有機磷農(nóng)藥中毒護理

有機磷農(nóng)藥中毒

李冬姣

有機磷農(nóng)藥中毒護理一、概述二、中毒的途徑三、中毒機制四、臨床表現(xiàn)五、中毒分級六、診斷七、中毒救治八、護理九、預(yù)防及健康教育1/13/20232a概述1、定義：有機磷化合物是指對包括人在內(nèi)的多種生物有毒性的有機磷酸脂類化合物，它對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，從而導(dǎo)致一系列病癥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示：世界每年有20萬人死于農(nóng)藥中毒，尤其在開展中國家，為自殺目的而口服農(nóng)藥的已成為普遍現(xiàn)象。我國每年發(fā)生的農(nóng)藥中毒約有10萬人，AOPP占一半以上，死亡率平均為10%左右。

2.按其毒性程度分類：劇毒類：甲拌磷〔3911〕、內(nèi)吸磷〔1059〕、對硫磷〔1605〕。高毒類：氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷等。中毒類：敵百蟲、樂果等。低毒類：馬拉硫磷等。

1/13/20233a中毒的途徑毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出1/13/20234a中毒機制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積對受體過度沖動，就產(chǎn)生了中樞和外周強烈的膽堿能效應(yīng)，即中毒的臨床表現(xiàn)。。1/13/20235a臨床表現(xiàn)體征：可聞及蒜臭味瞳孔縮小、大汗流涎、口鼻腔白色泡沫狀分泌物肌顫雙肺濕羅音、呼吸困難胃腸道病癥心率改變神志改變四流1/13/20236a臨床表現(xiàn)1、毒蕈堿〔M)樣病癥：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，氣短，呼吸困難3、瞳孔縮小，視力模糊4、惡心嘔吐，腹痛腹瀉；尿、便失禁。2、煙堿〔N〕樣病癥：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷；嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。1/13/20237a臨床表現(xiàn)4、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：多發(fā)于急性中毒病癥消失1—2w后開始發(fā)病，經(jīng)常突然起病。主要累及肢體末端，表現(xiàn)為指、趾端麻木、疼痛，運動障礙，可有下肢癱瘓、四肢肌萎縮。重者出現(xiàn)脊髓側(cè)索運動神經(jīng)障礙，稱為有機磷中毒遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。5、中間綜合征：多發(fā)生于中毒急性期膽堿能危象消失后2～4天，是以多組肌肉無力和麻痹為主的征候群，臨床表現(xiàn)為膽堿能危象消失、意識清醒，但出現(xiàn)局部顱神經(jīng)運動支所支配的肌肉受累的表現(xiàn)，如聲音嘶啞、抬頭無力、吞咽困難、復(fù)視、眼球運動受限、呼吸困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。6、其它：特別是重度中毒患者、?？沙霈F(xiàn)不同程度的心肌損害，主要為心律失常，乃至心跳驟停。1/13/20238a中毒分級：〔1〕輕度中毒：以M樣病癥為主，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等病癥，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%～70%?！?〕中度中毒：M樣病癥加重，出現(xiàn)N樣病癥(肌顫)，尚有肌束顫抖、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%?！?〕重度中毒：除M、N樣病癥外，尚有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。中毒分級1/13/20239a診斷診斷：有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣病癥，煙堿樣病癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥,蒜臭氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。〔1〕全血膽堿酯酶活性測定?！草p度中毒：正常值的70--50%；中度：50--30%；重度：30%；〕〔2〕毒物檢測?！?〕尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。1/13/202310a中毒救治中毒救治1、首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，同時建立靜脈通路維持血壓。2、充分徹底地洗胃，同時迅速去除毒物脫去所有衣物，反復(fù)清洗皮膚、頭發(fā)。禁用熱水及酒精，防止進一步皮膚吸收。3、導(dǎo)瀉：應(yīng)用20%甘露醇或硫酸鎂口服。必要時可用大黃或開塞露灌腸，加速毒物排出。

1/13/202311a4、應(yīng)用特效解毒劑抗膽堿藥-與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。-對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿病癥消失，到達(dá)阿托品化〔須維持阿托品化1—3天〕。

中毒救治1/13/202312a膽堿酯酶復(fù)能劑

膽堿酯酶復(fù)能劑屬于肟類化合物，它可以與中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，從而釋放出自由的AChE,恢復(fù)其活力。對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶〞之前使用。目前常用的復(fù)能劑有氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等，因氯磷定水溶性好，可以肌注，使用平安、起效快，臨床上已取代解磷定。在積極應(yīng)用肟類復(fù)能劑時，因為它在堿性液體中可生成有劇毒的氰化物，故禁與堿性藥物伍用。解毒藥使用原那么：a、使用原那么早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥。b、用法及用量中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時間輕度～1.01.0q1h×1→q6h×2d中度1.0～2.01.0q1h×2→4h×2d重度～3.01.0q1h×3→4h×3d

中毒救治1/13/202313a綜合治療腦水腫：脫水利尿、腎上腺皮質(zhì)激素、頭部低溫、吸氧和腦保護劑。中毒性心肌損害：常規(guī)心電圖檢查、囑患者臥床、給予緩瀉劑、糾正心律失常和心衰、極化液等營養(yǎng)心肌治療。保肝治療:肝泰樂不僅有保肝作用，還可對抗有機磷農(nóng)藥中所含有機溶劑如苯、二甲苯的毒性作用。血液凈化，尤其是血液灌流〔注意阿托品等的血藥濃度維持〕輸血治療:重度中毒患者，可早期輸新鮮血，減少有機磷農(nóng)藥對靶器官的毒性作用。抑制胃酸分泌，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。抗生素的應(yīng)用1/13/202314a中毒救治綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主：以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運動療法為主。1/13/202315a護理觀察要點1.護理過程中要特別注意嚴(yán)密觀察有機磷中毒的三大特征和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚等的改變及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn)有機磷中毒病人護理1/13/202316a有機磷中毒病人護理阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊瞳孔：由小擴大后不再縮小體溫：正?；蜉p度升高

心率：≤120次/分脈搏快而有力快而有力阿托品中毒譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷顏面紫紅、枯燥極度散大高熱〔>40〕心動過速，甚至有室顫發(fā)生

1/13/202317a有機磷中毒病人護理有機磷中毒病人護理1.體位：

一般病人取平臥位，呼吸困難者半臥位，昏迷者加床檔。2、清洗：(1)更換干凈衣物：

脫去所有衣物，反復(fù)清洗皮膚、頭發(fā)。禁用熱水及酒精，防止進一步皮膚吸收。

(2)胃腸道：

凡經(jīng)消化道中毒者，均給予洗胃治療。1/13/202318a有機磷中毒病人護理洗胃本卷須知：a、洗胃液的選擇以方便、能及時取用為原那么。中毒種類不明時，清溫水即可。假設(shè)中毒藥物明確，建議使用2％碳酸氫鈉液(敵百蟲禁用)或1/5000高錳酸鉀液〔1605、1059、敵敵畏、樂果禁用〕。b、洗胃液的溫度水溫控制在25～30℃左右。如果水溫過高，可加速毒物在胃內(nèi)的繼續(xù)吸收；水溫過低，可引起腸蠕動增加，使毒物進入小腸，增加吸收時機。c、灌入量每次以300～450ml為宜。灌入量過多，宜造成胃擴張，幽門括約肌開放，使毒物進入小腸，增加吸收；灌入量過少，宜造成洗胃不徹底。洗胃液總量應(yīng)不少于2萬毫升。d、對于重癥患者，洗胃管應(yīng)保存至少24小時，以利反復(fù)洗胃。e、洗胃時取左側(cè)臥位，并適當(dāng)變換體位和按摩胃部，使洗胃液與毒物充分混合，增加毒物的排出。F、洗胃后應(yīng)留置胃管定期沖洗。并導(dǎo)瀉防止腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥重吸收。1/13/202319a3.維護呼吸功能：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器去除呼吸道內(nèi)的痰液。同時將防止舌后墜。②吸氧：氧流量一般為5L／min。③呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。有機磷中毒病人護理1/13/202320a4.維持循環(huán)功能：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對患者搶救同時立即建立兩條靜脈通路，進行持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細(xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。阿托品應(yīng)用原那么：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥。有機磷中毒病人護理1/13/202321a5.防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫病癥，護理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。有機磷中毒病人護理1/13/202322a(1)保持床單及衣服的清潔枯燥，定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護理，導(dǎo)尿管的護理。(2)記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時補液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。(3)飲食護理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底去除毒物。根據(jù)病情1—3d后開始進流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護。有機磷中毒病人護理1/13/202323a(4)對危重患者應(yīng)設(shè)專人護理，并做好特護記錄。煩躁不安時，應(yīng)加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。(5)心理護理：加強護患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵的手段，