機械通氣相關肺損傷防范

機械通氣相關性肺損傷

ICU周東民

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內容提要1、機械通氣相關性肺損傷（VALI)的概念2、VALI的類型及表現3、VALI的危險因素

4、VALI的防治---肺保護通氣策略2整理pptVALI是指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。VALI含義廣泛，最早稱為“氣壓傷”，后來有作者稱為“容積傷”，還有作者稱之為“氣壓--容積傷”。無論是過高的壓力，還是過高的容量，引起肺損傷的原因都是因為引起肺泡的過度擴張。

一、機械通氣相關性肺損傷（VALI)的概念

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VALI的類型1、氣壓傷；2、容量傷；3、肺萎陷傷；4、生物傷；

二、VALI的類型和表現4整理ppt1、氣壓傷：

臨床上診斷氣壓傷需有明確的肺泡外積氣的放射學證據。肺泡壓以平臺壓而不是氣道峰壓表示更準確，因為氣道峰壓包括兩部分的壓力：用于擴張肺泡的壓力（約等于平臺壓）和用于擴張氣道的壓力。臨床上平臺壓≤30cmH2O作為避免肺損傷的安全界限指標。二、VALI的類型和表現5整理ppt氣壓傷：

肺間質氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫、縱膈氣腫、肺過度充氣、氣胸、心包積氣、氣腹、腹膜后積氣等。＊系統(tǒng)性氣栓塞：氣體進入系統(tǒng)循環(huán)，多個器官的血管被氣體栓塞從而引起各種臨床表現。機械通氣患者若同時或先后發(fā)生多個器官栓塞癥狀難于解釋時，可能與系統(tǒng)性氣體栓塞有關。二、VALI的類型和表現6整理ppt二、VALI的類型和表現氣胸張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸7整理ppt縱隔氣腫二、VALI的類型和表現8整理ppt2、容量傷：指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內皮的損傷，臨床表現為高通透性肺水腫。多為彌漫性肺損傷，放射學和組織病理學上與ARDS有非常相似的特點。二、VALI的類型和表現9整理ppt3、肺萎陷傷：在低肺容量（絕對值）時進行機械通氣也會造成損傷，造成這種損傷的機制是多樣的，包括氣道和肺單位反復開閉，表面活性物質功能改變，和局部缺氧。這類損傷被稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫。肺萎陷傷對肺的影響更加嚴重，這與均一性機械通氣有關。

二、VALI的類型和表現10整理ppt4、生物傷：生理損傷因素會直接（損傷各種細胞）或間接（激活上皮細胞，內皮細胞，或炎癥細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內介質的釋放。某些介質能直接損傷肺組織；某些的介質會促使肺纖維化的形成。其他的介質則作為歸巢分子使得細胞（如中性粒細胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。這個過程被稱為生物傷。二、VALI的類型和表現11整理ppt

啟動因素中間環(huán)節(jié)靶器官機械通氣炎性細胞因子（TNFα、IL-1β、2、6、8）多核白細胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代謝產物（AAM）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)肺循環(huán)胃腸腎腦血液代謝二、VALI的類型和表現生物傷12整理ppt1、呼吸機相關因素吸氣峰壓（PIP）>40cmH2OVT過大，導致肺泡過度擴張高流量、高f、短吸氣時間可誘發(fā)微血管損傷

三、VALI的危險因素13整理ppt2、患者本身的因素肺和胸壁結構發(fā)育不全，肺表面活性物質缺乏炎癥細胞浸潤釋放有害介質和毒性物質，增加易感性基礎肺疾?。篈RDS是VALI的危險因素

三、VALI的危險因素14整理ppt針對VALI的發(fā)生機制，相應的肺保護性通氣策略應達到下述要求：應使更多的肺泡維持在開放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實質是PEEP的調節(jié)在PEEP確定后，為避免吸氣末肺容積過高，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷＊在臨床上根據病人情況調節(jié)潮氣量和PEEP是減少VALI的關鍵。四、VALI的預防-肺保護通氣策略15整理ppt

原則：小VT（5-8ml/kg）

平臺壓（≤30-35cmH2O）

足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根據跨肺壓設定）四、VALI的預防-肺保護通氣策略16整理ppt原則：在對潮氣量和平臺壓進行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內高于正常水平、即所謂的允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia，PHC）。PHC策略是為了防止氣壓傷而不得已為之的做法，畢竟PHC是一種非生理狀態(tài)，且清醒患者不宜耐受，需使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。需注意腦水腫、腦血管意外和顱內高壓時，PHC策略為禁忌。四、VALI的預防-肺保護通氣策略17整理ppt其他方法：高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是采用高頻（高達15次/秒）振蕩能產生小潮氣量（有時會小于生理死腔的潮氣量）的一種技術。理論上說，這是降低呼吸機相關性肺損傷最理想的技術。然而，由于近期發(fā)表的兩項大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的預后，目前尚不推薦這種通氣方法為ARDS患者的一線治療方法。四、VALI的預防-肺保護通氣策略18整理ppt其他方法：俯臥位通氣

約70%的存在低氧血癥的ARDS患者采用俯臥位通氣能改善氧合功能?？赡艿臋C制包括呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況獲得。最重要的是，多項動物試驗表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷。

近期的一項薈萃分析涵蓋了7項研究，共1724例患者，研究表明，俯臥位可以使存在嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2<100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降約10%。

四、VALI的預防-肺保護通氣策略19整理ppt其他方法：部分或完全體外循環(huán)支持

用于預防呼吸機相關性肺損傷的方法之一是避免采用機械通氣和改用體外膜肺氧合（ECMO）。將部分體外循環(huán)支持和機械通氣相結合也是可行的；此法能降低維持生命所需的通氣強度，通過體外回路來清除二氧化碳。

與完全