zé)分工1.市級(jí)疾病控制中心是全市社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導(dǎo)中心，負(fù)責(zé)社區(qū)慢病防治方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制訂；負(fù)責(zé)防治業(yè)務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，現(xiàn)場干預(yù)試驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查研究。2.區(qū)、縣〔市〕疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導(dǎo)中心，要落實(shí)專職公共預(yù)防醫(yī)師1-2名，負(fù)責(zé)制訂本區(qū)域的慢病防治方案和實(shí)施意見，指導(dǎo)和協(xié)助社區(qū)落實(shí)各項(xiàng)防治工作，對(duì)社區(qū)慢病防治常規(guī)工作定期進(jìn)行催促檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題和技術(shù)疑點(diǎn),提出解決方法，保證工作進(jìn)度和質(zhì)量，及時(shí)向有關(guān)部門反響信息。3.社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕是為社區(qū)慢病綜合防治的骨干力量，負(fù)責(zé)社區(qū)根本衛(wèi)生資料和慢病相關(guān)信息的監(jiān)測；建立居民健康檔案；篩查慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群，實(shí)施轄區(qū)人群綜合防治工作對(duì)慢性病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理；社區(qū)慢性病標(biāo)準(zhǔn)管理社區(qū)衛(wèi)生效勞〔適宜〕技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司委托中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)組織制定，要求各地推廣應(yīng)用?！脖本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)出版社〕慢性病防治指南衛(wèi)生部疾病控制司批準(zhǔn)實(shí)施的有?中國高血壓防治指南〔2005年修訂版〕??中國腦血管病防治指南??中國糖尿病防治指南??中國成人超重和肥胖預(yù)防與控制指南〔試用〕?等〔人民衛(wèi)生出版社〕社區(qū)中老年居民健康管理流程圖

(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì))社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì))社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回慢性病管理工作慢性病的病人管理原那么實(shí)施個(gè)體化照顧綜合性照顧連續(xù)性照顧病人參與及時(shí)管理〔防治、隨訪、篩檢、轉(zhuǎn)診〕強(qiáng)化行為干預(yù)團(tuán)隊(duì)照顧持續(xù)性照顧是慢性病管理的基石

〔ContinuumofCare〕JohnH.Eichert

健康促進(jìn)

疾病預(yù)防疾病知曉

疾病診斷疾病治療依從性自我管理結(jié)果評(píng)價(jià)康復(fù)

持續(xù)維持“高質(zhì)量的糖尿病管理及其并發(fā)癥的防治，取決于對(duì)糖尿病人的教育〞?！睵.Assal)須評(píng)價(jià)效勞對(duì)象：生命周期/性別家庭/社會(huì)角色危險(xiǎn)因素/行為身心狀況認(rèn)識(shí)與價(jià)值觀可能的期望可利用資源教育內(nèi)容？方式：強(qiáng)化？糾錯(cuò)？提醒？警告？其他環(huán)節(jié)：組織資源？跟蹤評(píng)價(jià)/干預(yù)？設(shè)定管理目標(biāo)討論確定適宜的管理目標(biāo)降壓、降糖、降脂、戒〔減〕煙、減重〔運(yùn)動(dòng)/合理膳食〕、改善心情，改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等-重點(diǎn)突出，循序漸進(jìn)-具體、個(gè)體化、可操作〔生活化〕-重視效勞對(duì)象自主權(quán)〔？方市場〕-注意經(jīng)濟(jì)因素：本錢—效益最大化-重視家庭/親友/社區(qū)支持管理方法/手段患者的發(fā)現(xiàn)和登記患者的發(fā)現(xiàn)和登記是社區(qū)慢性病預(yù)防和控制過程中的第一步，是利用現(xiàn)有資源，采用適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和手段，檢出慢性病患者，并記錄患者的健康相關(guān)信息，為進(jìn)一步開展社區(qū)慢性病患者管理奠定根底。發(fā)現(xiàn)和登記只是慢性病預(yù)防和控制工作的一個(gè)重要過程，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)管理是目的

慢性疾病篩檢情況：新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)篩檢陽性率疾病〔或并發(fā)癥〕早期發(fā)現(xiàn)率患者隨訪管理門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理。社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門效勞開展患者管理。社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。管理間隔至少1個(gè)月2次至少2個(gè)月1次至少1年2次管理方式電話或見面電話或見面電話1次，郵寄資料1次指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測量每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓血脂四項(xiàng)空腹血糖肌酐、尿素氮鼓勵(lì)病人至少每周自測血壓2-3次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月鼓勵(lì)病人至少每周自測血壓1-2次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月鼓勵(lì)病人至少每月自測血壓1-2次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月項(xiàng)目強(qiáng)化管理一般管理簡單管理高血壓患者的隨訪管理常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————臨床資料收集

OLDCARTO(onset):什麼時(shí)候開始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)時(shí)間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)惡化因素R(Relieving)緩解因素T(Treatment)治療情況藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反響藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作血管緊張素受體拮抗劑α-阻滯劑ACEI鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β-阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥；方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益中國高血壓防治指南〔基層版〕藥物聯(lián)合方案2004年后,隨著VALUE、ASCOT等大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布,比較理想的降壓聯(lián)合治療方案終于浮出水面:以長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)為根底,聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的降壓治療方案,降壓作用更強(qiáng)、副作用更少、心血管保護(hù)效益更好,總體療效很可能優(yōu)于聯(lián)用傳統(tǒng)降壓藥物利尿劑和β受體阻滯劑。這些進(jìn)展說明,高血壓的藥物治療開始進(jìn)入優(yōu)化降壓方案的時(shí)代。高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔1〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)低危組方案01高血壓1級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；或β-阻滯劑；未達(dá)標(biāo)，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90無新增危險(xiǎn)因素中危組方案02高血壓1級(jí)+RF1-2個(gè)；高血壓2級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或常規(guī)量ACEI/ARB;或常規(guī)量β阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量β阻滯劑；

2個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無新增危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組方案03高血壓3級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑+ACEI；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素；

BP<140/90無新增危險(xiǎn)因素高危組方案04高血壓1～2級(jí)+RF≥3或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或ARB，或利尿劑，或β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔2〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿?。航】档纳罘绞剑汉侠盹嬍?、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.0～7.0%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測血壓。

BP<140/90無心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔3〕高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔4〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、體重指數(shù)、腰圍。

BP<140/90體重指數(shù)：

<24kg/m2腰圍：男性<85cm

女性<80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、、酒精的攝入；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂。

BP<140/90總膽固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：

>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔5〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔6〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；控制體重及限鹽；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。

BP<120/80心衰基本平穩(wěn)BP<130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表〔6〕危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組高危組方案13方案14老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每個(gè)月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg,每日3次；阿替洛爾12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。

BP<150/90基本平穩(wěn)BP<140980基本平穩(wěn) 社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮

〔每片藥價(jià)格〕幾分錢 幾角～3元錢 3~5元5元以上尼群地平 吲噠帕胺 ACEI 絡(luò)活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施達(dá)雙氫克尿噻 降壓0號(hào) 國產(chǎn)替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真阿替洛爾 拜心同干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評(píng)價(jià)5分鐘；設(shè)立或回憶目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預(yù)約下一次時(shí)間，說再見2分鐘總計(jì)20分鐘

評(píng)價(jià)臨床結(jié)果(Clinicaloutcome)臨床控制效果〔clinicaleffectiveness〕如：血壓水平、血膽固醇水平并發(fā)癥〔disease-relatedcomplications)如：高血壓病人心、腦、腎的并發(fā)癥住院、急診、轉(zhuǎn)診等有關(guān)指標(biāo)再復(fù)發(fā)率結(jié)局:存活或死亡行為結(jié)果行為結(jié)果生活質(zhì)量滿意度結(jié)果經(jīng)費(fèi)結(jié)果人群早死情況：潛在減壽年數(shù)〔PYLL〕，傷殘調(diào)整壽命年〔DALY〕社區(qū)高血壓防治效果評(píng)價(jià)高血壓的知曉率高血壓的治療率高血壓的控制率自報(bào)醫(yī)生曾確定患有高血壓知曉率=高血壓的人數(shù)_______________________服藥的高血壓患者+

測量的收縮壓>=140mmHg和/或舒張壓>=90mmHg兩周內(nèi)服藥的高血壓患者高血壓治療率=_____________________社區(qū)高血壓患者總數(shù)高血壓患者總數(shù):可用高血壓患病率×社區(qū)15歲以上人口數(shù)估計(jì)服藥的高血壓患者其收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的治療控制率=________________________服藥的高血壓患者總數(shù)服藥的高血壓患者其收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的控制率=________________________高血壓患者總數(shù)胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖調(diào)節(jié)受損

5—10年“診斷糖尿病〞ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病前期人群開展為糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)非糖尿病人群的基礎(chǔ)血糖值進(jìn)展至糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)正常糖耐量－空腹血糖受損1.2糖耐量異常6.2空腹血糖受損＋糖耐量異常10.3糖尿病是冠心病的等危癥！合理選擇降糖藥物ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.雙胍類格列奈類α糖苷酶抑制劑胰島素抵抗雙胍類長效磺脲類格列奈類長效胰島素或胰島素類似物空腹高血糖α糖苷酶抑制劑短效磺脲類格列奈類短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物餐后高血糖磺脲類格列奈類胰島素胰島素缺乏代謝狀態(tài)降糖藥UKPDS34:格華止?和終點(diǎn)事件UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相關(guān)死亡

42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS格華止磺脲類/胰島素危險(xiǎn)變化p值危險(xiǎn)變化p值

診斷

生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1c≥7+加基礎(chǔ)胰島素最有效

+加磺脲類最便宜

+加TZDs沒有低血糖HbA1c≥7HbA1c≥7HbA1c≥7胰島素強(qiáng)化

+TZDs

+基礎(chǔ)胰島素

+磺脲類

HbA1c≥7HbA1c≥7加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類第一步第二步第三步持續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍二甲雙胍作為糖尿病起始治療方案DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2嚴(yán)重心肺疾病1無心血管病禁忌心功能NYHA3、4級(jí)的心衰1心衰2無1.ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.心血管疾病合并高血糖患者

需要無心血管禁忌的降糖藥拜唐蘋?——心血管疾病合并高血糖的根底用藥拜唐蘋?對(duì)IGT和糖尿病患者具有顯著心血管收益2.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–16心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者121.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.39%49%12%中國人糖尿病特點(diǎn)IsolatedfastingDMIsolatedpost-challengediabetesCombinedDM中國內(nèi)地美國Isolatedpost-challengediabetesCombinedDM75%19%6%：餐后高血糖比例高于西方人JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286DiabetesCare2000:1108IsolatedfastingDM拜唐蘋?顯著降低餐后血糖，有效降低空腹血糖與HbA1c且不造成低血糖120糖尿病前期 2型糖尿病0出現(xiàn)病癥診斷距發(fā)病時(shí)間發(fā)病年齡65胰島素二甲雙胍磺脲類-糖苷酶抑制劑40455055605-10-51015生活方式改變?cè)谔悄虿〔〕谈麟A段應(yīng)用的降糖藥衛(wèi)生部心血管疾病患者糖尿病早期干預(yù)行動(dòng)方案各類降糖藥和干預(yù)措施的降糖效果干預(yù)措施HbA1c下降幅度（％）磺脲類藥物1.5-2.0雙胍類藥物1.5-2.0格列酮類藥物1.0-1.5格列奈類藥物0.5-1.5α－糖苷酶抑制劑0.5-1.0胰島素不等SMBG(自我血糖監(jiān)測)0.4MNT(飲食治療)1.0-2.0運(yùn)動(dòng)（不影響體重）0.66HeartDisease2003,5:18-33.費(fèi)用結(jié)果〔Economicoutcome)總醫(yī)療費(fèi)用門診頻率與費(fèi)用年住院人次與再住院頻率與年費(fèi)用急診頻率與費(fèi)用?？凭驮\頻率與費(fèi)用

質(zhì)量結(jié)果(Qualityoutcome)病人滿意度(satisfaction)生活質(zhì)量(qualityoflife)依從性〔病人和醫(yī)生〕(complianceofpatientsandhealthproviders)持續(xù)質(zhì)量控制過程指標(biāo)(CQI)慢性病管理的記錄全科醫(yī)療病歷〔門診+家庭+記錄〕流行病學(xué)調(diào)查〔CDC與臨床的區(qū)別？〕電子檔案降低慢性病管理本錢共享信息系統(tǒng)-

減少重復(fù)檢查-減少重復(fù)的治療探索評(píng)價(jià)全過程經(jīng)費(fèi)-強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早期治療病人教育提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正

提高病人的自我管理能力病人對(duì)自己病情監(jiān)測的能力病人對(duì)自己病情評(píng)估的能力病人對(duì)藥物作用及副作用的簡單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的根本技能選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力病人的自信心第二局部社區(qū)慢病健康管理健康四大基石1992年世界衛(wèi)生組織在維多利亞宣言中倡導(dǎo)人類健康四大基石，即“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡〞?！總€(gè)人都可通過學(xué)會(huì)科學(xué)生活方式，維護(hù)和促進(jìn)自己的健康。美國通過實(shí)施“四大基石〞，使腦卒中發(fā)病率下降75%，高血壓發(fā)病率下降55%，糖尿病發(fā)病率下降50%，腫瘤發(fā)病率下降1/3。美國疾病控制中心1996年曾報(bào)告，健康“四大基石〞可使美國人的人均壽命延長10年。健康管理的概念是指采用一、二、三級(jí)預(yù)防并舉的措施，對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、預(yù)測、預(yù)防、維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)管理的過程。

主要通過專業(yè)健康管理師對(duì)個(gè)人和群體的健康狀況、生活方式和居住環(huán)境等進(jìn)行評(píng)估，為個(gè)人和群體提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，并進(jìn)行連續(xù)性干預(yù)實(shí)施。

具體做法是根據(jù)個(gè)人及人群的健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)、提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，促使他們采取行動(dòng)來改善健康。

二、健康管理的目的

健康管理是一種對(duì)個(gè)人及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程?！巴ㄟ^管理讓健康升值〞，變被動(dòng)治療為主動(dòng)管理健康，到達(dá)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出、維護(hù)健康的目的。

健康管理的最終目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)一、二、三級(jí)預(yù)防。

一級(jí)預(yù)防是對(duì)健康人進(jìn)行健康教育，使他們遠(yuǎn)離疾病，身體更健康；

二級(jí)預(yù)防是早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，讓亞健康人群回復(fù)到健康狀態(tài)；

三級(jí)預(yù)防是減少患病群體的并發(fā)癥。

健康管理效勞流程健康監(jiān)測健康評(píng)估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實(shí)施1健康篩選2評(píng)估分析3風(fēng)險(xiǎn)管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù)

1制定干預(yù)方案2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評(píng)估健康管理技術(shù)操作健康監(jiān)測健康評(píng)估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1信息收集2信息錄入、傳遞3信息檢索4信息分析與利用5體格測量6健康調(diào)查表設(shè)計(jì)7需求分析1危險(xiǎn)因素解釋2評(píng)估報(bào)告解釋3評(píng)估工具使用4健康趨勢分析報(bào)告1隨訪和咨詢2信件和電郵隨訪3面詢隨訪和咨詢4健康教育方案制定5健康教育講座1膳食方案制定2運(yùn)動(dòng)方案制定3異常情況處理4健康干預(yù)工具使用健康管理效勞根本流程信息收集(1)Text健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔2〕健康管理方案(3)動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪(4)健康管理的連續(xù)性健康信息管理了解疾病的危險(xiǎn)性采取行動(dòng)效果評(píng)價(jià)

與疾病自然過程有關(guān)的三級(jí)預(yù)防行為生活方式←健康促進(jìn)↓〕第一級(jí)預(yù)防暴露危險(xiǎn)因子←特異性保護(hù)〔病因預(yù)防〕↓可逆性功能變化←三早—第二級(jí)預(yù)防↓〔發(fā)病期預(yù)防〕不可逆病理變化←康復(fù)↓〕第三級(jí)預(yù)防晚期疾病←臨終關(guān)心〔臨床預(yù)防〕健康管理效勞的分類健康需求干預(yù)技術(shù)按疾病劃分-糖尿病-冠心病按危險(xiǎn)因素劃分健康體重管理

控制吸煙按收費(fèi)劃分自費(fèi)第三方支付按客戶劃分-保險(xiǎn)-企業(yè)按人群劃分中老年婦女

教師/公務(wù)員按市場劃分-低端-VIP了解健康信息周期性體檢監(jiān)測認(rèn)識(shí)健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理干預(yù)健康管理三個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)干預(yù)解決健康管理的循環(huán)使您走向健康之路健康管理——控制健康危險(xiǎn)因素的全過程預(yù)防干預(yù)－－控制危險(xiǎn)因素

健康亞健康患病并發(fā)癥死亡

臨床干預(yù)－－治療

不良生活方式代謝紊亂早期病變出現(xiàn)病癥嚴(yán)重病態(tài)預(yù)防、控制慢性生活方式疾病要防治結(jié)合醫(yī)務(wù)人員防治管理工作的流程慢病防治健康管理模式的內(nèi)涵

一、健康教育

二、行為調(diào)整〔飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法〕

三、科學(xué)監(jiān)測

四、個(gè)性指導(dǎo)五、合理用藥

管理過程運(yùn)動(dòng)膳食處方生活方式疾病綜合治療系統(tǒng)病人理化檢查膳食日記運(yùn)動(dòng)監(jiān)測調(diào)整膳食運(yùn)動(dòng)醫(yī)生血糖體重血壓血脂......主訴病史癥狀膳食日記運(yùn)動(dòng)監(jiān)測各項(xiàng)信息膳食分析報(bào)告督導(dǎo)診療管理內(nèi)容

健康教育：在三個(gè)月的強(qiáng)化管理過程中，做大課講座不少于四次，每次不少于1小時(shí)，主要內(nèi)容為人類健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)治療和能量平衡的知識(shí)；必要時(shí)，根據(jù)患者的需要可以增加專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)。適應(yīng)管理流程的需要，安排相應(yīng)的講座內(nèi)容?？茖W(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測每天的總消耗量及運(yùn)動(dòng)消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測，然后監(jiān)測能量平衡情況；2.監(jiān)測每天的總消耗量及運(yùn)動(dòng)消耗量，根據(jù)膳食日記用生活方式疾病防治軟件定期作攝入能量監(jiān)測，然后監(jiān)測能量平衡情況；心理疏導(dǎo)：在整個(gè)管理過程中，要做患者的知心朋友，調(diào)動(dòng)其積極性，主動(dòng)配合管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)。每次個(gè)體化指導(dǎo)時(shí)，均應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，觀察了解患者的心情、情緒，從中發(fā)現(xiàn)問題，并做針對(duì)性的疏導(dǎo)，及時(shí)解決。量化飲食治療:使用生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件依據(jù)患者的身高、體重及勞動(dòng)狀況計(jì)算的總熱量,對(duì)患者開出個(gè)性化的飲食處方,包括：每日總熱量分配,熱能來源比。食物分類量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。采用能量監(jiān)測儀監(jiān)測患者每天總熱量的消耗,使總熱量的和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡,肥胖者保持負(fù)平衡。量化運(yùn)動(dòng)治療：依據(jù)患者的病情,采用能量監(jiān)測儀監(jiān)測患者每天運(yùn)動(dòng)的消耗量,指導(dǎo)患者每日運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等)消耗的熱量到達(dá)規(guī)定的有效運(yùn)動(dòng)量。合理用藥：開始不改變綜合管理前的藥物治療方案,直至通過綜合治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后開始進(jìn)行減藥。廣東省流行病學(xué)調(diào)查

1979年廣東省高血壓患病率5.5%,低于全國7.7%;1991年已躍至13.6%，明顯高于全國11.7%；2002年年全省高血壓患病率17.4%。

第三局部

我省高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理工程

實(shí)施情況簡介廣州市社區(qū)診斷：高血壓患病率

廣州市示范社區(qū)15歲及以上居民高血壓粗患病率為16.7％，標(biāo)化患病率為11.09％。其中男性、女性粗患病率為16.7％、16.6％，標(biāo)化率分別為11.0、11.4％。隨著年齡的增加，高血壓患病率有上升趨勢，35歲后，高血壓患病率明顯上升，45歲前男性高于女性，45歲后女性高于男性。結(jié)合2000年人口普查廣州市人口數(shù)據(jù)，估計(jì)全市高血壓患病人數(shù)達(dá)103萬人。摘自：2004年廣州市13個(gè)區(qū)〔縣級(jí)市〕16個(gè)示范社區(qū)衛(wèi)生效勞中心社區(qū)診斷資料考察工程實(shí)施前考察論證我們的實(shí)踐2001年我院已成為“國家醫(yī)學(xué)教育開展中心廣州健康促進(jìn)基地〞2003年廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心在我院成立，全省已有1萬余名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參加了我院全科崗位培訓(xùn)廣東省高血壓社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)全國高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理廣東分中心省培訓(xùn)專家委員會(huì)工程實(shí)施管理辦公室區(qū)縣工程管理點(diǎn)廣東全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心社區(qū)機(jī)構(gòu)實(shí)施點(diǎn)工程專家指導(dǎo)委員會(huì)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)

2007年5月27日，廣東省第二次“全國高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理〞工程培訓(xùn)荔灣、天河等區(qū)開展了不同形式的培訓(xùn)和實(shí)施工作部署與檢查落實(shí)。突出社區(qū)衛(wèi)生效勞載體

以健康教育和健康促進(jìn)為手段，

對(duì)健康人群、高危人群、患病人群開展慢病健康管理及防治。對(duì)一般人群采取健康教育為主；高危人群采取互動(dòng)管理為主；患病人群采取強(qiáng)化管理為主。以培訓(xùn)為先導(dǎo)和切入點(diǎn)讓社區(qū)醫(yī)生初步掌握用計(jì)算機(jī)管理健康檔案和慢病管理知識(shí)，掌握慢病防治的根本理論和技能，轉(zhuǎn)變效勞理念，改變以往以病人和疾病為中心的純治療型被動(dòng)效勞以保護(hù)和促進(jìn)人群健康為中心的防治結(jié)合型主動(dòng)、連續(xù)、綜合效勞模式。社會(huì)人口學(xué)與流行病學(xué)診斷；行為與環(huán)境診斷；管理與政策診斷等社