從指南到實踐STEMI抗凝治療臨床經(jīng)驗會

從指南到實踐-stemi抗凝治療

臨床經(jīng)驗和體會浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科孫勇病史資料患者，女，69歲跌倒1.5小時，發(fā)現(xiàn)心電圖異常1小時于2008年9月22日急診高血壓病史30余年，糖尿病史10余年，腦梗塞病史6年；無煙酒不良嗜好病史資料入院查體：t36.1度，hr53bpm，r22bpm，bp70/63mmhg神清，口唇略蒼白，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。無抬舉性心尖搏動，心律絕對不齊，心音低鈍，p2<a2，心前各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無水腫；初步檢查cbc：wbc18.1*10^3/ul，hb13.7g/dl，rbc4.23*10^6/ul，plt200*10^3/ulck：2551.8iu/l；ck-mb：154iu/ltni：28.28ng/mlcr：1.6mg/dlhdl：38.8mg/dl；ldl：81mg/dlekg：急性下壁心肌梗死（ii、iii、avfst段抬高0.4-0.5mv）初步診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁、右室心肌梗死心源性休克高血壓病3級(很高危組)2型糖尿病急診行冠脈造影左主干無明顯狹窄，前降支中段70％狹窄，回旋支中段70％長病變；右冠狀動脈：右冠近段100％狹窄。急診行pci6fjr4.0指引導(dǎo)管

runthrough鋼絲

sprinter2.5*20mm球囊欣維寧18ml冠脈內(nèi)注射急診行pcipartner3.5*24mm支架置入，重復(fù)造影提示血流緩慢，考慮無復(fù)流現(xiàn)象急診行pci術(shù)中反復(fù)血流灌注右冠、ntg、欣維寧10ml冠脈內(nèi)注射，10ml/h靜脈維持，一度出現(xiàn)室內(nèi)逸搏伴長間歇，遂置入臨時起搏器與iabp。臨時置入iabp臨時起搏器初步檢查床邊心超：1.二尖瓣退行性病變伴輕度反流2.主動脈瓣退行性病變伴輕度反流3.升主動脈增寬4.左室肥厚5.下腔靜脈增寬，提示右心功能不全6.三尖瓣中度反流.ef:51%術(shù)后患者管理術(shù)后lmwh----依諾肝素

40mgq12h聯(lián)合抗血小板-----asa+plavix+欣維寧（維持16h）statin-----lipitor硝酸酯類、制酸劑、胃粘膜保護劑……給予充分補液、多巴胺(20ug/kg/min)靜脈維持，iabp，臨時起搏器維持生命體征。術(shù)后2天拔除iabp及臨時起搏器，逐漸停用多巴胺，生命體征平穩(wěn)。一周后出院門診隨訪至今11月，一般情況可?？鼓委熥鳛閟temi再灌注的輔助治療已成共識acc/aha指南輔助治療在stemi患者的整個治療策略中起著重要作用有助于促進和維持冠脈再灌注限制mi進展，加強心肌恢復(fù)和降低事件再發(fā)可能antmanetal.2004acc/ahapracticeguideline:e672007年更新對抗凝的建議i iia

iib iiia接受溶栓藥再灌注治療的患者應(yīng)在48h內(nèi)進行抗凝治療傾向于在住院期間持續(xù)抗凝，達8天（因延長ufh治療時間可使hit發(fā)生危險增高，如抗凝時間>48h，建議予非ufh抗凝治療方案）療效確定的ufh抗凝方案:初始治療：靜推ufh60u/kg(最大劑量4000u)，繼以12u/kg/h靜注(最大劑量1000u/h)，調(diào)整劑量控制aptt在1.5-2.0倍(約50-70秒)(注:已有數(shù)據(jù)不支持無持續(xù)抗凝適應(yīng)證的患者延長ufh靜注>48h可獲益；隨著應(yīng)用ufh時間延長,發(fā)生hit的危險增高.)pci患者的抗凝治療方案：初始接受ufh治療者，術(shù)中需額外靜推ufh，應(yīng)考慮是否接受了gpiib/iiia治療。比伐盧定可能也可以用于初始接受ufh治療的患者cc2007年更新對ufh的建議2007年acc/ahastemi指南更新2007年acc/aha更新對抗凝的建議i iia

iib iiia因延長ufh治療時間可使hit發(fā)生危險增高，如抗凝時間>48h，建議予非ufh抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:依諾肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75歲的患者，不予靜推用藥，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；無論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用cockroft-gault公式計算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達8天。pci患者的抗凝治療方案：pci術(shù)前接受依諾肝素治療的