麻疹診療及防控

麻疹的診療及防控

感染科

某兒童醫(yī)院1960-2004麻疹住院病例數(shù)病原學(xué)(Etiology)麻疹病毒

分類、血清型、存在部位、理化特性屬于副粘病毒，只有一個(gè)血清型，抗原性穩(wěn)定，病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑均敏感。低溫能長期保存。流行病學(xué)（Epidemiology）傳染源:病人是唯一的傳染源，急性期患者，亞臨床型帶毒者。傳播途徑:通過咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫傳播，密切接觸者經(jīng)手傳播，出疹前5天至出診后5天均有傳染性。合并肺炎，傳染性可延長至出診后10天。易感人群:人類普遍易感，感染后可獲得終生免疫流行特征:6月~5歲為發(fā)病高峰好發(fā)于冬春季節(jié)流行病學(xué)（二）傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，在講話、咳嗽、打嚏時(shí)，病毒可藉飛沫小滴散布到周圍空氣中造成傳播

（三）易感者凡未患過麻疹或未接受過麻疹疫苗者均為易感者。（一）傳染源人類為唯一自然宿主。急性患者為本病最重要的傳染源。疫苗接種前后麻疹流行變遷接種前接種后流行周期2-3年大流行一次周期消失、散發(fā)為主好發(fā)年齡6月-5歲發(fā)病年齡向前、后推移臨床類型典型病例為主輕型病例增多重型病例也多重型病例減少并發(fā)癥多并發(fā)癥少病死率高病死率極低麻疹病毒上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制血

單核巨噬系統(tǒng)復(fù)制

借飛沫

第一次病毒血癥（肝脾骨髓淋巴結(jié)）

少量病毒

皮膚結(jié)合膜

呼吸道

其它臟器血第二次病毒血癥大量病毒感染麻疹后，由于T淋巴細(xì)胞受侵犯,機(jī)體免疫功能暫時(shí)受到抑制發(fā)病機(jī)理（pathogenesis

）

病理（Pathology）多核巨細(xì)胞:

1、呼吸道

2、皮膚（斑丘疹、脫屑、色素沉著）

3、頰粘膜(麻疹粘膜斑)多核巨細(xì)胞（高倍鏡）Multinucleatedgiantcell(Warthin-finkeldeygiantcells)PATHOGNOMONICPRESENTATIONFORMEASLES臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)一典型麻疹

潛伏期10~14天

(一)、前驅(qū)期（出疹前期）3-4天

1.發(fā)熱

2.呼吸道卡它癥狀（上呼吸道炎和眼結(jié)合膜炎）

3.麻疹粘膜斑（koplik`sspots）

(部位、形態(tài)、存在時(shí)間）

4.其它

(二)、出疹期3-5天

1.發(fā)熱

2.呼吸道卡它癥狀

3.皮疹（形態(tài)、順序、出齊時(shí)間）

4.其他

(三)、恢復(fù)期3-5天

1.全身癥狀減輕、消失

2.皮疹消退

3.脫屑

4.色素沉著診斷及臨床表現(xiàn)（２）出疹期：于發(fā)熱第4天開始出現(xiàn)皮疹最先見于發(fā)際、耳后，繼之面頸部，再向軀干及四肢擴(kuò)展，最后達(dá)手足心淡紅色斑丘疹壓之不退色，大小不等，疹間皮膚正常

（3）恢復(fù)期：疹退處遺留淺褐色色素沉著或同時(shí)伴有少量糠麩樣脫屑。（１）前驅(qū)期發(fā)熱第2-3天，兩側(cè)頰粘膜上可出現(xiàn)帶有紅暈的小白點(diǎn)，是麻疹的粘膜疹，即柯氏斑麻疹(measles)臨床特點(diǎn)為發(fā)熱流涕眼結(jié)膜炎咳嗽粘膜疹皮疹兔眼金魚眼流涕皮疹咳嗽金魚眼麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）Koplik’sspotsMaculopapularrash麻疹皮疹在耳后的分布（出疹第一天）麻疹面容麻疹紅色斑丘疹（出疹第二天）Maculopapularrash麻疹皮疹在手掌、腳掌的分布（出疹第三天）麻疹恢復(fù)期色素沉著二其它類型麻疹

1.輕型麻疹多見于有部分免疫者

2.重型麻疹多見于伴有嚴(yán)重感染或免疫功能低下者

3.成人麻疹附：其他類型麻疹：①輕癥麻疹：多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。②重癥麻疹：發(fā)熱高達(dá)40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。③無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。④異型麻疹：為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。⑤成人麻疹：由于麻疹疫苗的應(yīng)用，兒童麻疹發(fā)病率降低，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹黏膜斑存在時(shí)間長，可達(dá)7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。

并發(fā)癥（Complications）(一)肺炎1.原發(fā)性2.繼發(fā)性(二)喉炎(三)腦炎(四)結(jié)核病惡化(五)營養(yǎng)不良及維生素A缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢查（Labstudies）一、早期快速診斷

多核巨細(xì)胞檢查二、特異性IgM抗體檢測陽性率與取血時(shí)間有關(guān)，出診后3天到4周陽性率達(dá)97%，出診后3天內(nèi)只有77%，或更低。三、血常規(guī)四、病毒分離實(shí)驗(yàn)室檢查（１）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高（２）血清中查到麻疹lgM抗體。急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)（３）恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高（４）從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒

多核巨細(xì)胞診斷(Diagnosis)一、流行病學(xué)資料二、臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)期麻疹粘膜斑

2.出疹期皮疹形態(tài)、順序、出齊時(shí)間及與發(fā)熱的關(guān)系

3.恢復(fù)期色素沉著三、實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷

（Differentialdiagnosis）一、風(fēng)疹二、幼兒急疹三、腸道病毒感染鑒別診斷麻疹初期：須與感冒鑒別。感冒以發(fā)熱，流涕，咳嗽，噴嚏為主癥，３～５天左右身熱退，全身皮膚無紅疹。見形期：與風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱相鑒別。治療（Treatment）

加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防感染。一般治療休息、通風(fēng)、清潔、營養(yǎng)、水分

2.對(duì)癥治療一般不退熱，》40℃可適當(dāng)退熱，補(bǔ)充維生素A利于恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.抗病毒治療

4.并發(fā)癥治療

5.中醫(yī)治療治療2．心衰毒毛旋花子甙或西地蘭速尿３．喉炎重癥可激素，出現(xiàn)喉梗阻者，應(yīng)考慮氣管插管或行切開術(shù)１．肺炎多是金葡菌，肺炎鏈球菌，肺炎雙球菌預(yù)防（Prevention）一、控制傳染源二、切斷傳播途徑三、增強(qiáng)人群免疫力

1.被動(dòng)免疫

2.主動(dòng)免疫（1）初種年齡（2）復(fù)種（3）接種效果（4）不良反應(yīng)（5）禁忌癥控制處理原則

對(duì)5年內(nèi)未接種過麻疹疫苗者，45歲以下無麻疹患病史者，均應(yīng)盡快應(yīng)急接種，3天內(nèi)接種率應(yīng)達(dá)到95%以上控制處理原則

兒童在8月齡、1.5歲、6歲時(shí)各接種1針麻疹疫苗學(xué)生也需要接種麻疹疫苗典型病例患者女，35歲。發(fā)熱、咳嗽、咽痛3天發(fā)診1天。8歲時(shí)曾接種麻疹疫苗。查體：體溫39.6°C，脈搏80次/分，鞏膜皮膚無黃染，軀干、四肢皮膚散在少量紅色充血性斑丘疹，疹間皮膚正常，淺表淋巴結(jié)不腫大?？谇粌蓚?cè)頰黏膜有細(xì)小白色黏膜斑，咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，白細(xì)胞總數(shù)5.8×109/L，中性0.76，淋巴0.24胸部X線正位片示兩肺肺紋理粗重。診斷：上呼吸道感染，藥物疹后確診為成人麻疹。

請(qǐng)問：此例的診斷依據(jù)是什么？開始誤診的原因是什么？

總結(jié)(Summary)病原學(xué)（了解）