心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

第十九章心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉1/13/20231a

1、洋地黃類藥物(digitalisglycosides)，主張術(shù)前24—48h或當(dāng)日停用，低血K+毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地2、β-受體阻滯藥〔-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers)，不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。3、抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)，一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥。4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。

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1、洋地黃類藥物(digitalisglycosides)，主張術(shù)前24—48h或當(dāng)日停用，低血K+毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地2、β-受體阻滯藥〔-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers)，不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。3、抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)，一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥。4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。

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PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding1/13/20234a(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要防止呼吸、循環(huán)抑制。2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥。

1/13/20235a第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的根本原那么一、根本要求麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反響控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進(jìn)行麻醉選擇。1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險(xiǎn)性大。2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。①骶麻對(duì)循環(huán)影響?、诩毙宰笮乃?、用硬外麻↓前后負(fù)荷1/13/20236a3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。吸入麻醉藥對(duì)心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔芬太尼10—20ug·kg-1〕為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對(duì)心率無影響。1/13/20237a(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反響。除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，防止缺氧與二氧化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。1/13/20238a(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。(七)防止和及時(shí)處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血流動(dòng)力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)防止心動(dòng)過速，二尖瓣關(guān)閉不全那么輕度增快心率。(九)加強(qiáng)監(jiān)測、及時(shí)處理。

1/13/20239a血壓1/13/202310a血壓

血流作用于血管壁產(chǎn)生的壓力

心臟的泵作用產(chǎn)生血流，當(dāng)血流遇到血管壁的阻力時(shí)，即形成血壓1/13/202311a血管壁的彈性影響血壓

健康彈性動(dòng)脈能夠擴(kuò)張吸收收縮壓的沖擊動(dòng)脈硬化：硬化的動(dòng)脈不能擴(kuò)張，動(dòng)脈壁承受較高的壓力1/13/202312a收縮壓心肌收縮力

SBP

心排血量

特性

克服臟器臨界關(guān)閉壓以維持臟器血流SBP

<12.0kPa(90mmHg)

低血壓

<9.3kPa(70mmHg)

臟器血流

<6.6kPa(50mmHg)

易停搏血壓的最高值是由血流沖擊動(dòng)脈壁而形成1/13/202313a舒張壓影響冠脈血流DBP冠狀動(dòng)脈灌注壓〔CPP〕=DBP-PCWP1/13/202314a平均動(dòng)脈壓心動(dòng)周期的平均血壓MAP=DBP+k〔SBP–DBP〕

測壓部位主動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈0.30足背動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓〔MAP〕=舒張壓＋1/3脈壓1/13/202315a第三節(jié)高血壓病人的麻醉原那么高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓〔essentialhypertension),又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓〔secondaryhypertension),病癥性高血壓血壓水平的定義和分類見表：1/13/202316a血壓水平的定義和分類〔WHO/LSH)

類別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜901/13/202317a圍術(shù)期高血壓的危害心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率↑腦卒中發(fā)生率↑腎功能異常發(fā)病率↑收縮壓每增高10mmHg,心肌缺血發(fā)生率增加倍,腦卒中發(fā)生率增加倍*1/13/202318a高血壓對(duì)重要臟器功能的影響

高血壓心血管功能腦功能腎功能1/13/202319a

根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面

至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,〔rangeoftheBPthroughtheday)，應(yīng)排除“白大衣綜合征〞(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平WHO的降壓目標(biāo)為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理