類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎23076

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎精選ppt精選ppt概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大精選ppt病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等精選ppt遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）精選ppt感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同精選ppt精選ppt發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來(lái)抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞精選ppt精選ppt精選ppt病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)精選ppt滑膜炎----基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織精選ppt血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞精選ppt類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞精選ppt臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

精選ppt精選ppt骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)精選ppt精選ppt精選ppt類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥精選ppt精選ppt輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時(shí)相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡精選ppt精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性

任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽(yáng)性率小于5%

放射學(xué)改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣精選pptRA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）精選ppt128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測(cè)定兩種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性95%三種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性100%精選ppt診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期精選ppt精選ppt精選ppt診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE精選ppt精選ppt骨關(guān)節(jié)炎OA精選ppt銀屑病關(guān)節(jié)炎精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療精選ppt使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無(wú)效者局部應(yīng)用

精選ppt免疫及生物治療抗細(xì)胞因子免疫凈化療法精選ppt植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿精選ppt12年間,三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來(lái)氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來(lái)氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.精選ppt

起始點(diǎn)疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征無(wú)LEFMTXSSZHCQMIN中或高M(jìn)TX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征有有無(wú)2A病程:<6個(gè)月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良精選ppt

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個(gè)月非生物DMARD治療▲無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良#病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良患者中用精選ppt2C

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低或中有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個(gè)月非生物DMARD治療精選ppt病程:≤6個(gè)月疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低或中,<6個(gè)月高,<3個(gè)月無(wú)起始點(diǎn)見非生物DMARDs(<6個(gè)月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險(xiǎn)限制見非生物DMARDs(<6個(gè)月)無(wú)有有3A高,3～6個(gè)月生物制劑DMARDs使用的建議精選ppt疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見非生物DMARDs(≥6個(gè)月)TNF拮抗劑無(wú)中度有3B病程≥6個(gè)月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議精選ppt疾病活動(dòng)度不良預(yù)后特征低中或高有起始點(diǎn)見非生物DMARDs(≥6個(gè)月)無(wú)見非生物DMARDs(≥6個(gè)月)或TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個(gè)月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗精選ppt精選ppt三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.精選ppt三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125精選ppt早期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）挪威Kvien報(bào)告中位數(shù)25天UA，隨訪2年1/3單關(guān)節(jié)炎，1/3少關(guān)節(jié)炎，1/3多節(jié)炎6個(gè)月時(shí)，2/3緩