胃腸間質(zhì)瘤(GISTs)培訓(xùn)資料

胃腸間質(zhì)瘤(GISTs)定義：獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞-Cajal細(xì)胞（ICC）的腫瘤，屬于消化道惡性間葉性腫瘤具有特殊的免疫組化特點(diǎn)：CD117(C-KIT)、DOG-1的陽(yáng)性率均在90%以上，CD34的陽(yáng)性率為60-70%組織病理學(xué)特點(diǎn)：（1）肉眼觀：腫瘤大小不一，形態(tài)多樣，大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長(zhǎng)，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚(yú)肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變是胃腸道中唯一表達(dá)C-KIT和CD34的細(xì)胞（2）鏡下觀：驅(qū)動(dòng)基因：突變的C-kit及PDGFRA（血管源性生長(zhǎng)因子受體）基因分布：可發(fā)生于整個(gè)胃腸道以及網(wǎng)膜和腸系膜上，其中最長(zhǎng)見(jiàn)的發(fā)生在胃（60%），其次是小腸（30%），結(jié)/直腸(5%)，食管（5%）基因突變C-kit基因突變：占80%以上；PDGFRA基因突變：約5%；SDH(琥珀酸脫氫酶）基因突變：10%~15%（野生型GIST即SDH缺失GIST：無(wú)C-kit及PDGFRA基因突變）前兩種突變可能是排他性的上述基因突變?yōu)镚IST腫瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)不同基因突變類(lèi)型的GIST對(duì)分子靶向藥物治療療效存在明顯差異GIST臨床表現(xiàn)起病初期無(wú)特異性癥狀及體征最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹部不適、腹痛，其次為腫瘤出血及相關(guān)性貧血少見(jiàn)癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腹膜炎、腸梗阻、吞咽梗阻（賁門(mén)GIST）至少10-30%的患者是在開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在腹部：以肝、腹膜為主，骨、肺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占5%肝轉(zhuǎn)移和/或腹腔種植播散是臨床上最常見(jiàn)的惡性表現(xiàn)胃GIST瘤患者手術(shù)切除標(biāo)本的切面圖片顯示其內(nèi)有出血、壞死區(qū)。

胃小彎GIST瘤男性患者手術(shù)切除標(biāo)本剖開(kāi)兩半可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分內(nèi)的空洞（*）和出血（箭）

空腸約6cm的帶蒂GIST瘤漿膜面

4.0cm大的突向管腔內(nèi)的GIST瘤，其內(nèi)有出血。腫瘤表面黏膜有潰瘍形成?；啬cGIST瘤，約18cm大，中央空腔內(nèi)有出血結(jié)腸GIST瘤一位47歲表現(xiàn)為小腸梗阻的結(jié)腸GIST瘤女性患者。CT掃描顯示10cm大的分葉狀腫塊阻斷升結(jié)腸（箭）。增強(qiáng)掃描腫塊呈部均勻性強(qiáng)化。末端回腸盲腸直腸GIST瘤女性患者。（a）CT掃描顯示直腸前外壁的壁內(nèi)腫塊（箭）。（b）剖開(kāi)的腹腔腹膜的切除標(biāo)本及切成兩半的GIST瘤圖片，顯示腫瘤位于直腸遠(yuǎn)段。腫瘤內(nèi)多發(fā)局灶性出血。

A、一位67歲男性患者鋇餐檢查胃正位顯示位于胃體的邊緣光滑的軟組織腫塊（箭）。B、一位67歲女性患者胃鋇餐檢查斜位顯示邊緣光滑，寬基底，與胃壁呈鈍角的軟組織腫塊。

Ｘ線鋇餐檢查內(nèi)鏡內(nèi)窺鏡可顯示粘膜下腫物,其表面粘膜是否完整或有潰瘍,以及鉗取組織做病理檢查,從而對(duì)GISTs作出診斷。但僅能觀察胃腸道腔內(nèi)的病變?？漳c近段潰瘍性腫塊

平掃:腫瘤多呈向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外突出的圓形或類(lèi)圓形軟組織腫塊,少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀?？沙霈F(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死囊變及出血。CT掃描增強(qiáng):多呈中等或明顯強(qiáng)化。有壞死、囊變者,常表現(xiàn)腫瘤周邊實(shí)體部分強(qiáng)化明顯。向腔外突出的腫塊部分可見(jiàn)強(qiáng)化明顯、完整的粘膜面。惡性者,?？梢?jiàn)周?chē)鞴倩蚪M織受侵的表現(xiàn),及肝臟的轉(zhuǎn)移灶和或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。一名48歲女性，目前以嘔血為主要癥狀的胃間質(zhì)瘤患者，CT增強(qiáng)掃描清晰顯示啞鈴狀腫瘤（箭頭所指），在肝臟有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤GISTs的確診病理診斷及免疫組化（

CD117、DOG-1的陽(yáng)性）的結(jié)果，對(duì)于疑難病例需進(jìn)一步檢測(cè)C-kit及PDGFRA基因突變情況做診斷（GIST是軟且易碎的腫瘤，存在腫瘤出血及腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢，影響學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移性病灶性質(zhì)的確認(rèn)）鑒別診斷

CD117CD34SMAS-100GIST＋＋－－胃腸道平滑肌瘤/肉瘤－－＋－胃腸道神經(jīng)鞘瘤－－－＋胃腸道自主神經(jīng)瘤－－－－注：胃腸道自主神經(jīng)瘤電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒

原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤大?。╟m）核分裂數(shù)（每50個(gè)高倍視野）腫瘤原發(fā)部位極低＜2≤5任何部位低2.1~5.0≤5任何部位中等2.1~5.0＜55.1~10.0＞56~10.0≤5胃任何部位胃高任何大?。?0任何大?。?.02.1~5.05.1~10任何大小任何大?。?0.0＞5＞5≤5腫瘤破裂任何部位任何部位任何部位非胃來(lái)源非胃來(lái)源NCCN指南及ESMO指南均推薦對(duì)中高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GIST患者術(shù)后應(yīng)給予以伊馬替尼輔助治療1年，高危組治療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)中國(guó)專家共識(shí)：高危組2年，中危組1年GIST的治療對(duì)放療和化療均不敏感，主要依賴手術(shù)治療

分子靶向治療效果肯定術(shù)后50%的患者最終會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,5年生存率為50%，原發(fā)高危GIST復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為術(shù)后2年手術(shù)治療原則適用于局限型或潛在可切除的GIST手術(shù)目標(biāo):將包含完整假膜的腫瘤全部切除淋巴結(jié)清掃不做常規(guī)要求（因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低）對(duì)于直腸或胃食管結(jié)合部GISTs應(yīng)分別考慮直腸括約肌保留手術(shù)或食管賁門(mén)保留手術(shù)（數(shù)個(gè)病例報(bào)告顯示術(shù)前使用伊馬替尼治療可增加實(shí)施器官保留手術(shù)的可能性，并改善直腸GISTs患者的預(yù)后）分子靶向治療因KIT基因的激活是大部分GISTs發(fā)病的主要分子基礎(chǔ)，因此抑制KIT和手術(shù)成為了原發(fā)GISTs的主要治療模式分子靶向治療藥物：原發(fā)局部疾病可切除

手術(shù)

術(shù)后給予伊馬替尼

無(wú)法切除或需要擴(kuò)大手術(shù)方能切除或存在器官功能障礙的危險(xiǎn)伊馬替尼

仍無(wú)法切除伊馬替尼

若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時(shí)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病

緩解/疾病穩(wěn)定局灶進(jìn)展彌漫性進(jìn)展手術(shù)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)射頻消融術(shù)姑息性放療（骨轉(zhuǎn)移）伊馬替尼加量或舒尼替尼其它新藥GIST的治療規(guī)程6-12月繼續(xù)使用原劑量伊馬替尼或手術(shù)NCCN專家組強(qiáng)烈推薦：對(duì)于GIST晚期患者只要能夠從TKI治療中獲得臨床效益就應(yīng)該以規(guī)定的日劑量持續(xù)進(jìn)行TKI治療，并應(yīng)將終身持續(xù)使用TKI以緩解癥狀作為最佳支持治療的基本內(nèi)容。藥物療效評(píng)價(jià)（Choi標(biāo)準(zhǔn)）產(chǎn)生背景：GIST靶向治療有效者常以壞死、出血、囊變及黏液變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，腫瘤體積縮小不明顯甚至增大，RECIST標(biāo)準(zhǔn)與GIST靶向治療預(yù)后相關(guān)性較差Choi標(biāo)準(zhǔn)：（1）.腫瘤長(zhǎng)徑縮小≥10%；（2）.CT值下降≥15%。病例分享基本信息：患者耿xx，女,59歲，峨眉山市勝利鎮(zhèn)病史：2012-02-25因“左下腹疼痛3天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部及陰道彩超提示示：盆腔占位，考慮來(lái)源于子宮可能性大；進(jìn)一步在我院完善CT等檢查后考慮“附件占位”，排除手術(shù)禁忌后于2012-3-5在我院外三科全麻下行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：“小腸腸系膜實(shí)性包塊約8X6X5cm，形態(tài)不規(guī)則，表面可見(jiàn)怒張血管分布”，考慮為“小腸系膜腫瘤”。請(qǐng)外一科術(shù)中會(huì)診并行“小腸部分切除、腸吻合術(shù)”。（一）小腸系膜間質(zhì)瘤術(shù)后術(shù)前查體：全腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：術(shù)后病理示：“小腸梭形細(xì)胞瘤，待免疫組化后分型”,院外行免疫組化提示胃腸間質(zhì)瘤（病理報(bào)關(guān)單未帶）。治療經(jīng)過(guò)：患者術(shù)后未進(jìn)一步行后續(xù)抗腫瘤治療，隨訪復(fù)查提示病情平穩(wěn)，直至2017-3-6復(fù)查腹部增強(qiáng)CT：1.肝臟多發(fā)占位，最大者直徑約5cm左右，病變動(dòng)脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期呈相對(duì)低密度影，病變呈牛眼征樣改變，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能性大。。其肝臟占位首先考慮為胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移，不能排除原發(fā)性肝癌的可能，建議患者行肝臟占位穿刺術(shù)進(jìn)一步明確病理?；颊呔芙^穿刺活檢術(shù)并簽字出院院外長(zhǎng)期