卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施-

卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施北京天壇醫(yī)院卒中單元NICU楊中華卒中后營養(yǎng)的重要性卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率N（%）1week31(35)5weeks29(33)3months18(20)6months20(22)theJournalofNutrition,Health&Aging2007;11:75-793低熱卡攝入與血液感染CritCareMed2004;32:350–357DaysSinceMICUAdmissionP<0.05>50%<75%<25%>75%>=25%<50%1.000.750.500.250.0002040ProportionWithoutFirstICUBSI4Food試驗的基線特征NormalOverweightUndernourishedProportionaliveTimesincerandomisation(months)123456780.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Stroke.2003;34:1450-1456.5營養(yǎng)不良是急性缺血性卒中并發(fā)癥的獨立危險因素ArchNeurol.2008;65(1):39-436急性卒中后營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局的影響Stroke.1996;27:1028-1032Scoreat1moMalnourishedNonmalnourishedNo.%No.%PCSS≤51666.71522.40.0001BI0.012≥95416.72841.8

55-90312.51522.4

≤501770.82435.8

7吞咽困難是卒中后營養(yǎng)不良

的最重要的機(jī)制卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;36:2756-27639卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生頻率-吞咽困難vs無吞咽困難10

卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生頻率-誤吸vs無誤吸

Review:ArticleComparison:01IncidenceofPneumoniaReview:02Figure2-IncidenceofPneumoniainStrokePatients-AspiratorsvsNon-AspiratorsStudyAspiratorsNon-AspiratorsRR(Random)WeightRR(Random)Orsub-categoryn/Nn/N95%CL%95%CLHolasetal,19948/611/537.366.95[0.90,53.78]Schmidtetal,19945/261/337.186.35[0.79,51.03]Kiddetal,199517/252/3511.5411.90[3.02,46.94]Smithardetal,19967/2012/7416.742.16[0.98,4.76]Teaselletal,199610/842/35710.5821.25[4.74,95.18]Reynoldsetal,199812/349/6817.032.67[1.25,5.70]Ding&Logeman,200060/18540/19320.441.56[1.11,2.21]Mengetal,20003/70/134.5912.25[0.72,208.21]Limetal,20015/260/244.5610.19[0.59,174.94]Total(95%CL)4688501004.45[2.25,8.81]Totalevents:127(Aspirators),67(Non-Aspirators)Testforheterogeneity:Chi2=24.70,df=8(P=0.002),I2=67.6%TestforOveralleffect:Z=4.28(P<0.0001)0.10.20.512510Non-AspiratorsAspirators11ASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA右肺下葉局部形成空洞（箭頭所指）NEnglJMed,2001,344(9):665-67112吞咽篩選試驗任意程度的意識水平下降；飲水之后聲音變化；自主咳嗽減弱；飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。13正規(guī)吞咽篩查對肺炎的影響Stroke2005;36:1972-197614正規(guī)吞咽篩查對肺炎的影響-卒中嚴(yán)重程度Stroke2005;36:1972-197615選擇腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)國內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀18k1.8k200235k6k2007PN:EN=10:1PN:EN=6:117國外腸內(nèi)營養(yǎng)概況IntensiveCareMed.2003Jun;29(6):867-918ENvsPN-死亡率Nutrition2004;20:843–848.19ENvsPN-感染并發(fā)癥Nutrition2004;20:843–848.20腸外營養(yǎng)是院內(nèi)感染的危險因素VariablePOddsratio95%CIAge<0.052.171.06-4.44Presenceofinfectiononadmission<0.0010.20.09-0.47Parenteralnutrition

0.023.221.53-6.8Presenceofcentralvenouscatheter

0.0047.931.92-32.71Jpn.J.Infect.Dis.,60,87-91,200721腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用之科室分布北京和廣州藥劑科數(shù)據(jù)22早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs延遲營養(yǎng)-感染并發(fā)癥CritCareMed2001;29:2264–227024早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs延遲營養(yǎng)-非感染并發(fā)癥CritCareMed2001;29:2264–227025早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs延遲營養(yǎng)-住院時間CritCareMed2001;29:2264–227026早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs延遲營養(yǎng)-死亡CritCareMed2001;29:2264–227027Foodtrial2-MRSatfollow-up859patientswereenrolledby83hospitalsin15countriesintotheearlyversusavoidtrialreductioninriskofdeathof5.8%(95%CI-0.8to12.5,p=0.09)reductionindeathorpooroutcomeof1.2%(-4.2to6.6,p=0.7).Lancet2005;365:764–7228早期喂養(yǎng)面臨的問題

胃排空延遲

經(jīng)胃喂養(yǎng)vs經(jīng)空腸喂養(yǎng)創(chuàng)傷患者胃排空-13C標(biāo)記苯丙氨酸試驗DigSurg1999;16:192–196normalhistoriccontrolswas4.57+/-1.48mmol/l30創(chuàng)傷患者胃排空normalhistoriccontrolswas7.08+/-0.33.DigSurg1999;16:192–19631克服胃排空延遲

監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量

CritCareMed2001;29:1955–196132胃排空延遲選擇經(jīng)空腸喂養(yǎng)使用胃腸動力藥物合理的胃內(nèi)容物監(jiān)測33腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的途徑管飼鼻胃管鼻空腸管PEGPEJ35鼻胃管36PEG372005ESPENguidelinesforPEGClinicalNutrition(2005)24,848–86138非急性老年病房:NGTvsPEG-生存率PEG減少老年非急性患者的死亡率(hazardratio(HR)=0.41;95%confidenceinterval(CI)0.22-0.76;P=0.01).PEG減少誤吸的風(fēng)險(HR=0.48;95%CI0.26-0.89)PEG減少自拔管率(HR=0.17;95%CI0.05-0.58)ClinicalNutrition(2001)20(6):535±54039CONCLUSION非急性期，長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用PEG可以提高存活率PEG具有更好的耐受性降低誤吸的風(fēng)險ClinicalNutrition(2001)20(6):535±54040Food3-早期PEGvsNGT對mRS的影響321patientswereenrolledby47hospitalsin11countries早期PEG絕對增加1%(-10.0to11.9,p=0.9)的死亡風(fēng)險早期PEG增加死亡或者不良預(yù)后，7.8%(0.0to15.5,p=0.05)Lancet2005;365:764–7241FOODtrial3:EffectoffeedingviaPEGversusnasogastrictubeLancet2005;365:764–7242FOODTrial3結(jié)論卒中早期PEG沒有能夠提高患者的生存率，并且會增加患者的致殘率，2-3周內(nèi)應(yīng)該選擇鼻胃管喂養(yǎng)對于存在吞咽障礙的卒中患者，不支持早期使用PEG喂養(yǎng)432008ESO缺血性卒中指南CerebrovascDis2008;25:457–50744喂養(yǎng)流程Intensivecareunit(ICU)feedingalgorithmJAMA.2008;300(23):2731-41.46管飼–腹瀉的腸內(nèi)營養(yǎng)流程JAMA.2008;300(23):2731-41.47高營養(yǎng)vs普通飲食FOOD-1:經(jīng)口強(qiáng)化營養(yǎng)對住院卒中患者的影響Lancet2005;365:755–63ModifiedRankinscalegradeNosupplementsSupplements(n=2007)(n=2016)0159(8%)164(8%)1313(16%)308(15%)2352(18%)343(17%)3456(23%)507(25%)4242(12%)228(11%)5220(11%)218(11%)Dead253(13%)241(12%)AlivebutMRSnotknown5(0%)3(0%)Outcomenotknown7(0%)4(0%)MRS3–5(pooroutcome)918(46%)953(47%)Deathorpooroutcome1171(58%)1194(59%)537大卡熱量22.5g蛋白4023patientswereenrolledby125hospitalsin15countries49FOODtrial1經(jīng)口強(qiáng)化營養(yǎng)對卒中患者死亡的影響Lancet2005;365:755–