宮腔鏡指證變遷與應(yīng)用0802

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院段華宮腔鏡指證變遷與應(yīng)用進(jìn)展一、器械更新完善指征不斷拓寬微創(chuàng)直觀1.微型宮腔鏡成為門診常規(guī)診療手段

?設(shè)計(jì)與構(gòu)造順應(yīng)子宮解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的微型宮腔鏡顯著降低操作的侵襲性一、器械更新完善1.微型宮腔鏡成為門診常規(guī)診療手段

極易通過(guò)宮頸管-適應(yīng)于未生育、絕經(jīng)期婦女無(wú)麻醉施術(shù)；易通過(guò)幼女或未婚婦女的處女膜，進(jìn)入陰道窺視宮頸，甚至宮頸管進(jìn)入宮腔。一、器械更新完善1.微型宮腔鏡成為門診常規(guī)診療手段微型硬管型宮腔鏡通過(guò)鞘管上的操作孔道，插入微型手術(shù)器械如抓鉗、剪刀、輸卵管導(dǎo)管等進(jìn)行宮腔內(nèi)的操作以及輸卵管插管治療。一、器械更新完善1.微型宮腔鏡成為門診常規(guī)診療手段新型共軸雙極微型宮腔鏡電切系統(tǒng)融診斷與治療為一體；微型宮腔鏡能夠完成絕大多數(shù)的宮腔內(nèi)手術(shù)操作。MarwahV,FertilSteril2003一、器械更新完善1.微型宮腔鏡成為門診常規(guī)診療手段微型宮腔鏡不需麻醉使用5F帶操作孔道的宮腔鏡，非麻醉狀態(tài)；對(duì)4863例AUB患者檢查同時(shí)進(jìn)行了TCRP（息肉直徑0.2-3.7cm）、TCRA等異常宮腔治療；71.9%～93.5%的患者未訴不適；對(duì)較大的內(nèi)膜息肉，在切割和取出時(shí)63.6%的患者主訴輕-中等疼痛；門診宮腔鏡治療是安全可行的BettocchiS,JAmAssocGynecolLaparosc.2004.一、器械更新完善2.新型設(shè)備器械降低手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和降低手術(shù)并發(fā)癥的研究一直是提高宮腔鏡手術(shù)安全性的重要保障；基礎(chǔ)研究強(qiáng)調(diào)能源所致手術(shù)并發(fā)癥--防范措施和新設(shè)備應(yīng)用單、雙極電路及其組織電熱效應(yīng)；電能的泄漏以及組織熱損傷等；膨?qū)m介質(zhì)第34屆AAGL(2005).美國(guó)一、器械更新完善2.新型設(shè)備器械降低手術(shù)并發(fā)癥單極電路循環(huán)雙極電路循環(huán)非電解質(zhì)介質(zhì)膨?qū)m人體是電路的組成部分生理鹽水膨?qū)m電流不經(jīng)過(guò)人體循環(huán)一、器械更新完善二、手術(shù)指征不斷拓寬內(nèi)膜息肉TCRP子宮肌瘤TCRM月經(jīng)過(guò)多TCRE宮腔粘連TCRA宮內(nèi)異物TCRF經(jīng)典手術(shù)方式手術(shù)指征拓寬子宮惡性腫瘤子宮畸形子宮腺肌病輔助生育異位妊娠

克服了超聲和D＆C診斷內(nèi)膜病變的局限TVS、D＆C和HS三種方法在診斷子宮內(nèi)膜病變中的價(jià)值：TVS對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的敏感性和特異性分別為60%和88%；D＆C診斷的敏感性僅4%、特異性83%；HS結(jié)合直視活檢診斷早期內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率95%；

Ｈ／Ｓ在診斷內(nèi)膜病變中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（１）－更易發(fā)現(xiàn)局灶病變1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議

臨床研究證實(shí)宮腔鏡診斷子宮惡性腫瘤的價(jià)值202例AUB行D＆C未發(fā)現(xiàn)異常的患者，HS定位并活檢發(fā)現(xiàn)：D＆C遺漏了26例子宮內(nèi)膜病變，包括19例內(nèi)膜增生和7例內(nèi)膜癌；漏診原因：70%以上為局灶樣改變。

SpiewankiewiczB,EurJGynaecolOncol,1995.二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（２）－減少漏診率1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡檢查避免遺漏局灶性內(nèi)膜病變陰道超聲在內(nèi)膜厚度≥4mm者中診斷內(nèi)膜癌的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是55.6%、49.7%、83.3%和98.1%；宮腔鏡+活檢對(duì)內(nèi)膜癌診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是100%、49.6%、81.3%和100%LittaP,Maturitas.2005.內(nèi)膜厚度＜4mm，65%為萎縮子宮內(nèi)膜，2.7%內(nèi)膜癌；內(nèi)膜厚度≥4mm，59%為息肉和粘膜下肌瘤，7.5%內(nèi)膜癌；220例絕經(jīng)后AUB經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡+內(nèi)膜活檢對(duì)比：二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（３）－提高診斷準(zhǔn)確性1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議對(duì)絕經(jīng)后AUB應(yīng)常規(guī)宮腔鏡+內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜癌變二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（４）－更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸受侵1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受侵情況:準(zhǔn)確性：92.5%敏感性：68.3%特異性：98.7%PPV：93.3%NPV：92.4%

LoKW,GynecolOncol,2001.為術(shù)前分期、手術(shù)方式及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)宮腔鏡預(yù)測(cè)內(nèi)膜癌肌層侵犯可能無(wú)蒂型癌灶肌層侵犯的可能性高于帶蒂型病變

(p<0.0001)；表面潰瘍型癌灶肌層侵犯的幾率高于非潰瘍性病變

(p<0.0001)；

IhaT,ActaObstetGynecolScand.2003.二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（５）－提示肌層受累情況1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議為治療方式的選擇提供一定的參考依據(jù)二、手術(shù)指征不斷拓寬爭(zhēng)論1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議灌流介質(zhì)造成腫瘤細(xì)胞的腹膜腔擴(kuò)散？擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植？對(duì)患者生存預(yù)后的影響？宮腔鏡能否作為子宮惡性腫瘤的常規(guī)診斷方法？二、手術(shù)指征不斷拓寬爭(zhēng)論（１）－灌流介質(zhì)造成腫瘤細(xì)胞的腹膜腔擴(kuò)散？1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議24例TAH+BSO的子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本，模擬宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)83%的子宮標(biāo)本中輸卵管有灌流液滲出，在71%的滲出液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

ArikanG,GynecolOncol,2001.宮腔鏡檢能夠使癌細(xì)胞脫落，且脫落的細(xì)胞有可能隨灌流液入腹腔二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議爭(zhēng)論（２）－擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植？對(duì)50例宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌行TAH+BSO，其中Ⅰ期43例，無(wú)一例腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（95%CI:0～8.2%），宮腔鏡檢查不增加內(nèi)膜癌Ⅰ期腹膜沖洗液陽(yáng)性發(fā)生率

BiewengaP,GynecolOncol.2004.宮腔鏡不增加Ⅰ期內(nèi)膜癌腹腔沖洗液陽(yáng)性的幾率二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議爭(zhēng)論（３）－對(duì)患者生存預(yù)后的影響？來(lái)自?shī)W地利的多中心、大樣本臨床研究：內(nèi)膜癌術(shù)前宮腔鏡檢查者術(shù)后５年無(wú)瘤生存（DFS）為92.4%，未行宮腔鏡檢查者DFS為84.7%，（P=0.782）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

ObermairA,IntJGynecolCancer,2000.10(4):275-9.Mulvany對(duì)99例內(nèi)膜癌術(shù)前宮腔鏡與輸卵管滲出液細(xì)胞學(xué)改變對(duì)預(yù)后影響分析，術(shù)前宮腔鏡檢查與術(shù)后生存無(wú)相關(guān)性；

MulvanyNJ,Pathology,2000.對(duì)50例宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌TAH+BSO，預(yù)后無(wú)不良影響B(tài)iewengaP,GynecolOncol.2004

大樣本研究表明術(shù)前宮腔鏡檢查不影響患者預(yù)后二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡對(duì)子宮惡性腫瘤治療初探Vilos通過(guò)TCRE治療3例子宮肉瘤：H/S+活檢：1例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，2例癌肉瘤；2例TCRE術(shù)后立即TAH+BSO，1例術(shù)后子宮標(biāo)本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘余癌灶；第3例82歲AUB合并內(nèi)科疾病，TCRE術(shù)后陰道出血止，不能耐受子宮切除，術(shù)后14個(gè)月亡于心臟??；

VilosGA,AAGL,2001.對(duì)于子宮切除高危因素的腫瘤患者，TCRE可作為姑息治療的方法，宮腔鏡手術(shù)能否治療早期子宮惡性腫瘤尚無(wú)大樣本臨床研究二、手術(shù)指征不斷拓寬宮腔鏡在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡下定位活檢是目前診斷內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確方法宮腔鏡檢查能使癌細(xì)胞脫落并可能進(jìn)入腹腔與癌細(xì)胞的主動(dòng)侵襲行為不同這種被動(dòng)脫落的癌細(xì)胞存活能力降低，難以在腹腔內(nèi)繼續(xù)存活并侵襲術(shù)前宮腔鏡檢查不會(huì)影響患者的生存預(yù)后宮腔鏡治療早期內(nèi)膜癌目前尚缺乏大樣本臨床研究小結(jié)：二、手術(shù)指征不斷拓寬２、在子宮腺肌病中的應(yīng)用既往宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）治療子宮腺肌病的療效:

對(duì)于輕型子宮腺肌病可達(dá)到治愈;對(duì)于重型子宮腺肌病，術(shù)后痛經(jīng)等情況改善不明顯，治療效果差.宮腔鏡是子宮腺肌病的相對(duì)禁忌癥？二、手術(shù)指征不斷拓寬２、在子宮腺肌病中的應(yīng)用TCRE＋肌層電凝，最大限度破壞EMI肌層組織，對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的治療效果已經(jīng)初見(jiàn)端倪;TCRE破壞內(nèi)膜全層及其下方２～３mm的肌層組織，不能達(dá)到ＥＭＩ的完全切除，可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)；宮腔鏡切除EMI區(qū)域?qū)ψ訉m腺肌病的治療效果？－尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)期療效研究

經(jīng)典診斷方法—HSG

常用診斷方法--B超聲三維影像學(xué)診斷—MRI二、手術(shù)指征不斷拓寬３、診治子宮畸形與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能夠直視觀察子宮腔內(nèi)的解剖形態(tài)，是子宮畸形的可靠診斷方法三、診治子宮畸形與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能夠直視觀察子宮腔內(nèi)的解剖形態(tài)，是子宮畸形的可靠診斷方法。二、手術(shù)指征不斷拓寬聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)術(shù)畢放置IUD人工周期2-3月注意宮腔對(duì)稱性，基底切勿切割過(guò)深，保留基底厚度0.7-1.1cm.TCRS注意點(diǎn)二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育

宮腔鏡直視實(shí)施的避孕裝置（Essure節(jié)育器）在宮腔鏡直視下將一微型金屬螺絲插入輸卵管間質(zhì)部，通過(guò)對(duì)近端輸卵管腔機(jī)械阻塞和刺激宮腔組織良性增生閉塞官腔，達(dá)到絕育目的。Essure節(jié)育器2002年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床全球多中心研究評(píng)價(jià)宮腔鏡Essure的安全可行性與療效507例要求絕育的育齡婦女92%置器順利；超過(guò)半數(shù)患者在置器中無(wú)或僅有輕度疼痛；88%的患者能夠或完全耐受手術(shù)操作；92%于手術(shù)當(dāng)日或次日恢復(fù)正常工作；術(shù)后三個(gè)HSG提示92%的Essure在輸卵管腔內(nèi)并阻塞管腔；99%的患者對(duì)術(shù)后情況滿意或非常滿意；隨訪9620個(gè)月經(jīng)周期無(wú)妊娠發(fā)生；CooperJM,ObstetGynecol.2003.BJOG.2007Jun;114(6):676-83.

二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育宮腔鏡Essure節(jié)育器安全性及療效二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育宮腔鏡Essure節(jié)育器與腹腔鏡卵管絕育術(shù)對(duì)比Essure節(jié)育器腹腔鏡卵管絕育絕育手術(shù)操作時(shí)間１３.２分鐘９.７分鐘總體手術(shù)院時(shí)間１８８.７分鐘３９６.１分鐘對(duì)手術(shù)耐受程度８２％４１％不能耐受疼痛３１％６３％術(shù)后３月不適２１％５０％花費(fèi)１３７４＄３４４９＄對(duì)治療滿意度１００％８０％BJOG.2005Nov;112(11):1522-8

多中心大樣本臨床研究結(jié)果表明：宮腔鏡介導(dǎo)的Essure絕育方法是一種痛苦小、恢復(fù)快的有效永久避孕措施

可以在門診不需麻醉下進(jìn)行，并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低，易于被患者接受二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育結(jié)論BJOG.2005;112(11):1522-8BJOG.2005;112(9):1322-7BJOG.2007;114(6):676-83.JMinimInvasiveGynecol.200512(4):318-22JMinimInvasiveGynecol.200613(2):98-101JMinimInvasiveGynecol.200714(1):97-102.二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用正常發(fā)育的子宮、子宮內(nèi)膜和宮腔形態(tài)是實(shí)施輔助生育的前提；宮腔鏡檢查對(duì)宮腔結(jié)構(gòu)與內(nèi)膜狀態(tài)的評(píng)估以及必要的宮腔內(nèi)病變的治療是保證助孕成功的重要條件。作為輔助生育前的診療手段

對(duì)1000例計(jì)劃實(shí)施體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者常規(guī)宮腔鏡檢查：僅62%的患者為正常宮腔形態(tài)；余38%存在各種影響胚胎移植成功的宮腔異常因素，如子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜增生和子宮畸形等GynecolEndocrinol.2005Oct;21(4):235-7

HinckleyMD,JSLS.2004.

二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的評(píng)估宮腔鏡應(yīng)作為IVF-ET前常規(guī)評(píng)價(jià)宮腔情況的檢查手段二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療－ＴＣＲＰ（１）子宮內(nèi)膜息肉影響宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination,IUI）助孕成功率，息肉切除術(shù)后妊娠率明顯提高在實(shí)施IUI前應(yīng)先行TCRP合并有內(nèi)膜息肉的不孕患者隨機(jī)分組ＴＣＲＰ組對(duì)照組Perez-MedinaT,HumReprod.2005.ＩＵＩＴＣＲＰ組：妊娠６４例對(duì)照組：妊娠２９例二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療輔助生育前的治療－宮頸整形（２）ＩＶＦ－ＥＴ中，對(duì)因?qū)m頸狹窄等因素導(dǎo)致胚胎移植（ＥＴ）困難的不孕患者，可行宮腔鏡下宮頸管修剪整形術(shù)，保證ＥＴ的順利進(jìn)行JMinimInvasiveGynecol.2005Sep-Oct;12(5):436-8.FertilSteril.1999May;71(5):965-6二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療－宮腔鏡Essure（３）卵輸管積水影響ＩＶＦ－ＥＴ的成功率，對(duì)于卵輸管積水患者在ＥＴ前行宮腔鏡Essure使卵管近端阻塞，防止卵管內(nèi)的積水反流入宮腔影響胚胎移植成功率，手術(shù)簡(jiǎn)單而有效，是近年來(lái)新興的一種手術(shù)方式FertilSteril.2005May;83(5):1547-50.FertilSteril.2007May;87(5):1212.e1-4.二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在宮外孕中的應(yīng)用宮頸妊娠（１）Jozwiak報(bào)道一例接受IVF-ET患者受孕卵同時(shí)著床在宮頸管和宮腔內(nèi)，應(yīng)用宮腔鏡切除異位宮頸的妊娠囊后，宮腔內(nèi)孕卵生長(zhǎng)至足月。

JozwiakEA.FertilSteril,2003.Kung等報(bào)道在腹腔鏡行子宮動(dòng)脈阻斷的情況下，同時(shí)行宮腔鏡切除宮頸妊娠囊，成功治療了６例宮頸妊娠．

FertilSteril.2004Jun;81(6):1642-9

Matteo報(bào)道對(duì)一例宮頸妊娠活胎進(jìn)行ＭＴＸ治療后，應(yīng)用宮腔鏡切除妊娠囊，成功保留了患者子宮.

MinimInvasiveGynecol.2006Jul-Aug;13(4):345-7.二、手術(shù)指征不斷拓寬剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠（２）WangCJ等報(bào)道行宮腔鏡診斷并成功治療了六例孕6-11周剖宮產(chǎn)刀口處妊娠，成功保留了患者子宮.

FertilSteril.2006Feb;85(2):494.e1-4

ChaoA等報(bào)道一例使用MTX失敗的剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,使用宮腔鏡成功切除

JMinimInvasiveGynecol.2005Jul-Aug;12(4):374-6４、在宮外孕中的應(yīng)用Luis對(duì)1例停經(jīng)8周的宮角妊娠全身應(yīng)用氨甲蝶呤后，宮腔鏡成功切除孕囊及胎盤組織

LuisE.Ob&Gyn,2002.