MDR現(xiàn)狀及臨床策略

MDR現(xiàn)狀及臨床策略

陳曉宇廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學

1/13/20231MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌對四類抗生素中3/4類耐藥Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA1/13/20232

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動桿菌屬肺炎克雷白菌

非機械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌1/13/20233引起HAP/VAP最常見的MDR

革蘭氏陰性病原菌—銅綠假單胞菌(1)銅綠假單胞菌對許多抗生素類藥物具有固有的抗藥性耐藥性由外排泵介導，外排泵的表達可能始終存在或由于突變而上調(diào)美國對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、其他氧亞氨基-β-內(nèi)酰胺類、亞胺培南和美羅培南、氨基糖甙類或氟喹諾酮類的耐藥性正在上升1/13/20234引起HAP/VAP最常見的MDR

革蘭氏陰性病原菌—銅綠假單胞菌(2)外膜孔通道(OprD)表達降低可引起對亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對亞胺培南的耐藥，但不對其他β-內(nèi)酰胺類耐藥目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對多粘菌素B敏感1/13/20235治療過程中銅綠假單胞產(chǎn)生耐藥-病死率明顯增加N=489patswithPA耐藥：對PIP,CFZ,IMP,CIP至少1個耐藥入組時耐藥n=144治療過程中(14d)出現(xiàn)耐藥n=30Mortality:敏感組7.5%vs耐藥組7.6%

(p=0.96,RR0.94)治療過程持續(xù)敏感組6.3%vs新耐藥組26.6%(p=0.03,RR2.9)繼發(fā)性菌血癥治療過程持續(xù)敏感組1.4%vs新耐藥組14%(p<0.001,RR9)1/13/202361994-2003年2464株綠膿桿菌

總體敏感率(全部醫(yī)院)1/13/20237引起HAP/VAP最常見的MDR

革蘭氏陰性病原菌—不動桿菌不動桿菌對青霉素、氨芐青霉素和頭孢他啶均耐藥，大多數(shù)菌株對氯霉素耐藥，對氨基糖苷類抗生素耐藥的菌株也逐漸增多不同菌株對二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個分離菌株都應(yīng)進行藥敏試驗多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動桿菌和溶血不動桿菌1/13/202381994-2003年1304株鮑曼不動桿菌的

總體敏感率1/13/20239不動桿菌屬的耐藥性(2003年)46%10%

頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南25%46%46%43%45%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢噻肟頭孢曲松48%1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷

中華醫(yī)學雜志,2003,83(5):385-39047%1/13/202310MDR的危險因素Quinolone應(yīng)用Meropenem應(yīng)用Antibioticspolicies1/13/202311MDR的危險因素----Quinolone應(yīng)用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa的耐藥率1/13/202312Fluoroquinolone的使用和

P.aeruginosa的耐藥率1/13/202313AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis2004;38:670-6771/13/202314

MDR的危險因素----Meropenem應(yīng)用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.1/13/202315MDR的危險因素－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、Acinetobacter

Baumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa1/13/202316多重耐藥(MDR)病原體

引起HAP、VAP的危險因素遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐藥（MDR）病原體引起的可能性較大，而且與患者的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險性更大，必須和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥免疫抑制性疾病和/或治療1/13/202317MDR治療策略1/13/202318MDR治療策略-HAP、VAP治療策略懷疑HAP、VAP下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標本鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價治療反應(yīng)是否在48-72小時出現(xiàn)改善無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價1/13/202319

早發(fā)HAP、VAP住院4天內(nèi)發(fā)生，通常預(yù)后較好，為抗生素敏感細菌（90天內(nèi)曾用過抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危險性，同晚發(fā)HAP、VAP）晚發(fā)HAP、VAP住院5天或以上，多為MDR病原菌引起，病死率增加MDR治療策略-HAP、VAP治療策略1/13/202320懷疑HAP、VAP是否晚發(fā)（〉5天）或有MDR病原體的危險因素MDA治療策略-HAP、VAP經(jīng)驗治療是否窄譜抗生素治療針對MDR的廣譜抗生素治療1/13/202321無MDR已知危險因素、早發(fā)性、輕中

重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗性治療可能病原體推薦抗菌藥物肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南流桿MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷1/13/202322起始經(jīng)驗治療晚發(fā)型或具有MDR病原菌危險

因素的HAP、VAP患者和所有重癥感染患者MDR病原菌抗生素*聯(lián)合治療銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）不動桿菌屬抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范圍、抗生素的有效劑量、藥動學特性、各種抗菌藥物的不良反應(yīng)和單藥治療的作用都經(jīng)過委員會的仔細審核1/13/202323晚發(fā)或MDR－HAP、VAP

最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類GM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h1/13/202324PreferentialuseMDR的危險因素--Antibioticspolicies

限制某些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLs

Acinetobacter

Baumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa1/13/202325MDR治療的關(guān)鍵點和建議銅綠假單胞菌肺炎推薦聯(lián)合治療治療不動桿菌抗菌活性最強的藥物包括碳青霉烯類、他唑巴坦、粘菌素對ESBL陽性的腸桿菌科細菌，最有效的抗菌藥物為碳青霉烯類，應(yīng)避免單用三代頭孢菌素治療1/13/202326治療評估的關(guān)鍵點和建議根據(jù)臨床資料評價初始經(jīng)驗治療的反應(yīng)，并結(jié)合微生物學結(jié)果調(diào)整治療方案；通常在48-72小時出現(xiàn)臨床改善，除非臨床迅速惡化，一般不應(yīng)改變治療方案；有治療反應(yīng)的患者應(yīng)盡早開始降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜藥物。1/13/202327治療無反應(yīng)者的評價病原體錯誤MDR細菌、支原體病毒、真菌診斷錯誤肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎(chǔ)疾病、腫瘤并發(fā)癥肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱1/13/202328MDR耐藥的預(yù)防

抗生素輪換

減少抗生素療程－預(yù)防MDR1/13/202329抗生素輪換

StrategyofantibioticrotationPellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV---VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996 對照2:1997-1998 階段輪換階段 3:1999-2001 擴大樣本輪換 Rotation:1monthsCCM2003,31(7):1908-141/13/202330抗生素輪換

Strategyofantibioticrotation1/13/202331Prospectivemulti-centerrandomizedstudyPatswithmicrobiologicallyprov