外科病人的營養(yǎng)支持演示教學(xué)

外科病人的營養(yǎng)支持(zhīchí)治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院普外科余宏鑄第一頁，共64頁。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要(zhòngyào)成就營養(yǎng)(yíngyǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)fromSabistonTextbookofSurgery第二頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)治療的發(fā)展史1952年，RobertAubaniac：鎖骨下靜脈穿刺1959年，F(xiàn)rancisMoore：熱量與氮的最佳比（150cal:1g）1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：動物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？）---但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑1972年，ArvidWretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃腸”(Artificialgut)概念1957-1984年，HenryRandall等：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展1980年后，探討營養(yǎng)的效果及機(jī)制，如DouglasWilmore提出TPN時谷氨酰胺、重組生長激素(shēnɡchánɡjīsù)的作用第三頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)營養(yǎng)支持(zhīchí)治療第四頁，共64頁。導(dǎo)致病人(bìngrén)住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素飲食因素：醫(yī)院(yīyuàn)飲食不合口味、不適應(yīng)開飯時間環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院(yīyuàn)和病房的環(huán)境精神因素：焦慮和恐懼疾病因素：消耗和丟失增加治療因素：禁食、飲食控制藥物影響食欲和胃腸功能認(rèn)識不足：對營養(yǎng)的專業(yè)知識不足或不夠重視不合理應(yīng)用營養(yǎng)支持第五頁，共64頁。營養(yǎng)不良（不足(bùzú)）的定義營養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足(mǎnzú)代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。Chest1997;111:769-778

第六頁，共64頁。臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良(BMI)（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國內(nèi)住院患者營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率中國臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)雜志2006,14:263第七頁，共64頁。營養(yǎng)不良因素對住院(zhùyuàn)時間的影響營養(yǎng)不良危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素?cái)?shù)量平均(píngjūn)住院時間（天）NutritionReview1996,54:111-121第八頁，共64頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)干預(yù)——縮短住院時間疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷3113356美圓膀胱切除729__老年骨折730__結(jié)直腸手術(shù)829__腸瘺747__燒傷7246400美圓難治腹瀉2637__ICU新生兒7.514__普通兒科213__骨髓移植381436美圓NutritionReview1996,54:111-121

第九頁，共64頁。早期營養(yǎng)(yíngyǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持(zhīchí)開始時間平均住院(zhùyuàn)時間（天）2.1天P<0.05第十頁，共64頁。術(shù)前營養(yǎng)不良的判定指標(biāo)(zhǐbiāo)、指標(biāo)(zhǐbiāo)

1個月內(nèi)體重下降>5%3個月內(nèi)下降>10%6個月內(nèi)下降>15%第十一頁，共64頁。營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的適應(yīng)證術(shù)前營養(yǎng)支持需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗反復(fù)膽道感染再次手術(shù)存在營養(yǎng)不良術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前存在營養(yǎng)不良術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食(jìnshí)術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術(shù)后嚴(yán)重感染第十二頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)治療目的主要目的:改善病人的臨床預(yù)后

避免因饑餓所造成的損傷糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙維持機(jī)體(jītǐ)組織儲存及體重盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成加速機(jī)體(jītǐ)康復(fù)，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量第十三頁，共64頁。營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑EN、PN或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方第十四頁，共64頁。人體總能量(néngliàng)需求正常人體計(jì)算基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）病人應(yīng)用間接能量測定儀測定簡易計(jì)算：20-35kcal/kg/d第十五頁，共64頁?？偰芰?néngliàng)分配蛋白質(zhì)能量(néngliàng)：12%-15%非蛋白質(zhì)能量(néngliàng)：碳水化合物：50%-60%脂肪：25%-30%第十六頁，共64頁。應(yīng)激對代謝(dàixiè)的影響靜息能量消耗增加(zēngjiā)(Restingenergyexpenditure，REE)手術(shù)后：5-10%多發(fā)傷：25%菌血癥：7%全身感染：30-50%三度燒傷：50-70%

分解代謝增加肌肉(jīròu)蛋白分解葡萄糖異生肝臟尿素合成脂肪分解第十七頁，共64頁。危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)指導(dǎo)意見（草案）2006年5月重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)(shìdàng)的增加（30-35kcal/kg?day）第十八頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑EN、PN或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方第十九頁，共64頁。三大(sāndà)營養(yǎng)素氨基酸供蛋白質(zhì)熱能(rènéng)

葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白質(zhì)能量脂肪

第二十頁，共64頁。

蛋白質(zhì)=營養(yǎng)素？

含氮16%

6.25g蛋白質(zhì)含氮1g

第二十一頁，共64頁。氨基酸——蛋白質(zhì)的基本組成單位合成(héchéng)蛋白質(zhì)的原料——供氮維持機(jī)體氮平衡正氮平衡——蛋白質(zhì)合成(héchéng)增加、分解減少合成(héchéng)大于分即：氮的攝入量大于排出量第二十二頁，共64頁。氨基酸制劑的發(fā)展--四個階段-水解蛋白---40年代-8種EAA+精組甘---50年代-平衡型復(fù)方AA---60年代-疾病(jíbìng)特異型AA---70年代氨基酸制劑(zhìjì)第二十三頁，共64頁。氨基酸注射液

名稱含氮量特點(diǎn)8.5%樂凡命

Novarnin

14g/L18種平衡氨基酸11.4%樂凡命Novarnin18g/L18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

支鏈AA（3AA）

3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸

安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)

15.3g含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要

力太

3.87g丙氨酰-谷氨酰胺

第二十四頁，共64頁。大豆脂肪乳制劑大豆植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）+等滲劑（甘油(ɡānyóu)）+水+氫氧化鈉（pH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT—力能?結(jié)構(gòu)脂肪乳替代全部LCT—力文?油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄欖油脂肪乳魚油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文?MOF替代部分LCT—SMOF?脂肪乳制劑(zhìjì)第二十五頁，共64頁。脂肪(zhīfáng)乳劑注射液產(chǎn)品名稱

濃度

總能量kcal/L

pH值滲透壓mOsm/kg.H2O

英脫利匹特Intralipid（LCT）

20%20006.0-8.5350英脫利匹特Intralipid（LCT）30%30006.0-9.0310力能Lipovenis（MCT/LCT）

20%19506.5-8.7273力保肪寧Lipofundin（MCT/LCT）

20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）

10％11207.5-8.7308-376第二十六頁，共64頁。常用(chánɡyònɡ)的糖類制劑葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)果糖：可替代(tìdài)部分葡萄糖（約占糖供能的10%）過量中間產(chǎn)物乳酸、尿酸麥芽糖：1分子麥芽糖可產(chǎn)生2分子葡萄糖一過性高血糖轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成

第二十七頁，共64頁。微營養(yǎng)素等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種其他(qítā)：水、胰島素第二十八頁，共64頁。特殊(tèshū)營養(yǎng)素的應(yīng)用谷氨酰胺腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性(jíxìng)胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性(jíxìng)腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率第二十九頁，共64頁。特殊(tèshū)營養(yǎng)素的應(yīng)用精氨酸參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)生長激素(shēnɡchánɡjīsù)、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸第三十頁，共64頁。特殊(tèshū)營養(yǎng)素的應(yīng)用——魚油(尤文?)尤文?促進(jìn)(cùjìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過度炎癥反應(yīng)第三十一頁，共64頁。特殊(tèshū)營養(yǎng)素的應(yīng)用生長激素促進(jìn)機(jī)體(jītǐ)蛋白質(zhì)合成降低蛋白質(zhì)分解改善氮平衡第三十二頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持途徑(tújìng)EN、PN或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方第三十三頁，共64頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑腸外營養(yǎng)PN(parenteralnutrition)TPN(totalparenteralnutrition)TNA(totalnutrientsadministration)[三升袋------全合一(héyī)（Allinone）、卡文]（注意電解質(zhì)對脂肪乳的影響?。┠c內(nèi)營養(yǎng)EN(enteralnutrition)TEN(totalenteralnutrition)第三十四頁，共64頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)(PN)定義(dìngyì)：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素適應(yīng)證：-病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良-存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：-內(nèi)環(huán)境紊亂-休克攝入不足消耗增加(zēngjiā)丟失增加(zēngjiā)消化道瘺短腸綜合癥炎性腸病胰腺炎第三十五頁，共64頁。PN時如何(rúhé)計(jì)算所供熱氮量先算總熱量根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度(nóngdù)確定氨基酸的用量根據(jù)1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量總熱量-蛋白質(zhì)熱量=非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g糖產(chǎn)4kcal熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度(nóngdù)確定脂肪乳劑的用量根據(jù)糖的濃度(nóngdù)確定糖的用量第三十六頁，共64頁。病例(bìnglì)討論

—重癥急性胰腺炎第三十七頁，共64頁。病人的基本(jīběn)情況男性，65歲身高160cm，體重70kg主訴：腹痛3周，加重12小時，伴嘔吐體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張HR140次/分，呼吸30次/分，BP90/60mmHg，尿量250ml/24h診斷：重癥急性胰腺炎處理：急診行剖腹(pōufù)手術(shù)第三十八頁，共64頁。Q：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)該如何(rúhé)處理？A.積極營養(yǎng)支持B.透析治療C.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)結(jié)果第三十九頁，共64頁。Q：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療(zhìliáo)？）A.經(jīng)口B.通過胃管喂養(yǎng)C.通過空腸管喂養(yǎng)D.腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)？第四十頁，共64頁。設(shè)定(shèdìnɡ)配方的依據(jù)營養(yǎng)(yíngyǎng)評價(jià)：-病人肥胖-低蛋白血癥-處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常）-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方案時注意-胃腸道不能利用：需TPN-按理想體重計(jì)算（理想體重=身高160－105=55kg）-注意氮的供給量-減少葡萄糖用量第四十一頁，共64頁。Q：如何(rúhé)計(jì)算所供熱氮量？（方法1）計(jì)算總能量(néngliàng)：30kcal/kg·d30×55=1650kcal/d蛋白質(zhì)能量(néngliàng)：15%/總能量(néngliàng)1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量(néngliàng):1650－247=1403kcal/d脂肪∶葡萄糖=1∶11403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d第四十二頁，共64頁。Q：如何(rúhé)計(jì)算所供熱氮量？（方法2）計(jì)算總能量(néngliàng)：30kcal/kg·d30×55=1650kcal/d計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）1650/150=11g氮=11.4%樂凡命500ml+蛋白質(zhì)熱量11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=1375≈1400kcal脂肪∶葡萄糖=1∶11403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d第四十三頁，共64頁。Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN≈11.4%樂凡命500ml(白蛋白?)脂肪(zhīfáng):71～77g/d≈20%脂肪(zhīfáng)乳375ml葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他1--2支維他利匹特10ml鈣、磷、鎂？微量元素？總?cè)胨浚杭s2300ml總熱量：1600kcal總氮量：9.8g熱∶氮≈163∶1第四十四頁，共64頁。病例(bìnglì)2患者(huànzhě)，男，48歲，169cm,68kg，因直腸癌行腸道準(zhǔn)備，現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營養(yǎng)支持如何？第四十五頁，共64頁。Q：如何(rúhé)計(jì)算所供熱氮量？計(jì)算總能量：22kcal/kg·d方法1：22*68=1496kcal方法2：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A結(jié)果(jiēguǒ)為：1500kcal計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5g蛋白質(zhì)11.4%樂凡命500ml蛋白質(zhì)熱量62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶11250/2=625∶625kcal/d=625kcal/9∶625kcal/4=70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d第四十六頁，共64頁。Q：如何(rúhé)構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN≈11.4%樂凡命500ml(白蛋白?)脂肪(zhīfáng)70g/d≈20%脂肪(zhīfáng)乳375ml葡萄糖:156～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他1--2支維他利匹特10ml鈣、磷、鎂？微量元素第四十七頁，共64頁。思考(sīkǎo)？？熱氮比150：1？糖脂比1：1？卡文??！第四十八頁，共64頁。不同(bùtónɡ)疾病每日氮損失的高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和Wretlind,1978第四十九頁，共64頁。應(yīng)用(yìngyòng)：正常血糖、血脂？異常血糖、血脂？調(diào)整(tiáozhěng)糖脂比例糖：脂=1∶1？第五十頁，共64頁。腸外營養(yǎng)途徑(tújìng)及選擇依據(jù)CPNPPN輸入途徑中央靜脈外周靜脈葡萄糖含量15～25%5～10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分可持續(xù)時間數(shù)周～年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可行可行性差中央(zhōngyāng)和外周靜脈營養(yǎng)第五十一頁，共64頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥糖代謝(dàixiè)紊亂高血糖高滲透壓低血糖氨基酸代謝(dàixiè)紊亂高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝(dàixiè)紊亂必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡代謝(dàixiè)性骨病

代謝性并發(fā)癥建議：營養(yǎng)素完全全合一輸注定期(dìngqī)監(jiān)測第五十二頁，共64頁。代謝性并發(fā)癥——消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)并發(fā)癥脂肪肝能量攝入過多膽汁淤積腸激素分泌抑制膽汁的腸肝循環(huán)受抑消化道并發(fā)癥腸道粘膜萎縮，細(xì)菌(xìjūn)移位腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥建議：均衡配方盡早腸內(nèi)第五十三頁，共64頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)(EN)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在(cúnzài)（或部分存在(cúnzài)）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)!腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、腸道缺血時嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)第五十四頁，共64頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第五十五頁，共64頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸頭高位或半臥位嚴(yán)密檢查胃腔殘留量——經(jīng)胃營養(yǎng)病人6小時后抽吸一次腔殘留量潴留量≤200ml，可維持原速度潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(zànshí)停止輸注或降低輸注速度第五十六頁，共64頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml

蛋白質(zhì)g/L

脂肪g/L

碳水化合物g/L特點(diǎn)

安素

10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粉劑

瑞素

10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

瑞能

130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能

瑞高