結(jié)核性腦膜炎教學查房

結(jié)核性腦膜炎教學查房患者姓名：性別：男年齡：65住院號：

患者主訴：因咳嗽，發(fā)熱，消瘦，于診所輸液治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），仍咳嗽。2月前于yy醫(yī)院攝片等（）示“雙肺陰影”，考慮“1.塵肺2.糖尿病”，于中藥等對癥治療，咳嗽反復。11天前因咳嗽，咯痰，消瘦（體重下降10斤），乏力，偶有胸痛，頭昏，無呼吸困難，雙下肢水腫，咯血，盜汗等，于xx醫(yī)院住院治療，攝片示“雙肺陰影”，予“頭孢呋辛”“諾氟沙星”等抗炎治療后復胸片（）示雙肺病灶較前片（）未吸收，2天前于HRZ(Z0.75qd)，診斷性抗癆治療，患者服藥后出現(xiàn)惡心.嘔吐.納差等，嘔吐物為胃內(nèi)容物，停服抗癆藥后好轉(zhuǎn)，今為進一步治療來我院，門診以“肺結(jié)核”收治入院。

30年石棉塵接觸史，15年前曾患”痛風“，近5年未復發(fā)，10年前患淺表性胃竇炎，4月前發(fā)現(xiàn)”血糖高,為治療，食欲下降，大小便正常，無食物，藥物過敏史，無煙酒嗜好。入院時：T36.2CP98次/分R23次/分BP163/111mmHG申請合作，營養(yǎng)中等，步入病房，慢性病容，唇無紫紺，氣管居中，頸軟，頸阻陰性，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心率98次/分，率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸23次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟肝脾未捫及，雙下肢無水腫，病理征未引出。胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見少量斑點狀陰影，胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見中量斑點狀陰影，于前片對比下肺病灶稍增多。胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見中量斑點狀陰影。于前片對比病灶無吸收。指血糖入院診斷：1.結(jié)核性腦膜炎2.急性血播性肺結(jié)核型糖尿病4.高血壓病5.糖尿病腎病6.淺表性胃竇炎7.反流性食管炎。治療：目前予以HRZ(H0.9)抗癆，保肝，激素，降糖，監(jiān)測血糖治療。2012-09-09患者外出不慎跌倒，予以外科及對癥治療后好轉(zhuǎn)，患者現(xiàn)因提示患者腦脊液蛋白下降不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核治療效果欠佳，提示預(yù)后不良。目前情況：患者現(xiàn)仍頭昏，偶頭疼，無惡心，嘔吐，厭油等不適，查：滿月臉，頸阻（-），腦膜刺激征（-），目前診斷：1.結(jié)核性腦膜腦炎2.急性血行播散性結(jié)核型糖尿病4.高血壓病5.糖尿病腎病6.淺表性胃竇炎7.反流性食管炎。結(jié)核性腦膜炎的病因和發(fā)病機理

病因(一)發(fā)病原因結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)是由結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)結(jié)核感染，尤其是肺結(jié)核和急性粟粒性結(jié)核，其他如淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等亦可伴發(fā)。

(二)發(fā)病機制結(jié)腦多由于結(jié)核復發(fā)及腦膜附近的干酪病灶播散所致，粟粒性結(jié)核時結(jié)核桿菌可隨血行播散到腦膜。主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水及顱內(nèi)壓增高。血管亦有炎癥反應(yīng)及血栓形成致腦梗死。發(fā)病機理(一)原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。(二)病理改變1.腦膜腦膜彌漫性充血，腦會普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。2.腦血管早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯，可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細胞增生，使管腔狹窄，終致腦實質(zhì)軟化或出血。3.腦實質(zhì)炎性病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì),或腦實質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。4.腦積水結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴大，腦實質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理資料證實。有腦室擴張者占64.4%，且腦積水發(fā)生甚早，有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。實驗室檢查及治療CT.盤狀環(huán)狀不規(guī)則團塊狀強化掃描可發(fā)現(xiàn)2--3MM的病灶及水腫。眼底檢查(可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)結(jié)核結(jié)節(jié)）。（視乳頭水腫，也可提示顱內(nèi)高壓）結(jié)合接觸史卡介苗接觸史腦電圖腦脊液檢查：顱內(nèi)壓增高1.76kpa180mmh2o腦脊液氯化物下降至120mmol/l腦脊液糖下降到2。5mmol/l腦脊液蛋白含量增高到腦脊液白蛋白總數(shù)局限于300--500*106/l個直接持續(xù)時間較長的以淋巴激活林白細胞為主的混合細胞反應(yīng)。撥片離心沉淀法手機腦脊液標本發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌

4月16日患者入院醫(yī)囑給予NS250ML+左氧氟沙星抗炎；NS100ML+胸腺五肽1MG支持治療；糜蛋白酶4000（U）霧化治療，監(jiān)測指血糖（三餐前，睡前）4月18日醫(yī)囑給予依那普利10MGQD降壓;NS100ML+異煙肼靜滴；利福平0.45QD；乙胺丁醇0.75QD(抗癆在)；雙虎清肝BID（保肝）4月20日4月16日—20日空腹血糖，餐后血糖，16日---20日收縮壓163---106mmhg,舒張壓105----73mmhg,主任查房后醫(yī)囑調(diào)整，給予NS1OO+古拉定（保肝）靜滴，奧美拉唑10MGQD（保護胃粘膜）監(jiān)測血壓（7—11---3），NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松10MG,吡嗪酰胺，諾和靈R早3中2晚2諾和靈N210PM4月23日患者復查肝功，尿素14.43谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶212.2尿酸852.3肌酐151空腹血糖15.25.醫(yī)囑予以調(diào)整NS100ML+異煙肼靜滴暫停地塞米松，吡嗪酰胺改為BID,諾和靈R早4中4晚3諾和靈N310PM并記錄尿量4月24日患者22：50出現(xiàn)噴射樣嘔吐以次，醫(yī)囑給予臨時甘露醇125ML快速靜滴4月25日---5月2日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早6—9中5---8晚4—7諾和靈N5---74月26日醫(yī)囑給予地塞米松加入異煙肼組液體中5月4日患者院內(nèi)會診，會診后醫(yī)囑調(diào)整，地塞米松減至5MG加入異煙肼組液體中，考慮有耳石癥，給予血塞通，敏思朗自理（口服1盒后，停藥）5月6日患者胃部不適，給予胃復安10MGST,5月7---9日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早11中9晚8，諾和靈N810PM,NS100+異煙肼（由調(diào)整到）+地塞米松（由5MG調(diào)整到10MG）5月11日患者從4月23日----5月10日尿量3050ML---1400ML，醫(yī)囑停尿量記錄5月14日---16日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早11—12中9-11晚8—10諾和靈N8—710PM5月27日患者早餐前血糖11。8—3.7餐后2小時血糖17.3—7.8晚餐前血糖20.2---8.9睡前血糖17.7---7.8醫(yī)囑調(diào)整監(jiān)測血糖改為早餐前，后5月21---6月18日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早22---30晚12---9患者血壓4月21---6月18日收縮壓155-100mmhg,舒張壓94—60mmhg,醫(yī)囑予以監(jiān)測血壓QD6月25日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早34中2晚97月1日患者12:20感頭昏，眼花，測血糖，自服蘋果后無緩解，頭昏加重，測血糖4mmhg，考慮低血糖反應(yīng)，立即給予50%葡萄糖40ML口服后癥狀緩解7月4日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早33中4晚97月20----23日醫(yī)囑調(diào)整NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松（10MG降至）8月3日患者血壓正常，醫(yī)囑改為測血壓QD，NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松10（調(diào)整至10MG）9月9日患者散步不慎跌倒，無頭暈，頭痛，無惡心，無嘔吐，給予清創(chuàng)縫合，給予破傷風IH9月10---10月12日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早33中4---5晚9---89月19日醫(yī)囑調(diào)整監(jiān)測血壓改為QW10月11至今患者近2穿刺腰穿壓力增高，蛋白反復經(jīng)會診后予以甘露醇125ML(9am---9pm)靜滴護理診斷舒適度的改變；頭昏――與高血壓有關(guān)目標：1病人能說出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機制2自述舒適感增加營養(yǎng)失調(diào)――與結(jié)核病消耗及體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)目標：1能說出導致營養(yǎng)失調(diào)的原因

2病人愿意接受糖尿病的飲食計劃

3病人體重在－周內(nèi)恢復到正常范圍知識缺乏――缺乏糖尿病相關(guān)知識目標:1病人能描述糖尿病的癥狀及一般治療方案2能合理控制飲食3能適當運動、4能自我監(jiān)測血糖焦慮――與疾病診斷不明預(yù)后不清有關(guān)目標:1能說出引起焦慮的原因及自我表現(xiàn)2能運用應(yīng)對焦慮的有效方法3焦慮有所減輕，生理上和心理上的舒適感有所增加有酮癥酸中毒的危險――與感染、胰島素治療突然中斷、手術(shù)、飲食失調(diào)有關(guān)目標:1病人知道酮癥酸中毒的原因、臨床癥狀2病人不發(fā)生酮癥酸中毒恐懼――與腰椎穿刺術(shù)有關(guān)目標:1能說出引起恐懼的原因2病人能正確采用對待恐懼有關(guān)知識和方法3病人的恐懼感減輕，恐懼行為和特征減少自理缺陷――與腦功能障礙、頭痛、嘔吐有關(guān)、目標:生活能自理有發(fā)生低血糖的危險――與胰島素注射過量、攝食過少或運動過量有關(guān)目標:1病人及家屬能敘述發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)、預(yù)防措施及自我護理方法2病人不發(fā)生低血糖征象潛在并發(fā)癥――感染與機體防御機制減弱、高糖有利于某些細菌生長有關(guān)目標:1能復述預(yù)防感染的措施2無感染發(fā)生頭痛――與結(jié)核菌致腦膜內(nèi)感染有關(guān)目標:1主訴頭痛消失或減輕2能運用有效方法消除或減輕疼痛3避免引起或加重頭痛的因素活動無耐力――與低血糖所致軟弱、無力、頭昏、心慌有關(guān)目標:1能保持最佳活動水平，并在活動時不發(fā)生低血糖2能正確應(yīng)對低血糖癥狀有靜脈炎，局部組織腫脹，壞死的可能――與靜脈輸甘露醇有關(guān)目標:1病人知道靜脈炎的臨床癥狀2無靜脈炎發(fā)生自我形激素象紊亂――與使用激素地塞米松有關(guān)目標:1自我形象得到改善2能使用恰當?shù)膽?yīng)對措施潛在并發(fā)癥，藥物性肝損――與使用抗癆藥物有關(guān)復述目標:1能復述肝損的臨床表現(xiàn)2出現(xiàn)肝損時能及時發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)護人員舒適度的改變;胸痛――與結(jié)核菌侵犯胸膜有關(guān)目標:1疼痛減輕或消2病人生命體征正常，精神狀況狀況好轉(zhuǎn)健康教育一、心理護理由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結(jié)核病。1.我們要注意經(jīng)常與病人交流，了解病人的思想動態(tài)，給與心理安慰，給予其生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。2．患者對疾病知識缺乏，病后怕影響生活和工作，加上疾病帶來的痛苦，常出現(xiàn)自卑、多慮、悲觀等情緒。我們要做好耐心細致的解釋工作，對此我們采取與其聊天，讓患者盡情傾訴內(nèi)心感受，給患者提供宣泄的機會，并通過請病情治療效果好的患者進行說教與溝通，讓患者勇敢面對現(xiàn)實，安心治療，并告訴患者結(jié)核性腦膜炎是可以治愈的，向患者介紹相關(guān)的知識，使患者正確認識堅持治療的重要性，病人堅信只要遵從醫(yī)囑，堅持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.做好患者家屬的工作。首先要給家屬講解結(jié)核性腦膜炎家庭治療的重要性，做好家屬的思想工作。家屬能夠積極配合治療，耐心細致的和患者溝通交流，安慰患者，使其能關(guān)心愛護患者，給予患者精神和經(jīng)濟上的支持，減輕病人心理負擔，消除病人對疾病的顧慮，保持樂觀積極的心態(tài)，樹立結(jié)核性腦膜炎治愈的信心。4.心理平衡，避免情緒激動。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力是預(yù)防高血壓的另一法寶。二、飲食指導該病人的飲食以高蛋白，低糖，低鹽，低脂肪，高纖維食物為主，要注意補充多種維生素，食物要易消化，要補充適量的礦物質(zhì)和水分?？刂瓶偀崃康臄z入，注意飲食的多樣化，三餐種類的選擇，一日至少三餐，三餐最好主副食搭配，保證機體足夠的營養(yǎng)需求，必要時可選用富含無機鹽、維生素和膳食纖維的蔬菜作為充饑食品，三餐要定時定量進食特別在藥物治療后更應(yīng)注意;要忌酒，尤其是注射了胰島素的患者空腹飲酒，易引起低血糖;指導患者進行適當?shù)捏w育鍛煉，促進糖的利用，從而減輕胰島的負擔，鍛煉后應(yīng)有舒暢感且應(yīng)適當進食，避免出現(xiàn)低血糖。含高蛋白質(zhì)和維生素多的食物有牛奶、雞蛋、瘦肉、雞、魚、大豆及其制品等。蔬菜中維生素較豐富的有菜花、萵苣、蓮白、菠菜、韭菜、油菜、胡蘿卜等。應(yīng)注意選擇有促進結(jié)核病灶鈣化作用的含酪蛋白高的食物，牛奶和奶制品中含有豐富的酪蛋白和鈣質(zhì)，且利用率高，是結(jié)核患者最好的食物。（1）控制碳水化合物的攝入，糖尿病合并肺結(jié)核病人適當放寬碳水化合物的攝入,進食的熱量滿足生理需要和疾病消耗而又不出現(xiàn)酮體。少食含碳水化合物高的食物，如馬鈴薯、香蕉、米、面等；（2）高蛋白飲食，采用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如魚、蝦、雞蛋、牛奶等；（3）低糖飲食：我國飲食以米、面為主，其主要成分也是糖，故應(yīng)該限制其他甜食。忌食：白糖、紅糖、葡萄糖、糖制品、甜食、果糖、蜂蜜等。（4）低鹽飲食，以預(yù)防和控制高血壓，少于6g/d，含鈉多的食品如醬油、味精等都要限制食用，不吃咸魚、咸鴨蛋、咸菜等。如有明顯水腫和高血壓時每日食鹽攝入量應(yīng)控制在2～3g；伴高血壓和腎病者，應(yīng)＜2g/日。（5）低脂飲食，少食富含膽固醇如各類動物內(nèi)臟等食物，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（6）多食纖維素多及粗纖維的蔬菜，如白菜、芹菜等。纖維素的主要成分雖然是糖，但不能被人體消化吸收，反而可以吸附腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，刺激腸道蠕動，具有通便作用，因而應(yīng)提倡多吃蔬菜。教會病人根據(jù)體重、年齡、勞動強度，合理制訂食譜，準確計算每日攝入總熱量。三大營養(yǎng)素分配方案為：蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，脂肪為總熱量的30%以下，碳水化合物占飲食總量的50%～60%。纖維素同常人一樣，20～35g/日，須逐漸增加。鼓勵病人適量多飲水，因為粗纖維攝入多，飲水量不足也會便秘。三餐熱量分配比例為1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。禁忌攝入富含嘌呤的食物，是防治痛風的有效措施哪些食物含有較多嘌呤呢?動物內(nèi)臟、腦髓中含嘌呤最多，痛風病人應(yīng)禁忌食用。牛肉、羊肉、火腿、香腸、咸魚、雞、鵝、鯉魚、兔、鴿、扁豆、花生米，都含有較多嘌呤，痛風病人宜少吃。此外。因為尿酸鹽增加可使痛風病情加重，因此應(yīng)忌吃各種酸性強的食品，如醋、楊梅。酒、茶、咖啡、辛辣等刺激性食物曲在禁忌之列。痛風病目前還沒有根治藥物，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防其反復發(fā)作，飲食宜忌有重要意義。一般認為，病人宜吃米、面粉、藕粉、牛奶、雞蛋、水果、豬油、黃油、植物油、蔬菜等含嘌呤少的食物，并宜多喝水，保持每天尿量在2000毫升以上。由于患者顱內(nèi)壓升高致頻繁嘔吐，抗結(jié)核藥物對胃腸道刺激降低食欲，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對清醒患者應(yīng)鼓勵其多飲水、少吃多餐，多進食高蛋白、高熱量、高維生素低脂肪易消化食物以滿足患者機體需要，餐間給水果及果汁。避免辛辣食物、禁止飲酒。三、藥物指導本病治療原則是:早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則。1.抗癆治療：異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)一線抗結(jié)核藥物，向患者及家屬詳細講解抗癆藥的作用、名稱、服藥方法及注意事項，告知病人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。2．皮質(zhì)類固醇。常選用潑尼松、地塞米松。給病人及家屬講解皮質(zhì)類固醇的副作用，1）皮質(zhì)功能亢進綜合征：如滿月臉、多毛、水牛背、高血壓等。2）誘發(fā)或加重感染。3）誘發(fā)或加重潰瘍病。4）誘發(fā)高血壓和動脈硬化。5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。6）誘發(fā)精神病和癲癇。3.重癥患者在全身用藥同時可鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松。4.顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20％甘露醇、甘油果糖，同時須注意及時補充水電解質(zhì)和保護腎臟。胰島素注射的指導：1）教會病人及家屬胰島素筆的使用，正確選擇胰島素劑量。2）注射部位的選擇：腹部吸收最快，雙上臂外側(cè)次之，大腿外側(cè)及臂部吸收慢些，注意長期在同一部位注射胰島素，會使局部皮膚吸收胰島素能力下降，一旦出現(xiàn)皮下脂肪營養(yǎng)不良，會影響胰島素的吸收。經(jīng)常更換注射部位，防止皮下脂肪萎縮。3））胰島素注射的注意事項：胰島素通常放在冰箱冷藏室（4～10℃）內(nèi)保存，使用前胰島素筆在手中上下?lián)u動幾下使瓶內(nèi)藥液充分混勻。4）胰島素注射方法：常規(guī)皮膚消毒，45°角進針，注意讓病人掌握針頭刺入到皮下的深度，以免過深造成肌肉注射，影響降糖效果，推注藥液完畢后針頭要在皮下停留10秒或囑患者心中數(shù)十下再拔針，用干棉簽輕輕按壓針眼以防胰島素溢出。5）胰島素注射常見的不良反應(yīng)及處理：低血糖反應(yīng)。給病人及家屬講解低血糖反應(yīng)的癥狀，應(yīng)加強用藥知識教育，介紹藥物的種類、劑量、作用高峰時間等，了解降糖藥物后發(fā)生低血糖反應(yīng)的時間，以采取積極應(yīng)對措施，如備好糖果、餅干，合理飲食，生活規(guī)律，定時、定量進餐。馬來酸依拉普利的指導：每天一次，每次40ｍｇ.少病人有低血壓或體位性低血壓、眩暈、頭痛、惡心、腹痛、皮疹、虛弱、血管神經(jīng)性水腫、咳嗽、血尿素氮增高、血肌肝過高等不良反應(yīng)。四、運動指導只要運動量適宜，即可達到增加熱量消耗的目的。合理運動消除體內(nèi)多余脂肪，改善血脂代謝，減低體重，調(diào)整心、肺、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，防止骨質(zhì)疏松，預(yù)防及控制糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保持心情愉快，增加生活情趣和生活的信心。運動方式的選擇，選擇接觸性、非競爭性的運動項目，尤其是利用到腿部肌肉的運動比較好，低強度、短時間的散步、慢跑、太極拳、交誼舞、廣播操、瑜珈等。避免運動時低血糖運動前應(yīng)保持血糖在～之間；運動時隨身攜帶糖果或點心.指導家屬掌握肢體運動功能鍛煉方法。病人現(xiàn)在處于臥床階段，生活不能自理，其肢體有不同程度的癱瘓。為了有效的防止病人肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，維持關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶蛊浒c瘓的肢體功能盡快恢復，最大可能的恢復其自理能力，減輕您的家庭負擔，有必要為其進行活動訓練?，F(xiàn)將病人肢體功能鍛煉的方法，時間，注意事項教給你們。望你們在工作上給予我們積極配合，共同完成病人的肢體功能鍛煉計劃。1.肌肉按摩：a.手法：通?？捎媚粗溉嗄?，捻摩或用拇指或手掌進行揉按或用肘關(guān)節(jié)揉背，用手拿捏腿部或肌肉豐厚處，跟腱。根據(jù)部位不同采取手法不同，如揉摩適用于病人頭面部，捻揉適合于指關(guān)節(jié)，揉按常用于肩背部。對痙攣性癱瘓，按摩手法要輕，以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；對弛緩性癱瘓手法宜重，以刺激神經(jīng)活動過程的興奮性。b.時間，次數(shù)：3—4次/日15—30分鐘/次2.肢體的床上被動運動訓練：a.部位

上肢：肩關(guān)節(jié)—————肘關(guān)節(jié)————腕關(guān)節(jié)—————掌指關(guān)節(jié)（內(nèi)/外旋,屈曲,外展）（曲,伸）（掌屈,背屈,尺斜,橈斜）（曲,伸）下肢：髖關(guān)節(jié)—————膝關(guān)節(jié)—————踝關(guān)節(jié)——————趾關(guān)節(jié)（屈,伸,內(nèi)收,外展,內(nèi)/外旋）(曲,伸)（背屈,背伸）（曲,伸）b.時間，次數(shù)：3—4次/日，5—10分鐘/次/關(guān)節(jié)注意事項：1.注意活動力度起初不宜過大，時間不宜過長，須逐漸增加活動力度及延長活動時間。2.注意保持各關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。3.按摩應(yīng)以輕柔，緩慢的手法進行。癱瘓肌給予按摩，揉捏。對抗肌給予安撫性按摩使其放松。4.鍛煉時應(yīng)先健側(cè)后患側(cè)。并由大關(guān)節(jié)開始逐漸過渡到小關(guān)節(jié)。對肘，指，踝關(guān)節(jié)要特別注意活動。掌指關(guān)節(jié)活動時注意使手指分開。5.鍛煉時間，次數(shù)可根據(jù)自身和病人情況作適當?shù)恼{(diào)整。以病人不感疲勞為度。且每日鍛煉應(yīng)三次。6.鍛煉必須每日進行，堅持持之以恒，方能收到滿意效果。五、戒煙禁酒吸煙不僅與冠心病等心腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)，也有可能導致肺癌、口腔癌、胃癌、食道癌和膀胱癌等癌癥。每天飲白酒在2兩或2兩以上時，就有可能導致血壓升高，而且近期研究表明，過量飲酒容易引起中風。藥物治療后更應(yīng)注意;要忌酒，如：胰島素的患者空腹飲酒，易引起低血糖，避免辛辣食物、禁止飲酒。六、血糖及血壓的自我監(jiān)控（1）教會病人及家屬監(jiān)測血糖、血壓。教會病人正確使用血糖儀、血壓計，使用血糖儀、血壓計的注意事項。（2）血糖：嚴格控制血糖能明顯延緩糖尿病腎病的病程進展?？刂聘哐且欢ㄒ獓栏襁_標，空腹血糖應(yīng)＜，餐后血糖應(yīng)＜。（3）血壓：血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，可以減輕糖尿病腎病的高過濾、高灌注、高壓力，可以延緩腎病的發(fā)展及腎功能不全的進程。七、腰椎穿刺術(shù)的健康教育1.術(shù)前教育：物品準備，好消毒治療盤、腰穿包、無菌手套、2%利卡因，詳細詢問患者有無過敏史。體位的準備：協(xié)助患者側(cè)臥位，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。取得患者的配合：向患者說明檢查的必要性和方法，解除其思想顧慮，消除其緊張、恐懼心理，使其能夠積極配合。請已成功做過腰穿的患者介紹體會，讓其相互溝通，講述做腰穿的感受和體會，使需做腰穿的患者對腰穿術(shù)有新的認識，從而樹立信心，有利于提高腰穿成功率。2.術(shù)后教育：（1）腰穿后囑患者平臥4～6h，如坐起頭暈，仍需臥床小時，嚴重顱內(nèi)壓增高者臥床1～2天。（2）防止穿刺部位滲出穿刺術(shù)后患者應(yīng)按壓穿刺局部2～5min，對有滲出傾向患者可延長壓迫時間，直至無滲出止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲出，應(yīng)及時換無菌紗布，給予加壓。（3）腰穿后，尤其對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h應(yīng)注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，及時處理。訓練床上小便的方法，教會患者及家屬正確使用大小便器，防止拖、拉、擦傷皮膚。3.腰椎穿刺術(shù)注意事項1.嚴格掌握禁忌證，：1．顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。2．穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。3．垂危、休克及躁動不能合作者。4