盆底重建手術(shù)治療新進(jìn)展

盆底重建手術(shù)治療新進(jìn)展盆底功能障礙性疾?。≒elvicFloorDysfunction）又稱盆底缺陷（PelvicFloorDefects）盆底支持組織松弛（RelaxationofPelvicSupports）

臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlaps,POP）

盆底器官膨出(POP)隨著人口老齡化，PＯP發(fā)病率

TAH或TVH術(shù)后陰道穹窿膨出發(fā)生率2-45%

-FlynnBJ,etal.CurrOpinUrol,2002

正常婦女一生POP的發(fā)生率11%。

-OlsenAL,etal.ObstetGynecol,1997

有預(yù)測(cè)：30年后POP的發(fā)生率增加1倍。

-LuberKM,etal.AmJObstetGynecol,2001

盆底橫切面前盆腔組織缺陷

主要是指陰道前壁的膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道下段，與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)；治療：前壁修補(bǔ)術(shù)+吊帶術(shù)后膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道上段，與排尿困難發(fā)生有關(guān)。治療：前壁修補(bǔ)術(shù)

兩種類型膨出常同時(shí)存在微創(chuàng)治療SUI金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式循證醫(yī)學(xué)理論資料證明（2003年ICS年會(huì)）LapBurch術(shù)懸吊帶術(shù)SUI治療原則輕、中度“SUI”中、重度“SUI”“壓力性”尿失禁患者分度Kegel盆底肌鍛煉等非手術(shù)治療尿動(dòng)力學(xué)檢查后手術(shù)治療后盆腔組織缺陷

主要指直腸膨出和會(huì)陰體組織的缺陷

陰道后壁修補(bǔ)術(shù)肛提肌縫合術(shù)加用補(bǔ)片的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)

中盆腔組織缺陷以子宮脫垂和陰道穹窿膨出以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征。

經(jīng)典手術(shù)：—曼氏手術(shù)；—陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；—陰道閉合術(shù)。子宮切除術(shù)對(duì)子宮脫垂必要性?

Bonney在1934年就強(qiáng)調(diào)-

子宮在生殖器官膨出中只是一個(gè)被動(dòng)角色

這一觀念并未被真正理解

子宮切除術(shù)是治療子宮脫垂的主要手術(shù)方式

子宮脫垂病因

宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體完整性的缺失

盆隔的虛弱

子宮的位置下移

單純子宮切除術(shù)對(duì)盆底修

復(fù)改善已證實(shí)無(wú)任何意義

TAH/TVH后陰道穹窿膨出多發(fā)生在術(shù)后2-13年；文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.2%-43%差異的相素：

術(shù)前子宮切除的適應(yīng)證

術(shù)者手術(shù)技巧術(shù)后是否休息等TVH需同時(shí)盆底重建指征：子宮切除時(shí)，子宮重度脫垂；盆底支持明顯松弛，子宮切除后陰道頂端可牽引至陰道口或以外；盆腔器官膨出的定量分期法

PelvicOrganProlapsQuantitation

(POP-Q)

國(guó)際上50%的文獻(xiàn)中應(yīng)用

InternationalUrogynecologyJ等雜志必用分度。盆腔器官膨出重度脫垂的子宮修復(fù)重點(diǎn)

子宮解剖復(fù)位即使子宮切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行陰道穹窿的解剖復(fù)位

盆底修復(fù)的新術(shù)式目的：固定在某個(gè)骨性或韌帶結(jié)構(gòu)上。—骶骨固定術(shù)（Sacrakcolpopexy）—骶棘韌帶固定術(shù)（SacrospinousLigamentFixationSSLF）—經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（PosteriorIVSprocedure）保留子宮盆底修復(fù)新術(shù)式優(yōu)點(diǎn)術(shù)后陰道維持正常軸向，保留陰道功能更趨生理狀態(tài)；保留子宮在患者心理和生理上增加了性生活滿意度；效果相對(duì)持久可靠。

保留子宮的脫垂術(shù)式選擇適應(yīng)證

無(wú)不規(guī)則陰道出血和絕經(jīng)后陰道出血病史；宮頸防癌檢查正常及無(wú)宮頸潰瘍；無(wú)子宮病變。

骶骨固定術(shù)（Sacrakcolpopexy）

Arthure首先1957年報(bào)道子宮骶骨固定術(shù)；保留子宮者把補(bǔ)片固定在雙宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶；子宮切除者把補(bǔ)片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶。

開腹途徑腹腔鏡途徑手術(shù)示意圖骶骨固定術(shù)（Sacrakcolpopexy）補(bǔ)片的固定導(dǎo)致的功能問(wèn)題補(bǔ)片的侵蝕（erosion)問(wèn)題限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用

子宮骶骨固定術(shù)改進(jìn)子宮后壁人造創(chuàng)面替代宮骶韌帶的縫合點(diǎn)，術(shù)后陰道軸向比宮骶韌帶懸吊更趨生理。無(wú)需補(bǔ)片，無(wú)補(bǔ)片的排異和侵蝕問(wèn)題。手術(shù)操作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是不宜妊娠。子宮骶骨固定術(shù)術(shù)后隨診

兩名年齡36及39歲已育婦女，宮頸均無(wú)延長(zhǎng)子宮脫垂（II度重）陰道前壁膨出（中度）陰道后壁膨出（輕度）術(shù)中出血為50mlvs80ml；手術(shù)時(shí)間為40min和50min；均無(wú)術(shù)后病率發(fā)生。隨診9、7個(gè)月無(wú)下移,性生活調(diào)查評(píng)分比術(shù)前明顯提高。子宮骶骨固定術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防分離暴露時(shí)注意骶前區(qū)的骶中動(dòng)靜脈和輸尿管及腸管，防止損傷。關(guān)閉縫合打開的后腹膜，防止術(shù)后疝的形成。骶棘韌帶固定術(shù)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）又稱RichterprocedureSederl于1958年首次使用SSLF治療子宮切除術(shù)后的陰道穹窿膨出。骶棘韌帶走行于尾骨肌內(nèi)，從坐骨棘向后延伸到骶骨。輔助Deschamps針和Capio縫合器使縫合更簡(jiǎn)便。陰道途徑

開腹途徑骶棘韌帶固定術(shù)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）TVH后

通過(guò)陰道后壁切口達(dá)到直腸陰道間隙及骶棘韌帶陰道殘端固定于此韌帶，如陰道頂端寬可雙側(cè)SSLF

陰道位于肛提肌板上的水平軸向輔助器械手術(shù)時(shí)間約20-30min，出血約30ml；陰道手術(shù)后恢復(fù)快，“Daysurgery”；術(shù)后無(wú)性交困難。骶棘韌帶固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）骶棘韌帶固定術(shù)缺點(diǎn)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

骶棘韌帶周圍：

直腸坐骨神經(jīng)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈陰部神經(jīng)骶前血管叢有血管和神經(jīng)損傷和直腸周圍血腫的可能。術(shù)后復(fù)發(fā)率2033%。骶棘韌帶固定術(shù)并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3%-41%；多數(shù)表現(xiàn)為術(shù)后一過(guò)性的右臀部疼痛，這種損傷多是自限的，在數(shù)天至6周內(nèi)自然好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重疼痛者應(yīng)拆除縫線，同時(shí)調(diào)整縫合或縫至對(duì)側(cè)。骶棘韌帶固定術(shù)并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸周圍的血管損傷，可發(fā)生瞬間大出血1500-5000ml。處理：局部壓迫，結(jié)扎止血；動(dòng)脈栓塞；開腹髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。國(guó)外已逾千例，近年有報(bào)道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的發(fā)生率經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)

(PosteriorIntra-VaginalSlingplasty）

1986年澳大利亞Petros開展IVS治療SUI，隨著吊帶材質(zhì)的改進(jìn)，TVT吊帶替代IVS；1997年P(guān)etros首次施行PosteriorIVS應(yīng)用于盆底重建;

整體理論

（INTEGRALTHEORY）

整體理論革命性地重新認(rèn)識(shí)盆底結(jié)構(gòu)。由于各種病因?qū)е屡璧字蔚乃沙凇?Delancey1994整體理論（INTEGRALTHEORY）

陰道3個(gè)水平的支持結(jié)構(gòu)

Level1

(上層附屬結(jié)構(gòu))子宮主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體—主要支持結(jié)構(gòu)；Level2

(旁側(cè)附屬結(jié)構(gòu))陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu),主要為直腸筋膜；Level3

(遠(yuǎn)端附屬結(jié)構(gòu))會(huì)陰體等軟組織。

PosteriorIVS盆底重建的要點(diǎn)重建應(yīng)基于解剖軸向平面上進(jìn)行；Level1修復(fù)需要有好組織相容性的材料替代；將移位直腸筋膜縫合至中線，可恢復(fù)盆底提板力量，使陰道有效后延；會(huì)陰體的加強(qiáng)可以支持陰道的伸展和成角。

LEVEL1

導(dǎo)入聚丙烯吊帶加強(qiáng)子宮骶骨韌帶，將陰道頂固定在正常的解剖位置上PosteriorIVS（三個(gè)層面的修復(fù)）PosteriorIVS步驟縱行切開陰道后壁，分離，暴露兩側(cè)提肛肌；肛門旁下3cm，穿刺錐在皮下組織內(nèi)穿至坐骨結(jié)節(jié)下，繞過(guò)直腸前并在相當(dāng)于骶骨韌帶水平處穿出陰道后壁，將吊帶拉出，對(duì)側(cè)行重復(fù)上述操作。將吊帶固定針于相當(dāng)骶骨韌帶水平，剪去皮膚外多余的吊帶，縫合切口。

LEVEL2通過(guò)加強(qiáng)肛提肌的支持，修復(fù)側(cè)向位移的直腸陰道筋膜，減少直腸膨出。

PosteriorIVS（三個(gè)層面的修復(fù)）LEVEL3

修復(fù)會(huì)陰體PosteriorIVS（三個(gè)層面的修復(fù)）PosteriorIVS（三個(gè)層面的修復(fù)）Level3–修復(fù)會(huì)陰體Level2–加強(qiáng)直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強(qiáng)子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)PosteriorIVS（三個(gè)層面的修復(fù)）Level3–修復(fù)會(huì)陰體Level2–加強(qiáng)直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強(qiáng)子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)PosteriorIVS治療陰道穹窿膨出把陰道頂端或?qū)m骶韌帶殘端固定于IVS上提陰道穹窿頂端PosteriorIVS臨床應(yīng)用我院共實(shí)施11例PosteriorIVS術(shù)6例為陰道穹窿膨出2例為II度(重）子宮脫垂（同時(shí)宮頸截除+前后壁修補(bǔ)術(shù)）3例為III子宮脫垂（同時(shí)陰式子宮切除術(shù)）PosteriorIVS一般情況年齡：4180歲，平均歲；孕次：16次，平均次；產(chǎn)次：15次，平均次。體重指數(shù)大于25為7例，絕經(jīng)后婦女5例。合并高血壓4例合并糖尿病3例。6例曾行開腹或陰式子宮切除術(shù)。

PosteriorIVS初步結(jié)果出血：50100ml,平均86ml；手術(shù)時(shí)間：4070min,平均55分鐘；術(shù)后病率：2/112例有臀部小血腫，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后檢查：屏氣下宮頸或陰道穹窿最低點(diǎn)在坐骨棘水平以上。PosteriorIVS治療陰道穹窿膨出有效率91%因其手術(shù)方法創(chuàng)傷性小，病人于術(shù)后24h內(nèi)出院。

6周1年2年3年4.5年

n=75n=71n=64n=56n=40

穹窿脫垂02（2.6%）4（5.2%）4（5.2%）4（5.2