蚌醫(yī)黃疸護(hù)理教學(xué)提綱

蚌醫(yī)黃疸護(hù)理病例導(dǎo)入相關(guān)知識(shí)

診斷要點(diǎn)

治療要點(diǎn)

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

健康教育病例資料：患兒，男，楊書(shū)香子，5d，因“皮膚黃染3天”入院?；純杭s生后兩天出現(xiàn)顏面部皮膚黃染，并延及軀干、四肢，漸加重。于2013、9、13來(lái)我院門(mén)診經(jīng)皮測(cè)膽紅素值17.9mg/dl，門(mén)診遂擬“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。查體：T37.0℃P140次/分R44次/分W3460g足月新生兒貌，顏面部、軀干、四肢重度黃染，鞏膜中度黃染，手足心輕度黃染。入院后經(jīng)皮測(cè)膽紅素值：17.9mg/dl

入院診斷診斷為：新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥

一、定義二、發(fā)病機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治療七、護(hù)理問(wèn)題與診斷八、護(hù)理措施九、健康教育定義新生兒高膽紅素血癥：是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高（大部分為未結(jié)合膽紅素）而出現(xiàn)的皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。分類：本病有生理性和病理性之分。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成較多2.運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足3.肝功能發(fā)育未完善4.腸肝循環(huán)的特性膽紅素生成過(guò)多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg,而成人僅為3.8mg/kg1.胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，生成紅細(xì)胞多，出生后氧分壓提高，使紅細(xì)胞相對(duì)較多，破壞也多。2.胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細(xì)胞壽命比成人段20-40天，形成膽紅素的周期縮短。3.其他來(lái)源的膽紅素生成較多，例如肝臟中的血紅素蛋白：過(guò)氧化氫酶，細(xì)胞色素等，和骨髓中無(wú)效造血的膽紅素前體較多。

運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素能力不足

新生兒有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與蛋白質(zhì)的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量比足月兒低，均使運(yùn)送膽紅素能力不足。

肝功能發(fā)育未完善1.新生兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素所必需的Y、Z蛋白含量低，5-10天后才能達(dá)到最高水平。2.形成結(jié)合膽紅素能力差。肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的含量低且活力不足，不能有效地將脂溶性未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛基結(jié)合成水溶性膽紅素，此酶在一周后逐漸恢復(fù)正常。3.排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易造成膽汁淤積。

腸肝循環(huán)的特性

初生嬰兒的腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原，尿膽原2.出生時(shí)腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門(mén)靜脈到達(dá)肝臟病因感染性

1、新生兒肝炎以巨細(xì)胞病毒感染最常見(jiàn)

2、新生兒敗血癥及其他感染非感染性

1、新生兒溶血癥2、膽道閉鎖多在生后兩周顯黃疸并進(jìn)行性加重3、母乳性黃疸嬰兒狀態(tài)良好，黃疸于4-12周開(kāi)始下降4、遺傳性疾病紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷5、藥物性黃疸維生素k3、k4等藥物引起臨床表現(xiàn)生理性黃疸

足月兒一般在出生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延長(zhǎng)至3-4周。輕者僅限于面部，重者可延至軀干、四肢和鞏膜，一般情況好，無(wú)其他臨床癥狀。

血清膽紅素上限值為足月兒<205.2umol/L,早產(chǎn)兒<257umol/L。病理性黃疸（1）特點(diǎn)：①早：出生后24小時(shí)出現(xiàn)②程度重，血清總膽紅素足月兒＞221umol∕L,早產(chǎn)兒＞257umol/L③發(fā)展快，血清總膽紅素每日上升＞85umol∕L④復(fù)，黃疸退而復(fù)現(xiàn)⑤持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周，且進(jìn)行性加重血清結(jié)合膽紅素＞26umol∕L

具備任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸（2）病理性黃疸常發(fā)生于第一天，皮膚發(fā)亮發(fā)黃，昏睡,尿液為棕色，食欲差，暗色大便.（3）新生兒溶血病常引起嚴(yán)重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn)。ABO溶血癥多為輕癥，Rh溶血癥一般較重。如不及時(shí)治療可出現(xiàn)高膽紅素腦病。（四期）膽紅素腦病典型表現(xiàn)分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期反應(yīng)低下，肌張力低下，吸吮力弱0.5-1.5d痙攣期肌張力增高，發(fā)熱，抽搐，呼吸不規(guī)則0.5-1.5d恢復(fù)期肌張力恢復(fù)，體溫正常，抽搐減少2w后遺癥期聽(tīng)力低下，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，手足徐動(dòng)，終生牙釉質(zhì)發(fā)育不良，智力落后特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周

>2周>4周（長(zhǎng)）血清膽紅素μmol/L＜221＜257

>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15

>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）

>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＜26μmol/L（1.5mg/dl

>26μmol/L（1.5mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜輔助檢查血清總膽紅素測(cè)定、血清結(jié)合紅素測(cè)定血常規(guī)、血型鑒定葡萄糖-6-磷酸脫氫酶測(cè)定（G6PD測(cè)定）Torch五項(xiàng)治療原則生理性黃疸：無(wú)需治療，給予足夠的水和熱量，以加快膽紅素的排泄。病理性黃疸：針對(duì)病因，采取相應(yīng)的措施，治療原發(fā)疾病。

1、采用光療，提倡早期喂養(yǎng)，保持大便通暢：

2、換血療法

3、藥物治療白蛋白、糾酸、肝酶誘導(dǎo)劑、其他（禁用磺胺類等藥物）4.保護(hù)肝臟病例資料：患兒，男，楊書(shū)香子，5d，因“皮膚黃染3天”入院?；純杭s生后兩天出現(xiàn)顏面部皮膚黃染，并延及軀干、四肢，漸加重。于2013、9、13來(lái)我院門(mén)診經(jīng)皮測(cè)膽紅素值17.9mg/dl，門(mén)診遂擬“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。查體：T37.0℃P140次/分R44次/分W3460g足月新生兒貌，顏面部、軀干、四肢重度黃染，鞏膜中度黃染，手足心輕度黃染。入院后經(jīng)皮測(cè)膽紅素值：17.9mg/dl

輔助檢查血清總膽紅素360.9umol/L,間接膽紅素345.3umol/L,直接膽紅素15.6umol/L入院診斷：新生兒高膽紅素血癥診療計(jì)劃和入院后處理1.新生兒護(hù)理常規(guī)，新生兒特級(jí)護(hù)理2.與患兒家長(zhǎng)溝通病情3.防治感染：頭孢硫脒0.18g靜滴4.退黃及對(duì)癥治療：新生兒藍(lán)光治療12小時(shí)5.密切觀察患兒病情變化及檢查結(jié)果

護(hù)理診斷1.黃疸與血清膽紅素水平升高有關(guān)2.皮膚完整性受損與大便刺激肛周和光療刺激皮膚有關(guān)3.家長(zhǎng)知識(shí)缺乏與缺乏黃疸的相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥膽紅素性腦病護(hù)理措施——黃疸密切觀察病情變化，做好相關(guān)護(hù)理。注意皮膚、鞏膜黃染的程度，大小便的顏色變化和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，尤其應(yīng)密切觀察有無(wú)膽紅素腦病的早期癥狀，如肌張力低下、嗜睡、反應(yīng)差、吸吮反射減弱等。做好藍(lán)光治療的護(hù)理（1）置患兒于溫度為30-32℃，濕度為55%-65%的暖箱中，一切護(hù)理操作如喂奶、換尿布等可從門(mén)邊的袖孔中

伸入集中進(jìn)行。（2）患兒每日藍(lán)光治療前進(jìn)行皮膚清潔，禁忌在皮膚上涂粉和油劑。剪短指甲或雙手戴上紗布，雙眼佩戴遮光眼罩，全身裸露，用尿不濕遮蓋會(huì)陰部并注意保護(hù)陰囊。（3）單面光治療時(shí)每2小時(shí)更換體位一次，可以仰臥、側(cè)臥、仰臥交替進(jìn)行。俯臥位照射時(shí)要有專人巡視，以免口鼻受壓而影響呼吸。（4）正確記錄光療開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間（5）根據(jù)病情監(jiān)測(cè)體溫，維持肛溫在36—37℃。若光療時(shí)體溫超過(guò)38.5℃則暫停光療。（6）盡量使患兒皮膚均勻受光，保持暖箱清潔，及時(shí)清除嘔吐物、奶漬、大小便（7）光療過(guò)程中要注意補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)，按需喂奶，每3小時(shí)喂40ml配方奶.（8）防治光療并發(fā)癥，如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅征、核黃素缺乏、低血鈣等（9）一般情況下，血清膽紅素<171umol/L時(shí)可停止光療。（10）合理喂養(yǎng)，保證患兒的體重正常增長(zhǎng)，遵醫(yī)囑予配方奶40ml每3小時(shí)一次。新生兒喂養(yǎng)1.不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，首選配方奶，經(jīng)稀釋（即每30ml水加一平勺奶粉），加糖（每100ml奶中加5-8g糖），煮沸（將奶放置于奶瓶中隔水蒸，煮沸不超過(guò)5分鐘后立即冷卻）2.人工喂養(yǎng)時(shí)需選擇合適的奶嘴，孔的大小以奶瓶倒置時(shí)液體呈滴狀連續(xù)滴出為宜。3.喂奶前將奶滴于手腕掌側(cè)測(cè)試奶的溫度，乳液溫度應(yīng)于人體溫度相似。4.避免空氣進(jìn)入，喂奶時(shí)持奶瓶呈斜位，使奶嘴與奶瓶的前半部分充滿乳汁。5.喂哺完畢后，豎抱起患兒，輕拍其背部，促使其排出吞咽下的空氣。6.加強(qiáng)食具的衛(wèi)生，分次、新鮮配制乳液，奶具應(yīng)清洗，消毒。7.及時(shí)調(diào)整乳量，合理喂養(yǎng)的標(biāo)志是：患兒發(fā)育良好、二便正常、食奶后安靜，皮膚完整性受損1.保持肛周皮膚清潔干燥，勤更換尿布，每次排便后用溫濕巾清洗臀部，待干后用百托邦或5%的鞣酸涂抹2.光療結(jié)束后采用暴露療法使之干燥3.用柔軟、透氣性好的尿布，盡可能使肛周皮膚充分呼吸4、注意會(huì)陰部的清潔，防止逆行性感染5、勤巡視，光療時(shí)隨時(shí)查看眼罩和尿布有無(wú)脫落有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后勤洗手，避免交叉感染。2.做好臍部護(hù)理，保持臍部清潔干燥。每次給患兒洗完澡后應(yīng)先用3%的雙氧水棉簽擦拭，再用0.5%的碘伏棉簽擦拭，然后用75%的酒精棉簽擦拭，并保持干燥。3.做好奶具的消毒工作，一人一用。且新鮮配制嬰兒配方奶。家長(zhǎng)知識(shí)缺乏

1.耐心向患者家屬講解新生兒高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制,治療原則及預(yù)后。2.定期讓家屬探視，以緩解家屬焦慮的情緒，使其積極配合治療。

3.在墻板上宣傳有關(guān)該疾病的健康小常識(shí)

膽紅素腦病1.密切觀察患兒，給予24h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸和血氧飽和度。2.光療前后常規(guī)經(jīng)皮測(cè)膽紅素，記錄大小便的性狀和顏色，并觀察鞏膜、皮膚顏色。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救的準(zhǔn)備工作。3.合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制滴數(shù)。切忌快速輸入高滲的藥物。

護(hù)理評(píng)價(jià)1.患兒的黃染得到控制并漸漸消退2.患兒的皮膚保持清潔干燥，皮疹已減少3.患兒住院期間未發(fā)生感染4.患兒家屬基本了解新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識(shí)并能積極配合治療5.患兒未出現(xiàn)膽紅素腦病等并發(fā)癥健康教育1.指導(dǎo)患兒家屬出院后應(yīng)定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，了解神經(jīng)行為的發(fā)育情況，防止或減輕后遺癥的發(fā)生。2.若為G-6-pD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選擇，以免誘發(fā)溶血。3.若為母乳性黃疸，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過(guò)渡到母乳喂養(yǎng)。如黃疸