腎綜合征出血熱(五)教學內(nèi)容

腎綜合征出血熱(五)二病原學漢坦病毒：布尼亞病毒科，漢坦病毒屬圓形或卵圓形，雙層包膜，負鏈單股RNA病毒，直徑平均122nm發(fā)現(xiàn)13種血清型，我國流行者有I型（漢灘病毒型，姬鼠型），其次為II型（漢城病毒型，家鼠型）漢坦病毒的結(jié)構(gòu)單鏈負股的RNA病毒基因組由大中小三個片段構(gòu)成結(jié)構(gòu)蛋白:囊膜糖蛋白和核衣殼蛋白糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖圖漢坦病毒的透射電鏡照片三流行病學：傳染源主要為鼠類黑線姬鼠：農(nóng)村大林姬鼠：車北林區(qū)褐家鼠：城市大白鼠：動物實驗室野鼠型、家鼠型及實驗動物型病毒的動物宿主：貓、兔、豬、狗和雞等三流行病學：傳播途徑動物源性（主要）

-接觸傳播：動物體液或排泄物污染皮膚或黏膜

-呼吸道傳播：排泄物污染塵埃后吸入-消化道傳播：排泄物污染物或水源蟲、螨傳播革螨和恙螨通過吸血傳播（尚有不同意見）垂直傳播母→胎兒人群易感性普遍易感，但多見于青壯年，感染后終身免疫中國HFRS職業(yè)分布三流行病學：流行特征地區(qū)性

-主要見于歐亞大陸，我國大部分地區(qū)可見，有相對固定的疫區(qū)

-

農(nóng)村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶，尤其見于野外作業(yè)者（如看漁塘、看田、看鴨等）季節(jié)性

野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間四發(fā)病機制：病毒直接作用學說HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細胞有小血管、毛細血管內(nèi)皮細胞、骨髓巨核細胞、免疫活性細胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細胞發(fā)生病變早期進行抗病毒療法可獲較好療效四發(fā)病機制：免疫學說

I、II、III（循環(huán)免疫復合物）及Ⅳ型（CTL）變態(tài)反應有重要作用體液因子變化

-白介素1、腫瘤壞死因子TNF→發(fā)熱

-TNF、γ干擾素→毛細血管通透性↑

-內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、血栓素→腎血流量和腎小球濾過↓病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血漿外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血血小板減少ARDS腎衰血容量不足五病理改變

基本病變：全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細血管）損害血管內(nèi)皮細胞的變性，管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺、腦垂體、胃腸道腎臟腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯，如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫六臨床表現(xiàn)潛伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大癥狀：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復期六臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共5～6日畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（面紅、頸紅、上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿）腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合膜出血照片腎綜合征出血熱病人眼結(jié)合水腫照片腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱病人酒醉貌六早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點惡心嘔吐蛋白尿六臨床表現(xiàn)：低血壓期

第4～6日出現(xiàn)持續(xù)1～3日熱退后病情加重血壓↓，休克、尿少六臨床表現(xiàn)：少尿期

第5~7日出現(xiàn)少尿傾向（24h<100ml）尿少（24h<400ml）尿閉（24h<50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、經(jīng)血等）六臨床表現(xiàn)：多尿期始于第10~12日，腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收功能仍差，加上體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿。尿量2500ml/d進入多尿期，可達4000~8000ml/d常見夜尿（氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重，濃縮功能不良，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等）六臨床表現(xiàn)：恢復期第四周開始尿量逐漸恢復正常，精神、食欲基本恢復；體力完全恢復需3～6個月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀六臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約1～8個月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，病情輕，病程短六臨床表現(xiàn)—分型體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點無尿蛋白1～2＋，無少尿中型39～40℃中毒較重，球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達5日無尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：難治性休克，重要臟器出血；少尿超出5d或尿閉2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；嚴重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥預后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對↑

七實驗室檢查

血象WBC↑，早期中性粒細胞↑，核左移；以后淋巴細胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細胞及Hb均↑（血液濃縮）尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細胞）血液生化檢查BUN和Cr↑，低血壓期pH↓凝血系統(tǒng)檢測

-DIC：血小板↓；PT延長；Fbg↓，三項中二項陽性時

血清學檢查HV的IgM、IgG抗體，測病毒RNA八并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等九診斷流行病學資料野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)

-

發(fā)熱后癥狀加重

-

三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

-

出血

-

腎損

-

五期經(jīng)過實驗室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等十治療護理原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療護理診斷體溫過高

與病毒感有關(guān)

組織灌注量改變

與外滲有關(guān)外滲體液過多

與組織水腫有關(guān)皮膚完整性受損

與皮膚出血有關(guān)潛在并發(fā)癥

出血；腎功能不全電解質(zhì)紊亂；酸中毒焦慮

與發(fā)熱不退、隔離治療、害怕預后㈠發(fā)熱期：治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC；①控制感染：早期利巴韋林；②減輕外滲：補充能量、VitC、提高膠體滲透壓；③改善中毒癥狀：降溫、止吐等；④預防DIC：低分子右旋糖酐、丹參等，降低血液粘稠度、改善微循環(huán)；（一）發(fā)熱期護理措施1.休息：應囑病人絕對臥床休息，給病人擺好舒適體位，減輕疼痛。2.飲食：給予高熱量易消化飲食。補充足量液體，以利毒素排除。3.密切觀察體溫的變化。高熱時，以物理降溫（冰敷）為主，不宜用酒精擦浴。忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防休克。（一）發(fā)熱期3.觀察血壓變化，早期發(fā)現(xiàn)低血壓，以利早期治療。4.觀測尿量及外觀，及時送檢，并準確記錄24小時出入水量。5.密切觀察患者胃腸道的中毒癥狀與出血傾向，如有異常及時報告醫(yī)生作好搶救護理工作。

㈡低血壓休克期治療原則：積極補充血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能；①補充血容量：宜早期、快速和適量；爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定；血壓正常后輸液仍需維持24小時以上；補液注意晶膠結(jié)合；②糾正酸中毒：③血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應用：㈡低血壓休克期護理措施1.病人取平臥位。專人護理，注意給病人保暖和氧氣吸入，切忌搬動。準備抗休克有關(guān)藥物與器材。2.密切觀察生命體征的變化。注意患者神智的改變；面色、皮膚的溫濕度改變；及脈搏和尿量的變化。3.建立良好的靜脈通路，保證早期、快速、適量輸液。遵醫(yī)囑輸入液量和擴容藥物。定時測量血壓，作好記錄。4.做好并發(fā)癥的觀察。少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，并促進DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭的發(fā)生。

㈢少尿期：

治療原則：穩(wěn)、促、導、透。即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導瀉和透析治療。①穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：補液量：前一日尿量和嘔吐量加500~700ml。注意糾酸、補充熱卡。②促進利尿：早期可甘露醇，后期多用速尿，根據(jù)情況加大劑量，適當用改善微循環(huán)的藥物③導瀉和放血療法：高血鉀、高血容量綜合征致肺水腫、心衰④透析療法：血液透析、腹膜透析㈢少尿期：透析治療適應征:(有下列條件之一者，即應進行dialysis)①少尿≥4日或無尿≥24h以上；②BUN＞28.56mmol/L（正常2.9~8.2mmol/L）或每日上升7.14mmol/L。③血肌酐＞530μmmol/L（正常：53~97）,有嚴重氮質(zhì)血癥，補液治療難以糾正；④高血容量綜合征治療無效，有明顯肺水腫或腦水腫;⑤有高血鉀，檢測血鉀≥6mmol/L（正常3.5-5.5mmol）或每日上升1mmol/L,心電圖檢查出現(xiàn)高鉀征象。㈢少尿期：護理措施1.絕對臥床休息。2.量出為入準確記錄24小時液體出入量；前一天的出量+500-700ml是第二天的入量。3.觀察病情變化，注意患者的意識變化、消化道癥狀、出血傾向和呼吸的改變。4.注意尿的性質(zhì)，尿量，顏色。及時留取標本進行化驗。

㈢少尿期：5.飲食應給予低蛋白飲食，多吃富含維生素B、C、K的食物，少吃鉀鹽豐富的食物，補充足夠的熱量。氮質(zhì)血癥消失后，可逐漸增加蛋白質(zhì)及含鉀多的食物。6.透析期間，應按透析常規(guī)護理。7.觀察并發(fā)癥可能發(fā)生的尿毒癥、高血鉀、高血容量綜合征、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，并做好常規(guī)護理。

㈣多尿期治療原則：移行期和多尿早期的治療同少尿期；多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染；①維持水和電解質(zhì)平衡：②防治繼發(fā)感染：㈣多尿期護理措施

1.注意休息，指導患者逐步增加活動量，切勿麻痹大意，以防發(fā)生意外。

2.飲食限量，占出量75%，鼓勵病人進食進水，應給予半流食和含鉀食物。不能進食者，靜脈補液，保持水和電解質(zhì)平衡，謹防脫水、繼發(fā)性休克。

3.記錄尿量，新生的腎小管吸收功能尚未完善，尿量增加。護士要做好出入水量的記錄和相關(guān)化驗檢查。4.防止繼發(fā)感染。由于免疫功能下降，需注意口腔和尿道衛(wèi)生，必要時做室內(nèi)空氣消毒。5.忌用腎損的藥物。

㈤恢復期：治療原則為補充營養(yǎng)，逐步恢復工作；定期復查腎功能和血壓及垂體功能，若有異常及時治療護理措施

尿量逐步恢復到2000ml以下，精神、食欲基本恢復。應囑患者注意休息，一般為1－3月，補充營養(yǎng)，逐步恢復正常生活和運動

治療：液體療法

是最重要的治療措施原則：“缺多少、補多少、缺什么、補什么”，“不同病期，區(qū)別對待”治療：液體療法

發(fā)熱期：“平”即平衡。補液量為每日尿量加1000～1500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴”即擴容。要“一早、二快、三適當”，仍用平衡鹽液，2000～3000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時回進血管的液體量↑，易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應適當負平衡，24h出液量+400～700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補K+和Na+,個別也有死于高血鉀者

并發(fā)癥治療（最根本是透析）①消化道出血：低凝期、纖溶亢進期、肝素類物質(zhì)增加、尿毒癥、局部出血；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：鎮(zhèn)靜、脫水、透析；③心力衰竭肺水腫；限液、強心、利尿、透析；④ARDS：激素、呼氣末正壓呼吸；⑤自發(fā)性腎破裂：十一預防防鼠、滅鼠是關(guān)鍵疫苗

-沙鼠腎細胞滅活疫苗（Ⅰ型）

-地鼠腎細胞滅活疫苗（Ⅱ型）

-乳鼠腦純化漢灘病毒滅活疫苗（Ⅰ型）

-經(jīng)臨床試用，有88%~94%能產(chǎn)生中和抗體我國的重組疫苗正在研究中軟腭出血斑

口鼻結(jié)膜皮膚出血

顱內(nèi)出血

血中異型淋巴細胞

尿中膜樣物

典型病例分析

患者，男性，40歲，因發(fā)熱2天于4月28日入院。入院前1日發(fā)熱，體溫39.2℃，伴全身不適、腹瀉，稀便1次，自己服用消炎藥，入院當日晨感癥狀加重，頭暈及全身不適而來診。

體檢：T35℃，P124次/分，R24次/分，BP50/30mmHg，神志清楚，精神委靡，面部、頸部皮膚充血，雙腋窩下皮膚散在出血點及條狀出血斑。心率快，心律整，無病理性雜音，二肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛明顯，四肢末端冰涼紫紺。

一周前由沈陽出差來京，沈陽家中有老鼠。

化驗：血WBC24×109/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞2%，單核細胞3%，異型淋巴細胞10%。導尿80ml，尿蛋白（+++），WBC2～5/HP，RBC3～8/HP，尿表面有碎屑狀膜。

提問：此病人應診斷什么?。吭\斷依據(jù)是什么？主要護理措施是什么？答案：診斷應考慮為腎綜合征出血熱。診斷依據(jù)是：①病人來自疫區(qū)沈陽，家中有鼠，發(fā)病在4月，為流行高峰。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮膚出血及腎損害。有發(fā)熱期、低血壓休克期及少尿期。③化驗血白細胞及中性