神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二)

三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷周圍神經(jīng)損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷腦干損害的定位診斷小腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷內(nèi)囊損害的定位診斷大腦損害的定位診斷1精品ppt（三）、腦干損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、腦干損害的特征1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀

2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀

3、交叉性癥狀

4、網(wǎng)狀結構損害的癥狀2精品pptⅠ、解剖簡介腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。各段腦干分別與相應的顱神經(jīng)相連接。除相應的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核：如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核。縱有重要的上、下行傳導束：下行傳導束：錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束）錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側縱束上行傳導束：脊髓丘系、內(nèi)側丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束重要的反射和生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結構：如呼吸中樞、血管運動中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、立毛、催汗、胃腸功能、味覺反應等輔助性反射中樞。3精品ppt4精品ppt5精品ppt6精品ppt三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核舌下神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核三叉神經(jīng)運動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核（ⅦⅨ）EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核腦干腦神經(jīng)核分布7精品ppt腦干顱神經(jīng)核背面觀動眼神經(jīng)外側核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)運動核三叉神經(jīng)運動根上涎核和下涎核疑核面神經(jīng)外展神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)ⅩⅫⅪ楔束核薄束核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核感覺運動中間神經(jīng)ⅦⅧ8精品pptⅡ、腦干損害的特征伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見的腦干損害：（一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀：1、動眼神經(jīng)核核性損害：因側較靠近，受損后常為雙側癥狀；僅一兩個眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。（核下性者為單側癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）9精品ppt2、三叉神經(jīng)核核性損害：顏面淺感覺分離。如橋腦病變影響主核時，同側顏面觸覺消失而痛溫覺存在。延髓（或高頸段）病變時影響脊束核，則痛溫覺消失而觸覺存在。（若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺均受損。）3、前庭神經(jīng)核核性損害：眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）；眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺；前庭功能誘發(fā)試驗有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無傾斜和惡心嘔吐）。（若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈，前庭誘發(fā)試驗無分離現(xiàn)象。）10精品ppt（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀：

1、假性球麻痹：雙側皮質(zhì)腦干束損害后，導致后四對顱神經(jīng)運動核失去支配所致；癥狀：構音障礙，吞咽困難，軟腭動度差；延髓反射性活動仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；掌頦反射常陽性。（若后四對顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。）2、雙眼垂直運動障礙：由于中腦四疊體垂直運動中樞受損所致；雙眼不能同時上視或/和下視，可伴有瞳孔對光反射消失。3、雙眼同向側視麻痹：由于腦干側視而側視中樞（外展旁核）受損引起。雙眼不能同時向病側注視，且因拮抗作用消失而向病灶對側偏斜。注意：腦干側視中樞又受皮層側視中樞支配。11精品ppt同向側視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）交叉性癱瘓對側偏癱12精品ppt（三）、交叉性癥狀：

1、交叉性癱瘓：病灶側顱神經(jīng)核下性損害和對側肢體上運動神經(jīng)元性偏癱。常見的綜合征有：

Weber綜合征

Millard-Gubler綜合征2、交叉性感覺障礙：病側同側顏面痛溫覺和對側軀干肢體痛溫覺減退或消失。3、一側顱神經(jīng)損害伴有對側肢體其他癥狀：最常見的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征）系椎動脈或小腦后下動脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。13精品pptWeber綜合征錐體束動眼神經(jīng)癥狀：病灶側動眼神經(jīng)麻痹，伴有對側中樞性舌面癱和對側肢偏癱。14精品pptMillard-Gubler綜合征外展神經(jīng)核面神經(jīng)核皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束ⅥⅥⅦⅦⅧⅧ癥狀：病灶側周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對側中樞性舌癱和偏癱。15精品ppt迷走神經(jīng)背核前庭下核外側楔束核孤束核小腦下腳

三叉神經(jīng)脊束核脊髓丘腦束疑核錐體ⅫWallenberg綜合征Wallenberg綜合征主要癥狀：1、病側真性球麻痹；2、病側顏面痛溫覺喪失（脊束核受損）；3、病側小腦癥狀（小腦下腳受損）；4、對側肢體痛溫覺喪失（脊髓丘腦束受損）；5、伴有眼球震顫和一過性眩暈（前庭核受損）；6、出現(xiàn)Horner征（網(wǎng)狀結構受損）16精品ppt4、網(wǎng)狀結構損害的癥狀：可有嗜睡、昏迷、去大腦強直或強直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側軀體的無汗、少汗和血管舒縮障礙等。

此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征?；杳詴r出現(xiàn)眼球浮動和眼肌反向偏斜（skewdeviationj),即病灶側眼球向內(nèi)向下，對側眼向上向外，一般也認為是由腦干病變所致。17精品ppt（四）、小腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、小腦損害的特征18精品pptⅠ、解剖簡介小腦位于顱后窩內(nèi)，在延髓和腦橋之上，枕葉之下，其間隔以小腦幕。小腦可分為蚓部及半球兩部分：主要由白質(zhì)組成，外復灰質(zhì)皮層，內(nèi)含灰質(zhì)塊即小腦核；小腦核包括球狀核、頂核、齒狀核和栓狀核。小腦以三對小腦腳（即結合臂、橋臂和繩狀體）與腦干相連。傳入纖維：前庭小腦束、脊髓小腦束、皮質(zhì)橋腦小腦束和橄欖小腦束；傳出纖維：起自小腦核，經(jīng)三對小腦腳離開小腦。最重要的纖維為齒狀紅核束，經(jīng)結合臂交叉達對側中腦紅核；再由紅核發(fā)出纖維經(jīng)背蓋腹交叉達對側紅核脊髓束，沿腦干下行；由于上述纖維在中腦交叉兩次，故小腦病變與同側身體相關。小腦從發(fā)生學上可分為古小腦（絨球、小結葉）：與身體平衡有關；舊小腦（包括前后葉各一部分）：與調(diào)節(jié)肌張力有關；新小腦（小腦后葉，又稱小腦半球）：主要負責共濟運動。（通過紅核脊髓束完成）19精品ppt20精品ppt21精品ppt22精品ppt23精品ppt24精品pptⅡ、小腦損害的特征共濟失調(diào)：指鼻、指指、跟膝脛、輪替等試驗不能很好完成；辨距不良；精細和復雜動作笨拙欠靈；爆發(fā)性言語（小腦言語）；寫字過大癥。平衡障礙：閉目難立征、錯定物征、直線行走不能；呈酒醉步態(tài)（平衡障礙和抬步邁步共濟失調(diào)）；不受睜閉眼影響。其他：肌張力降低；眼球震顫；聯(lián)帶運動消失。25精品ppt關于小腦病變的進一步定位：關于小腦病變進一步定位，有些尚不太確切。較大腫物因壓迫鄰近組織，定位不夠可靠。一般而言大致如下：小腦半球病變：

病側肢體共濟失調(diào)；肌張力降低；聯(lián)帶運動障礙和動作分解。蚓部病變：以平衡障礙為主要癥狀，向病灶側傾斜；頭頸及整個軀體可有震顫；酒醉步態(tài)明顯，可有眼球震顫；可有明顯的小腦性言語。一側或兩側齒狀核病變：

意向性震顫；肌陣攣（雙側齒狀核及下橄欖核同時受損時）26精品ppt（四）、間腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、間腦損害的特征丘腦丘腦上部丘腦下部丘腦底部27精品pptⅠ、解剖簡介間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側。分為前核、內(nèi)側核和外側核。前核與控制內(nèi)臟活動有關；內(nèi)側核為軀體、內(nèi)臟感覺整合等中樞；外側核為感覺傳導徑路第三級神經(jīng)元的起點。其后外側部分為內(nèi)、外側膝狀體，為視聽傳導通路中轉(zhuǎn)站。丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。前二者與嗅覺有關，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。丘腦下部：位于丘腦腹側面，形成第三腦室底和部分外側壁。包括視上區(qū)、漏斗-結節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動有以下三個方面：1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動。2、和網(wǎng)狀結構取得廣泛聯(lián)系。3、通過垂體機能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導和通過攜帶各種釋放因子的門脈系統(tǒng)對垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。28精品ppt29精品ppt30精品ppt31精品pptⅡ、間腦損害的特征丘腦：損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。1、對側偏身感覺減退，深感覺障礙更重；2、對側軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼痛；3、對側肢體一過性或持久性輕偏癱；4、對側肢體共濟失調(diào)，可伴有舞蹈動作或舞蹈樣手足徐動癥。丘腦上部：出現(xiàn)性早熟。累及四疊體可出現(xiàn)相