兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南精講

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南精講系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)〔2021〕系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。多種自身抗體+多系統(tǒng)受累。SLE的診療內(nèi)容：①明確診斷；②評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性；③擬訂SLE常規(guī)治療方案；④處理難控制的病例；⑤搶救SLE危重癥；⑥處理或防治藥物不良反響；⑦處理SLE患者面對(duì)的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎〔LN〕：臨床發(fā)生率50-70%，分為6個(gè)病理類型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。神經(jīng)精神狼瘡：偏頭痛、性格改變、腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎等。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。心臟、肺部表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白喪失性腸炎、肝臟損害等。其他表現(xiàn)：眼部受累，枯燥綜合征等。狼瘡危象——急性的危及生命的重癥SLE急進(jìn)性LN嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎等。診斷11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為86%％和93％。SLICC-系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷滿足1或2：1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性和特異性分別為94%％和92％。活動(dòng)性及輕重程度評(píng)估治療——輕型SLE關(guān)節(jié)炎：非甾體抗炎藥(NSAIDs)皮疹：抗瘧藥氯喹0.25g每日1次，或羥氯喹，(應(yīng)每半年檢查眼底)；沙利度胺：50-100mg/d〔1年內(nèi)有生育意向者忌用〕；短期局部應(yīng)用激索治療皮疹小劑量激素(潑尼松≤10mg／d)必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重治療——中型SLE糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量免疫抑制劑：①甲氨蝶呤7.5-15mg每周一次；②硫唑嘌呤治療——重型SLE誘導(dǎo)緩解+穩(wěn)固治療：①糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kgqd〔病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)場(chǎng)以每l-2周減10％的速度緩慢減量．減至，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量<10mg，療程長(zhǎng)，應(yīng)注意副作用〕②環(huán)磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改為3個(gè)月一次維持1-2年〔要求白細(xì)胞低谷≥9/L〕③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服④環(huán)孢素：V型LN，3-5mg/kg/d治療——狼瘡危象大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mgqdx3d一個(gè)療程，間隔5-30d，間隔期給予潑尼松。需聯(lián)合免疫抑制劑。①急進(jìn)性腎小球腎炎：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。腎穿：對(duì)明顯活動(dòng)、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用大劑量甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。②神經(jīng)精神狼瘡：排除感染，抗精神病、抗癲癇藥物?？剐牧字贵w相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。全身血管炎明顯活動(dòng)，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10mg鞘內(nèi)注射，每周1次，共2-3次。其他治療國(guó)內(nèi)有臨床試驗(yàn)提示來(lái)氟米特對(duì)增生性LN有效；國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展提示利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對(duì)局部難治性重癥SLE有效，并可塑成為新的SLE誘導(dǎo)緩解藥物；血漿置換、自體干細(xì)胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。妊娠生育在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥半年，激素僅用小劑量維持時(shí)(≤10mg/d)方可懷孕。妊娠后可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過(guò)胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過(guò)胎盤屏障，影響胎兒，故不宜選用；妊娠后期可選用地塞米松促胎肺成熟。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，可口服低劑量阿司匹林(50～100mg/d)，和(或)小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組兒童SLE較成人病情重，更易累及重要器官，尤其是腎臟、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。LN：發(fā)生率40-90%，蛋白尿60-70%，鏡下血尿40-50%，病理最常見(jiàn)彌漫增殖性腎小球腎炎。血液系統(tǒng)：發(fā)生率50-75%，貧血60-80%，白細(xì)胞減少20-50%，血小板減少30%。神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率17-95%，頭痛、情緒異常、認(rèn)知功能障礙、精神病、驚厥等。心血管系統(tǒng)：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺動(dòng)脈高壓5-14%。呼吸系統(tǒng)：發(fā)生率50%，胸腔積液15-40%，間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、ARDS等。兒童SLE治療輕型：NSAIDs，HCQ〔4-6mg/kg/d〕，MTX，GC。大局部需加用激素。中型：足量GC，維持期聯(lián)合免疫抑制劑MTX，硫唑嘌呤〔AZA〕，來(lái)氟米特等。重型：甲強(qiáng)龍〔15-30mg/kg/d連用3d一個(gè)療程，每周1療程，2-3周〕聯(lián)合CTX〔劑量同成人〕沖擊；

其他可選免疫抑制劑：

MMF〔15-30mg/kg/d〕

CsA〔4-6mg/kg/d，濃度120-200μg/ml〕

FK506〔，濃度5-15ng/ml〕。維持期：小劑量GC，聯(lián)合CTX，MMF，CsA，MTX，AZA〔CTX后序貫治療，1-2mg/kg/d〕，來(lái)氟米特〔40-60mg/d，維持20mg/d〕，HCQ等。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議其他治療抗凝：用于抗磷脂抗體陽(yáng)性患兒，低劑量阿司匹林或小分子肝素，肺動(dòng)脈高壓者潘生丁。丙球：重癥可加用丙球400mg/kg/d，連續(xù)3-5天，每月1個(gè)療程。利妥昔單抗：難治性重癥SLE，尤其合并ITP和溶貧者。375mg/m2，每周1次，共4次。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議ACRGUIDELINEFORLN〔2021〕persistentproteinuria0.5gmperdaycanbesubstitutedforthe24-hourproteinmeasurement輔助治療應(yīng)用羥氯喹可降低腎損害，應(yīng)作為L(zhǎng)N患者背景治療；蛋白尿≥者應(yīng)用ACEIorARB可使尿蛋白降低30%；控制血壓130/80mmHg；應(yīng)用他汀類藥物減少動(dòng)脈粥樣硬化；環(huán)磷酰胺連續(xù)應(yīng)用超過(guò)6個(gè)月，帶來(lái)永久性閉經(jīng)〔29％～71％〕或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少6周應(yīng)停用MMF。PatientsWithISNClassIII/IV

LupusGlomerulonephritis大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg/d沖擊3天，是否繼續(xù)每月沖擊存在爭(zhēng)議；有保存生育功能需求者首選MMF，非洲裔、西班牙裔首選MMF，維持治療首選MMF，近期有妊娠方案者應(yīng)硫唑嘌呤。MMF的遠(yuǎn)期治療研究尚不如CTX充足。PatientsWithClassV“Pure

Membranous〞LN合并3或4型者按照3、4型治療TreatmentofLNinPatientsWhoArePregnantForpatientswithapersistentlyactive