支氣管鏡基礎(chǔ)知識(shí)及臨床運(yùn)用(上)上課講義

江蘇省第二(dìèr)中醫(yī)院肺病科支氣管鏡的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一頁(yè)，共42頁(yè)。支氣管鏡的發(fā)展(fāzhǎn)歷程

硬質(zhì)支氣管鏡100多年(duōnián)前起源于歐洲；纖維(xiānwéi)支氣管鏡1960年代出現(xiàn)，軟式；電子支氣管鏡1980年代出現(xiàn)，清晰、可靠；作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。第二頁(yè)，共42頁(yè)。支氣管鏡的構(gòu)成(gòuchéng)1.觀察和操縱部，包括(bāokuò)目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。第三頁(yè)，共42頁(yè)。2．插入部，包括由數(shù)萬(wàn)支直徑數(shù)微米～十幾微米的纖細(xì)(xiānxì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。第四頁(yè)，共42頁(yè)。3．導(dǎo)光部第五頁(yè)，共42頁(yè)。4．冷光源第六頁(yè)，共42頁(yè)。1234支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物(yìwù)吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。不明原因(yuányīn)的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因(yuányīn)。不明(bùmínɡ)原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。第七頁(yè)，共42頁(yè)。5678支氣管鏡的適應(yīng)癥痰中發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。X線胸片和(或)CT檢查提示(tíshì)肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)(gūjì)預(yù)后有參考價(jià)值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。第八頁(yè)，共42頁(yè)。9101112支氣管鏡的適應(yīng)癥肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取(huòqǔ)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。機(jī)械(jīxiè)通氣時(shí)的氣道管理。疑有氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)瘺的確診?！诰彭?yè)，共42頁(yè)。支氣管鏡的禁忌癥支氣管鏡檢查開(kāi)展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。5．不能糾正的出血(chūxiě)傾向，如凝血功能?chē)?yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血(chūxiě)。7．疑有主動(dòng)脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭。第十頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)及注意事項(xiàng)(一)患者的告知及知情同意

1．將支氣管鏡檢查過(guò)程中可能(kěnéng)出現(xiàn)的問(wèn)題向患者提供口頭或書(shū)面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。

2．所有患者在接受檢查前須書(shū)面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

3．檢查過(guò)程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。第十一頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)及注意事項(xiàng)(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．檢查前需要(xūyào)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。

2．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。

3．支氣管鏡檢查前4h開(kāi)始禁食，檢查前2h開(kāi)始禁飲水。

4．需要(xūyào)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

5．阿托品在檢查前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。

6．對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，第十二頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)及注意事項(xiàng)(三)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉

1．檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，魯米那0.1g，達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止(fángzhǐ)迷走反射的作用。如對(duì)上述藥物有禁忌，亦可不用術(shù)前藥。

2．行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。

3．行咽喉部麻醉時(shí)，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。

4．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過(guò)29m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。氣管(qìguǎn)鏡檢查步驟術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門(mén)，觀察聲帶(shēngdài)活動(dòng)情況。第十四頁(yè)，共42頁(yè)。進(jìn)入(jìnrù)鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內(nèi)鏡前端稍微向上屈曲，可看到遠(yuǎn)處的中鼻甲，向上屈60°-90°就可看到前鼻的上部分（鼻丘）第十五頁(yè)，共42頁(yè)。中鼻甲(bíjiǎ)左側(cè)(zuǒcè)中鼻甲、鉤突第十六頁(yè)，共42頁(yè)。內(nèi)鏡沿著鼻底往后進(jìn)入約4-5cm到達(dá)鼻凹，可看到遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)的鼻后孔。把內(nèi)鏡指向上方，就可看到中鼻甲的下邊，也可以把內(nèi)鏡向上、側(cè)方進(jìn)入中鼻道。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可看到后舌、會(huì)厭、會(huì)厭谷、舌會(huì)厭和側(cè)會(huì)厭襞的結(jié)構(gòu)(jiégòu)。當(dāng)鏡子進(jìn)入咽下部時(shí)，保持鏡子靠近咽后壁。咽后壁血管(xuèguǎn)顯露第十八頁(yè)，共42頁(yè)。內(nèi)鏡沿著咽后壁中線向下進(jìn)鏡越過(guò)會(huì)厭，就可清晰看到勺狀軟骨(sháozhuàngruǎngǔ)、小角狀軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會(huì)厭襞、真假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡就可清晰地看到犁狀竇喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀第十九頁(yè)，共42頁(yè)。通過(guò)聲門(mén)將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動(dòng)情況。確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢(tōngchàng)情況，有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。肺的正常(zhèngcháng)解剖——肺段第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。肺的正常解剖(jiěpōu)——?dú)夤艿诙唔?yè)，共42頁(yè)。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。會(huì)厭(huìyàn)第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。聲門(mén)(shēngmén)第三十頁(yè)，共42頁(yè)。氣管(qìguǎn)第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。隆突第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。右上葉支氣管第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。右中間(zhōngjiān)段支氣管第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。右中葉(zhōngyè)支氣管右下葉支氣管第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。左主支氣管第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。左上葉固有(gùyǒu)段左上葉舌段左下葉支氣管第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)后處理(chǔlǐ)1．部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)(chíxù)吸氧一段時(shí)間。

2．一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。

3．對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。

4．應(yīng)通過(guò)口頭及書(shū)面形式告知已行TBLB的患者，在離開(kāi)醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。

5．對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書(shū)面建議其在24h內(nèi)不要駕車(chē)、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。

6．使用鎮(zhèn)靜劑的門(mén)診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。

7．部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。并發(fā)癥及搶救(qiǎngjiù)纖支鏡檢查總的說(shuō)來(lái)是十分安全的,但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013%,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為011%,死亡率約為0101%。常見(jiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施:(1)纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。(2)麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)量。丁卡因過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反應(yīng),不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán),因此,麻醉藥不宜用量過(guò)多(ɡuòduō)。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對(duì)心跳過(guò)緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開(kāi),等等。

第三十九頁(yè)，共42頁(yè)。(3)插管過(guò)程中發(fā)生心跳(xīntiào)驟停。多見(jiàn)于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者,或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。(4)喉痙攣或喉頭水腫。多見(jiàn)于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(5)嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見(jiàn)于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者,應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。

第四十頁(yè)，共42頁(yè)。(6)術(shù)后發(fā)熱。多見(jiàn)于年紀(jì)較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。(7)缺氧。纖支鏡檢查過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降十分常見(jiàn),進(jìn)行(jìnxíng)纖支鏡檢查時(shí)PaO2一般下降20mmHg(1mmHg