三級綜合醫(yī)院評審標準培訓

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述第二頁，共113頁。概述三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進——共五項30條全標準核心標準共50條——第五章中2條第三頁，共113頁。衛(wèi)生部醫(yī)管司確立護理管理組織體系第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述一護理人力資源管理二臨床護理質(zhì)量管理與改進三護理安全管理四特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測五第四頁，共113頁。衛(wèi)生部醫(yī)管司第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多部門多層次符合例如：領(lǐng)導重視護理工作必須有依據(jù)第五頁，共113頁。一、確立護理管理組織體系（共4條）第六頁，共113頁。院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任對護理工作實施目標管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標

如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？

第七頁，共113頁。執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對醫(yī)院管理有什么促進？現(xiàn)在制約床調(diào)配護士調(diào)配統(tǒng)一管理護士對病人有什么好處？以病人為中心第八頁，共113頁。理想目標階段目標當前目標垂直管理半垂直管理機動護士管理第九頁，共113頁。按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質(zhì)量就是護理質(zhì)量讓無注冊的護士護理病人以病人為中心不能只是口號是一種要求是一種價值觀的體現(xiàn)是一種醫(yī)院文化的體現(xiàn)第十頁，共113頁。實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何落實的？如何正確分級的？采取什么方法落實責任制措施的？例如：上個世紀末引進責任制整體護理第十一頁，共113頁。護士長三級二級一級二級一級技術(shù)護士輔助護士康復(fù)助理X分層級護理模式第十二頁，共113頁。護士長三級技術(shù)護士三級技術(shù)護士三級技術(shù)護士二級技術(shù)護士二級技術(shù)護士一級技術(shù)護士一級技術(shù)護士二級輔助護士一級輔助護士康復(fù)助理一級技術(shù)護士一級技術(shù)護士二級輔助護士一級輔助護士康復(fù)助理一級技術(shù)護士一級技術(shù)護士一級技術(shù)護士一級技術(shù)護士二級輔助護士二級輔助護士一級輔助護士康復(fù)助理一級輔助護士康復(fù)助理第十三頁，共113頁。

第十四頁，共113頁。第十五頁，共113頁。第十六頁，共113頁。第十七頁，共113頁。護理部培訓病區(qū)培訓全院培訓分層培訓分層培訓全院培訓計劃目標病區(qū)培訓計劃目標護士長三級技術(shù)護士五年資以下護士新畢業(yè)護士全科護士合同護士康復(fù)助理教學老師營養(yǎng)膳食護理員第十八頁，共113頁。減少層級

護士長教學質(zhì)量護士

1床8床16床24床32床

護士1護士2護士3護士4

第十九頁，共113頁。減少層級護士長護士1護士1護士2護士21床8床16床24床32床

第二十頁，共113頁。減少層級

護士長

1床8床16床24床32床

護士1護士2護士3護士4

第二十一頁，共113頁。X主責主責治療3護士治療3護士基礎(chǔ)基礎(chǔ)1床30床

1510152025301護士1護士1護士1護士1護士1護士第二十二頁，共113頁。X組長組長護士13護士護士13護士護士2護士21床30床134101518192530組長1護士1護士組長1護士1護士第二十三頁，共113頁。實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制文字要看重要是問監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？三級護理內(nèi)容是否上墻第二十四頁，共113頁。二、護理人力資源管理(共5條)

第二十五頁，共113頁。有護理人員管理規(guī)定崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準同工同酬

怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？

同工同酬要有具體體現(xiàn)第二十六頁，共113頁。護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案

護士負荷要適當要科學要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？第二十七頁，共113頁。護理人員調(diào)配流程第二十八頁，共113頁。以臨床護理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配

看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？病人病情評估誰做？第二十九頁，共113頁。如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士39位患者1位一級護理9名護士上班

每一護士負荷過輕不科學一個病區(qū)可以但難以復(fù)制難以推廣

第三十頁，共113頁。又如：一病區(qū)36張床9名護士36位患者10位一級護理5名護士上班

每一護士負荷過重不科學病人不能受到專業(yè)護士的護理醫(yī)療質(zhì)量難以確保第三十一頁，共113頁。又如：一ICU病區(qū)11張床27位護士6位患者

一病區(qū)46張床13位護士22位病人第三十二頁，共113頁。以下幾個數(shù)據(jù)必須達標臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1：ICU床護比1：手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比1：3

注意是與實際床位數(shù)要求動態(tài)達標三種情況不達標第三十三頁，共113頁。建立基于護理工作量、質(zhì)量患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調(diào)動護理人員積極性

怎么做的？高職有的多有的少領(lǐng)導思路評聘分開低職高聘崗位管理第三十四頁，共113頁。有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位并有實施記錄

你院實施的教育培訓是否能適應(yīng)責任制整體護理？培訓與實際工作是否統(tǒng)一？培訓的護士還是不能上臨床護理病人第三十五頁，共113頁。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條)第三十六頁，共113頁。根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施有護理質(zhì)量評價標準有質(zhì)量可追溯機制

護士是否掌握分級護理內(nèi)容？如何確保護理質(zhì)量？第三十七頁，共113頁。依據(jù)《護士條例》《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位

（★重點）第三十八頁，共113頁。落實依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)第三十九頁，共113頁。

衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率100%三級醫(yī)院啟動50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房

二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院20%縣醫(yī)院第四十頁，共113頁。從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是否落實到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導2、臨床護理管理3、臨床護理服務(wù)4、支持保障措施四項十九條重點改革護理分工方式實施以病人為中心責任制整體護理模式第四十一頁，共113頁。臨床護理人員護理患者實行責任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)（★重點）

做到的基本條件—班子對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的認識改革護理模式臨床護士配比

第四十二頁，共113頁。有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范有什么實例？第四十三頁，共113頁。遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理第四十四頁，共113頁。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療給藥等護理服務(wù)及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)第四十五頁，共113頁。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服第四十六頁，共113頁。如何遵照醫(yī)囑做確保無誤？

第四十七頁，共113頁。保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用第四十八頁，共113頁。為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導第四十九頁，共113頁。誰做？怎么做？誰培訓？案例是否在護士崗位職責中體現(xiàn)？是否在護士培訓中體現(xiàn)？是否責任護士確保會做會用？

第五十頁，共113頁。有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機制第五十一頁，共113頁。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質(zhì)量評價第五十二頁，共113頁。建立護理查房護理會診護理病例討論制度第五十三頁，共113頁。為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？第五十四頁，共113頁。四、護理安全管理(共6條)

第五十五頁，共113頁。

有護理質(zhì)量與安全管理組織職責明確有監(jiān)管措施第五十六頁，共113頁。有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進措施到位報告制度是重點追溯到病歷醫(yī)生做的不好持續(xù)改進是重點第五十七頁，共113頁。有護理不良事件成因分析及改進機制案例第五十八頁，共113頁。有護理風險防范措施如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等患者安全目標5、7、8、9標準執(zhí)行護士知曉否？可行措施？第五十九頁，共113頁。臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問比并查文字第六十頁，共113頁。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案

和處理流程有培訓與演練

第六十一頁，共113頁。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）

第六十二頁，共113頁。第一條關(guān)于手術(shù)室第二條關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條關(guān)于新生兒室

第六十三頁，共113頁。手術(shù)室建筑布局合理工作流程符合要求

手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)有培訓工作人員配備合理

第六十四頁，共113頁。手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案重點手術(shù)安全核查毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程

第六十五頁，共113頁。有消毒隔離制度各項措施落實到位第六十六頁，共113頁。有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

第六十七頁，共113頁。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求

第六十八頁，共113頁。實施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應(yīng)的管理體制符合規(guī)范要求第六十九頁，共113頁。建立完善的規(guī)章制度工作職責工作流程

符合規(guī)范要求第七十頁，共113頁。建立完善的監(jiān)測制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求

第七十一頁，共113頁。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進展開展培訓更新知識征求服務(wù)對象的意見

第七十二頁，共113頁。有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

有新生兒室監(jiān)測改進效果的記錄第七十三頁，共113頁。有新生兒病室工作制度崗位職責突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

第七十四頁，共113頁。新生兒室護理人力配備合理護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)及考核合格實施責任制護理1名護理人員負責≤6名普通患兒1名護理人員負責≤3名重癥患兒第七十五頁，共113頁。有護理專項質(zhì)量管理分級護理措施到位患兒安全制度落實到100%用腕帶識別新生兒身份第七十六頁，共113頁。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位第七十七頁，共113頁。三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進共五項30條第七十八頁，共113頁。檢查方法第七十九頁，共113頁。三種方法相結(jié)合第八十頁，共113頁。衛(wèi)生部醫(yī)管司首先自評5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多渠道多層次符合例如：領(lǐng)導重視護理工作必須有依據(jù)第八十一頁，共113頁。第八十二頁，共113頁。例如：我院實施以人為本的管理

要講是怎樣以人為本的例如：我院領(lǐng)導很重視護理工作

要講是怎樣重視的例如：我院實現(xiàn)了同工同酬

要講是如何怎樣實現(xiàn)的第八十三頁，共113頁。訪談：指定訪談領(lǐng)導隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士第八十四頁，共113頁。第八十五頁，共113頁。重點：第八十六頁，共113頁。重點：第八十七頁，共113頁。重點：第八十八頁，共113頁。希望發(fā)現(xiàn)更多實例第八十九頁，共113頁。希望發(fā)現(xiàn)更多實例第九十頁，共113頁。希望發(fā)現(xiàn)更多實例第九十一頁，共113頁。第九十二頁，共113頁。護士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護士康復(fù)指導

肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價

鼻飼標準化護理護理人員增加

護理措施落實到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機會

第九十三頁，共113頁。自覺學習腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運用于實際護理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療提高腦卒中搶救成功率第九十四頁，共113頁。護士加強臨床護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生提高護理質(zhì)量患者得到及時檢查及時治療挽救病人生命

第九十五頁，共113頁。這一切體現(xiàn)護士的職業(yè)價值體現(xiàn)護士的知識價值