醫(yī)學倫理審查基本原則和要素培訓講學

醫(yī)學(yīxué)倫理審查基本原則和要素1*第一頁，共149頁。目錄(mùlù)倫理審查的意義倫理審查的基本原則相關政策與指南(zhǐnán)我院醫(yī)學倫理平臺建設情況醫(yī)學倫理委員會審查工作流程醫(yī)學倫理審查的要點臨床研究審查(shěnchá)要點醫(yī)療技術臨床應用的審查要點2*第二頁，共149頁。倫理審查的實質是調節(jié)和平衡病人(bìngrén)權益與醫(yī)學科學發(fā)展的關系倫理審查是對患方負責，也是對醫(yī)方負責倫理審查有利于提升醫(yī)院對臨床科研的開展、新技術的應用、新藥物的使用的決策能力(nénglì)倫理審查有利于強化醫(yī)生的醫(yī)德，強化醫(yī)務人員的道德意識，養(yǎng)成良好的道德習慣倫理審查有利于促進醫(yī)院的醫(yī)風，完善醫(yī)院道德規(guī)范，樹立醫(yī)院道德風尚倫理審查有利于合理設置內設機構，如受理患者投訴、維護患者權益的專門機構及其相應得機制3*第三頁，共149頁。意義：

倫理審查是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度(zhìdù)的必然要求建立和諧醫(yī)患關系對倫理審查的迫切要求提高臨床(línchuánɡ)服務質量對倫理審查的客觀要求構建良好醫(yī)德醫(yī)風對倫理審查的基本要求4*第四頁，共149頁。倫理(lúnlǐ)委員會的職責所以涉及人類受試者的研究(yánjiū)方案（或相關文獻）都必須在研究(yánjiū)開始前提交倫理委員會審查，并獲得批準科學與倫理的平衡為科學研究(yánjiū)保駕護航，而非設置障礙風險與利益的評估受試者的利益高于一切

5*第五頁，共149頁。倫理審查(shěnchá)的三個基本原則尊重原則：涉及人類受試者研究的主要原則是“尊重人的尊嚴”，尊重受試者的自主選擇權，有知情同意權。受益原則：研究的目的雖然重要，但絕不能超越受試者的健康、福利和安全；受試者的權益、安全和健康必須高于對科學和社會利益的考慮。風險/受益比是否可接受？公正原則：要求研究受益和負擔在社會所有(suǒyǒu)團體和階層中公平分配，同時考慮年齡、性別、經濟狀況、文化和種族問題。受益和負擔是否公平？入選和排除標準是否公平？6*第六頁，共149頁。相關(xiāngguān)政策與指南國際1.WMA（世界醫(yī)學會）《赫爾辛基宣言》2.CIOMS（國際醫(yī)學科學理事會）《人體生物醫(yī)學研究國際道德(dàodé)指南》7*第七頁，共149頁。國內1.衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》（2007年）2.國家(guójiā)食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》（2003年）3.《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》（2010年）4.國家(guójiā)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》（2010年）5.衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（2009年）6.《器官移植技術臨床應用管理暫行規(guī)定》（2006年）7.《人類輔助生殖技術管理辦法》（2001年）相關政策(zhèngcè)與指南8*第八頁，共149頁。我院醫(yī)學倫理委員會

2013年1月，醫(yī)學倫理委員會從藥物(yàowù)臨床試驗機構中獨立出來組織(zǔzhī)架構倫理審查平臺主任(zhǔrèn)：楊鴻倫理審查平臺副主任(zhǔrèn)：文丹倫理委員會（行政）主任(zhǔrèn)：施光亞醫(yī)學倫理委員會醫(yī)學倫理委員會辦公室設主席、副主席各一名委員共15名，包括醫(yī)藥專業(yè)、非醫(yī)藥專業(yè)、法律專家、外單位委員行政主任:施光亞秘書：陳妹妹9*第九頁，共149頁。新一屆委員(wěiyuán)名單10*第十頁，共149頁。倫理(lúnlǐ)審查流程11*第十一頁，共149頁。倫理審查(shěnchá)的主要內容研究方案的設計與實施試驗的風險與受益受試者的招募知情同意書告知的信息知情同意的過程受試者的醫(yī)療與保護(bǎohù)隱私與保密涉及弱勢群體的研究12*第十二頁，共149頁。一、研究方案(fāngàn)的科學設計與實施審查原則：1.符合公認的科學原理，并有充分的相關(xiāngguān)科學文獻作為依據。2.研究方法合乎研究目的，并適用于研究領域。3.研究者和其它研究人員勝任該項研究。13*第十三頁，共149頁?？茖W性審查(shěnchá)在倫理審查(shěnchá)中的作用Scientificallyinvalidresearchisunethicalinthatitexposesresearchsubjectstoriskswithoutpossiblebenefit,investigatorsandsponsorsmustensurethatproposedstudiesinvolvinghumansubjectsconformtogenerallyacceptedscientificprinciplesandarebasedonadequateknowledgeofthepertinentscientificliterature.沒有科學依據的研究是不倫理的，因為它將受試者置于風險之中而不會有任何獲益，研究者和申辦方必須確保提交的涉及人體的研究符合普遍接受的科學原理，并且基于充分的知識(zhīshi)和適當的科學文獻。--CIOMSGuideline114*第十四頁，共149頁。審查(shěnchá)原則-1符合公認的科學原理，并有充分(chōngfèn)的相關科學文獻作為依據。-CIOMSCommentaryonGuideline115*第十五頁，共149頁。審查(shěnchá)要點研究的科學價值和社會價值知識的獲得改進現(xiàn)有的預防，診斷，醫(yī)療手段研究的科學依據文獻綜述臨床經驗臨床前期(qiánqī)（藥理，毒理）的數據前期(qiánqī)（I，II，III期）的臨床研究資料16*第十六頁，共149頁。審查(shěnchá)原則-2研究(yánjiū)方法合乎研究(yánjiū)目的，并適用于研究(yánjiū)領域。

-CIOMSCommentaryonGuideline117*第十七頁，共149頁。藥物臨床試驗的分期–依據研究目標（ICHE8）人體藥理學研究治療探索通常在少量(shǎoliàng)目標患病人群中進行，隨機分組，探索治療效果，估計適宜劑量；療效確定足夠受試者參與，主要采用隨機對照治療應用：藥物獲準銷售或上市后進行18*第十八頁，共149頁。審查(shěnchá)要點試驗分組隨機 可減小選擇偏倚，確保試驗組和對照組的可比性。隨機分組的合理性：臨床均勢性非隨機試驗不能隨機分組的理由(lǐyóu)對研究有效性的影響19*第十九頁，共149頁。審查(shěnchá)要點盲法：受試者的分組情況不告知受試者、研究者或負責資料收集(shōují)和分析的人員。單盲：三類人員之一盲雙盲：研究者和受試者盲三盲：上述三類人員均盲20*第二十頁，共149頁。審查(shěnchá)要點對照的選擇活性對照經驗標準：上市藥物，公認有效科學標準：經過隨機、盲法的臨床試驗，證明(zhèngmíng)顯著優(yōu)于安慰劑的藥物重要進展：公認有效（經驗證據）→已被證明(zhèngmíng)有效（科學證據）空白對照安慰劑對照21*第二十一頁，共149頁?！皩φ战M的選擇一直是設計臨床試驗的重要環(huán)節(jié)。它影響著試驗結果的參考價值、試驗的倫理可接受性、試驗執(zhí)行和分析過程產生的最小偏倚程度、試驗招募的受試者類型及招募的速度、試驗可研究的終點事件、試驗結果的公眾及科學可信度、管理部門對試驗結果的接受度以及(yǐjí)試驗的許多其他特征、試驗的執(zhí)行及其分析等?！?-ICHE1022*第二十二頁，共149頁。安慰劑的設置(shèzhì)-2008DoHNo.32一種新的干預措施的益處、風險、負擔和有效性，必須與當前被證明的最佳干預措施進行對照試驗，但下述情況除外：在當前不存在(cúnzài)被證明有效的干預措施的情況下，使用安慰劑或不予治療是可以被接受的；出于令人信服的以及科學合理的方法學上的理由，使用安慰劑是確定一種干預措施的有效性或安全性所必須的，而且使用安慰劑或不予治療不會使患者遭受任何嚴重的風險或不可逆的傷害。為避免此種選擇被濫用，須極其謹慎。23*第二十三頁，共149頁。安慰劑的設置(shèzhì)理解“常規(guī)治療(zhìliáo)”和“標準治療(zhìliáo)”：常規(guī)治療(zhìliáo)(usualcare)：臨床常用的，但不一定有充分的證據證明其有效；標準治療(zhìliáo)(standardofcare)：公認有效的，但不一定可及，或存在嚴重的毒副作用；確保安慰劑的使用不會造成嚴重的，不可逆的傷害；確保安慰劑組獲得最佳支持治療(zhìliáo)和同樣的臨床隨訪；24*第二十四頁，共149頁。審查(shěnchá)要點樣本量的計算，根據研究目的假設檢驗試驗設計類型主要終點最小的臨床治療差異總體(zǒngtǐ)的標準差I類和II類錯誤25*第二十五頁，共149頁。審查(shěnchá)要點受試者人群的選擇代表目標人群控制了混雜(hùnzá)因素排除高危人群26*第二十六頁，共149頁。審查(shěnchá)要點評價指標療效和安全性指標可測量和可評估對試驗目標(mùbiāo)十分敏感臨床相關主要和次要指標/終點選擇的原因如何測量和分析臨床和替代指標/終點兩者的聯(lián)系選擇替代指標的原因、意義、不利因素27*第二十七頁，共149頁。采用替代指標(zhǐbiāo)存在的風險替代指標被用于很多慢性疾病的藥物臨床試驗中，導致藥物得到批準上市，這些藥物后來被發(fā)現(xiàn)是有害的。用糖化血紅蛋白評估糖尿病藥物這些藥物可以改善糖化血紅蛋白，但是并不能延長糖尿病患者生存時間。用膽固醇水平評估治療(zhìliáo)動脈粥樣硬化的藥物。CETP抑制劑能提高高密度脂蛋白，但是受試者死亡率比安慰劑組高60%。治療(zhìliáo)的目的是改善生活質量、延長生存期，而不是改善一個實驗室指標。28*第二十八頁，共149頁。審查(shěnchá)要點控制風險的措施，避免將受試者暴露于不必要的風險之中篩選步驟劑量的選擇/遞增對常規(guī)治療的干預放射性，侵入性診斷方法的應用隨訪的安排退出和終止研究標準(biāozhǔn)緊急揭盲不良事件處理預案數據與安全監(jiān)察計劃（DSMB)29*第二十九頁，共149頁。審查(shěnchá)原則-3研究(yánjiū)者和其它研究(yánjiū)人員勝任該項研究(yánjiū)。-CIOMSCommentaryonGuideline130*第三十頁，共149頁。審查(shěnchá)要點研究實施條件主要研究者經過GCP培訓，具有(jùyǒu)試驗方案中所要求的專業(yè)知識和經驗，有充分的時間參加臨床研究參與研究的人員在教育與經驗方面都有資格承擔他們的研究任務研究場所、儀器條件能夠滿足研究任務的需要研究人員與該項臨床研究不存在利益沖突31*第三十一頁，共149頁。審查(shěnchá)要點研究結果(jiēguǒ)的發(fā)表每項臨床試驗必須在招募第一個受試者前，在公眾可及的數據庫上注冊登記（2008DoH，No.19）陰性的或未得出結論的研究結果(jiēguǒ)應同陽性結果(jiēguǒ)一樣發(fā)表或公開（2008DoH，No.30）在發(fā)表物上應聲明資金來源、隸屬機構以及利益沖突（2008DoH，No.30）32*第三十二頁，共149頁。小結(xiǎojié)審查步驟Step1：方案要素完整Step2：研究背景/科學依據充分Step3：研究方法(fāngfǎ)合理Step4：預防/控制風險措施到位Step5：研究條件齊備33*第三十三頁，共149頁。小結(xiǎojié)：不科學的研究方案不應被批準實施，例如(lìrú)：沒有任何科學價值的方案缺乏充分的臨床前研究信息的方案試驗設計有缺陷的方案將受試者置于不必要的風險之中34*第三十四頁，共149頁。二、試驗的風險(fēngxiǎn)與受益審查原則1.受試者的個人健康高于其他一切利益。2.受試者的風險相對(xiāngduì)于預期的受益應合理，并且風險最小化。35*第三十五頁，共149頁。風險(fēngxiǎn)風險的概念潛在傷害發(fā)生的可能性及其程度的判斷(pànduàn)風險的類別生理方面：身體傷害或不適心理方面：情感折磨或隱私泄密社會方面：就業(yè)或社會歧視經濟方面：花費或經濟損失36*第三十六頁，共149頁。風險(fēngxiǎn)最小風險的考慮包括傷害的程度(chéngdù)和發(fā)生的可能性通常以日常生活或常規(guī)體檢及心理測試時所遇到的不適和傷害為標準。(參閱45CFR46.102(i))對最小風險的判別需要針對具體情境，如年齡因素，本身的健康狀況等。判別時僅考慮生理方面的風險是不全面的。37*第三十七頁，共149頁。風險(fēngxiǎn)研究風險與治療風險的鑒別研究風險研究本身存在風險，如隨機化和雙盲設計；研究行為帶來的風險，如試驗用藥，研究必須(bìxū)的侵入性檢查等；治療風險即使不參加臨床研究也將承擔的風險38*第三十八頁，共149頁。涉及有關(yǒuguān)試驗費用的問題許多臨床研究中包括了常規(guī)診療步驟，由受試者自行承擔可以認為是合情合理的；但是，“常規(guī)治療”具有(jùyǒu)可變性，有時很難明確區(qū)分；專門人員（billingcomplianceoffice)對費用問題進行審核39*第三十九頁，共149頁。受益(shòuyì)受益的概念研究行為和研究結果對個人和社會帶來的利益發(fā)生的可能性和程度的判斷社會受益獲得新的知識(zhīshi)，如疾病的起因、發(fā)展和影響；改進預防、診斷和治療干預措施40*第四十頁，共149頁。受益(shòuyì)個人受益直接受益疾病得以(déyǐ)好轉減輕病痛間接受益獲得與自身健康相關的知識心理安慰41*第四十一頁，共149頁。審查(shěnchá)原則受試者的個人健康高于其他一切利益。-2008DoHNo.6受試者的風險(fēngxiǎn)相對于預期的受益應合理，并且風險(fēngxiǎn)最小化-CIOMSGuideline842*第四十二頁，共149頁。審查(shěnchá)要點風險(fēngxiǎn)等級的評估最小風險(fēngxiǎn)大于最小風險(fēngxiǎn)個體受益的評估直接受益間接受益沒有受益43*第四十三頁，共149頁。審查(shěnchá)要點影響風險(fēngxiǎn)的因素，采取措施使風險(fēngxiǎn)最小化科學合理的研究設計知情同意過程研究資金研究條件和研究者的資質利益沖突的管理隱私和個人信息的保密弱勢群體的保護44*第四十四頁，共149頁。審查(shěnchá)要點受益最大化的措施反饋相關檢查結果提供醫(yī)療健康咨詢研究結果的共享幫助(bāngzhù)提高當地的醫(yī)療和研究水平45*第四十五頁，共149頁。審查(shěnchá)要點風險相對(xiāngduì)于受益是否合理個體有直接受益：與目前可獲得的替代治療的受益與風險相當；風險相對(xiāngduì)于受試者預期的受益而言是合理的；個體沒有直接受益：風險相對(xiāngduì)于社會的預期受益（可概括為知識）而言必須是合理的知情同意：赫爾辛基宣言并不排除充分知情、能夠完全認識研究的風險和受益的志愿者，為了無私的理由或為了適度的報酬而參加研究知情同意充分告知風險避免過度勸誘46*第四十六頁，共149頁。小結(xiǎojié)：原則：不傷害，有益。從發(fā)生的可能性和程度(chéngdù)兩方面對風險和受益同時進行評估；對不同類別的風險進行綜合考慮；根據有無直接受益對風險的合理性進行判斷；基于科學性和可行性，提出使“風險最小化”，“受益最大化”的合理建議。47*第四十七頁，共149頁。三、受試者的招募(zhāomù)審查原則：1.受試者的選擇是公正的，負擔(fùdān)和受益的公平分配。2.尊重受試者的隱私，避免脅迫和不正當的影響。3.合理的激勵與補償，避免過度勸誘。48*第四十八頁，共149頁。受試者的招募(zhāomù)選擇受試者人群(rénqún)獲知潛在受試者信息接觸潛在受試者招募的方式49*第四十九頁，共149頁。受試者的招募(zhāomù)審查原則-1受試者的選擇是公正的，負擔和受益的公平分配。審查要點計劃招募的人群(rénqún)特征（包括性別、年齡、文化程度、文化背景、經濟狀況和種族）相對于研究目的與開展研究的環(huán)境，是合理的。50*第五十頁，共149頁。受試者的招募(zhāomù)審查原則-2尊重受試者的隱私，避免脅迫和不正當的影響。審查要點接觸與招募受試者的方式(fāngshì)避免侵犯/泄露受試者的隱私；招募材料避免夸大研究的潛在受益、低估研究的預期風險；招募者的身份不會對受試者造成不正當的影響。51*第五十一頁，共149頁。受試者的招募(zhāomù)審查原則-3合理的激勵與補償，避免過度勸誘。審查要點不給予受試者激勵與補償是否(shìfǒu)合理；給予受試者激勵與補償的數量是否(shìfǒu)合理；激勵與補償的支付方式是否(shìfǒu)合理，參考：受試者因與研究有關的原因（如藥物副作用、健康原因）退出研究，應作為完成全部研究而獲報酬或補償；受試者因其它理由退出研究，應按參加工作量的比例而獲得報酬;研究者因受試者故意不依從而必需從研究中淘汰，有權扣除其部分或全部報酬；受試者的監(jiān)護人不應得到除交通費用和有關開支以外的其它補償。52*第五十二頁，共149頁。對于健康自愿者的激勵(jīlì)與補償如何支付是合理的?可以分次支付如果試驗提前終止(zhōngzhǐ)，可以不予以全部的補償金額補償的金額是透明的，根據試驗的天數、抽血的次數和血量、干預措施的可接受程度等確定何種情況下是不倫理的?為了鼓勵參加一項危險的研究當錢是為了補償一項“令人不愉快”的干預措施，且干預措施對于研究目的而言并非必要53*第五十三頁，共149頁。四、知情(zhīqíng)同意審查原則1.以易于理解的語言，真實準確地充分告知。2.知情同意過程中避免不當勸誘和威脅，保證(bǎozhèng)充分時間考慮和討論，確保在理解的基礎上作出自主決定。54*第五十四頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意意義：尊重受試者的自主決定權Allhumanbeingsarebornfreeandequalindignityandrights.人生來平等(píngděng)自由。ReportoftheInternationalBioethicsCommitteeofUNESCOonConsent(2009)自主決定與承擔責任Autonomyimpliesresponsibility.Thepowertodecideforone’sselfentailsipsofactoacceptanceoftheconsequencesofone’sactions. 為自己做決定意味著同意承擔行為的后果.ReportoftheInternationalBioethicsCommitteeofUNESCOonConsent(2009)55*第五十五頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意知情同意的概念指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明(zhèngmíng)。知情同意書的概念是每位受試者表示自愿參加某一試驗的文件證明(zhèngmíng)。56*第五十六頁，共149頁。研究與醫(yī)療行為(xíngwéi)相結合受試者vs.患者；醫(yī)生vs.研究者；研究過程中包括常規(guī)診療步驟；常規(guī)診療可能因研究受到影響；臨床研究(yánjiū)的特點57*第五十七頁，共149頁?；颊叽嬖?cúnzài)的治療誤解認為研究提供了針對個體的治療方案，而事實是：對劑量選擇的限制對合并(hébìng)用藥的限制在存在標準治療時，受試者可能被隨機分入安慰劑組58*第五十八頁，共149頁。受試者的想法(xiǎngfǎ)醫(yī)生(yīshēng)將為我選擇最好的治療所有的干預措施都是為了治療所需實際情況是：醫(yī)生(yīshēng)不知道哪種方法更有效醫(yī)生(yīshēng)不知道你將接受哪種治療醫(yī)生(yīshēng)選擇你是因為你符合入選條件可能接受的是無效治療或沒有治療有些措施完全是研究所需59*第五十九頁，共149頁。充分(chōngfèn)理解完全(wánquán)告知自主(zìzhǔ)決定信息（Information）理解(understanding)3個要素自愿(voluntariness)知情同意60*第六十頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意書審查原則以易于理解的語言，真實準確地充分告知。審查要點信息內容完整，包括：研究目的、背景、研究方法、研究過程、需要參與的檢查及項目、付出時間、個人(gèrén)的義務、經濟補償等；研究方案的性質、可能引起的損傷、風險、不可預測的意外及其他可能遇到的問題和選擇及其利弊等；無論其參加與否，其決定都不應當影響研究者對其今后的治療；在試驗過程中，受試者可無條件地隨時退出研究而不必提供任何原因。61*第六十一頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意書的內容–ICHGCP1試驗為研究性質2研究目的3試驗治療,以及隨機到各組的可能性4試驗過程,包括所有創(chuàng)傷性操作5受試者責任6試驗性干預措施程序的說明7對受試者的合理預期風險或不便(必要時,包括對胚胎、胎兒或哺乳嬰兒)8合理預期的受益，如果對受試者沒有預期受益，應加以告知9受試者可能獲得的其他備選治療或療法，及其重要的受益和風險10如發(fā)生與試驗有關的傷者事件，受試者可能獲得的補償和\或治療11對受試者參加研究所預定的、按比例支付的補償（所有）12受試者參加試驗的預期花費（所有）13受試者參加試驗是自愿的，受試者可以拒絕參加或在任何時候退出試驗而不會因此受到處罰或其應得利益不會遭受損失62*第六十二頁，共149頁。14監(jiān)查員、稽查員、機構審查委員會\獨立倫理委員會和管理當局應準予在不違反適用法律和法規(guī)所準許的范圍內，在不侵犯受試者的隱私的情況下，直接查閱受試者的原始醫(yī)療記錄以便核查臨床試驗的程序和\或數據，受試者或其合法代理人在簽署書面知情同意書時即授權這種查閱15在適用法律和\或法規(guī)準許范圍內，有關識別受試者的記錄應保密，不得公開這些記錄，如公開發(fā)表試驗結果，受試者的身份仍然是保密的16如果得到可能影響受試者繼續(xù)參加試驗的信息，受試者或其合法代理人及時得到通報17需要進一步了解有關試驗資料和受試者的權益時的聯(lián)系人以及如發(fā)生試驗相關的傷害時的聯(lián)系人18受試者參加試驗可能被終止的預期情況和\或原因19受試者參加試驗的預期持續(xù)時間20研究涉及受試者的大致人數63*第六十三頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意書審查要點信息真實準確與研究方案和研究者手冊內容一致；語言(yǔyán)表述清晰，易于理解對術語進行解釋64*第六十四頁，共149頁。知情同意(tóngyì)的過程審查原則：知情同意過程中避免不當勸誘和威脅，保證充分時間(shíjiān)考慮和討論，確保在理解的基礎上作出自主決定。65*第六十五頁，共149頁。知情同意(tóngyì)的過程審查要點：對獲取知情同意者的資質/資歷的要求；對地點的考慮：注意隱私的保護；提供時間予以考慮和與家人/醫(yī)生進行討論；知情同意書簽字(qiānzì)頁上的信息提示，提醒受試者確認；判斷受試者理解和自主決定的能力，明確何時需要“法定代理人”或見證人簽署。66*第六十六頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意的過程“法定代理人”和“見證人”的概念：法定代理人：主要是為無民事行為能力人和限制民事行為能力人而設。在確保研究受試者理解了告知信息后，醫(yī)生或其他適當的有資格的人員必須尋求其自主的知情同意，最好是書面形式。如果不能以書面形式表達同意，非書面同意必須被正式記錄并有見證（赫爾辛基宣言24）中立的見證人參與整個知情同意過程并簽字證實：已向受試者或其合法(héfǎ)代表準確解釋知情同意書和任何其它書面資料，其已理解上述內容，知情同意由其自愿給予（ICHGCP4.8.9）67*第六十七頁，共149頁。幫助(bāngzhù)提高理解能力的方法知情(zhīqíng)同意書的語言給予充分時間考慮和提問采用有圖示的小冊子，視頻資料等研究者的解釋能力68*第六十八頁，共149頁。Inobtaininginformedconsent,thepersoncarryingoutthemedicalinterventionorthescientificresearchshouldtakeintoaccountthevariouscategoriesofpractices,personsrequiringspecialprotection,andcontexts.Obtainingconsentalsorequiresconfidence,confidentialityandcollaborativerelationships.Theinformationprovidedneedstobeadaptedtothepatientandnotmerelydeliveredinaproceduremanner.Obtainingconsentthereforedemonstratestheneedforspecialskillsandsensitivities.獲取知情同意時，研究者應考慮到不同種類的干預措施，患者是否需要獲得特殊的保護，以及具體的背景。獲取知情同意也需要彼此間的信任(xìnrèn)，保密以及相互配合的關系。提供的信息必須是適合這名患者的，而不僅是走形式。因此獲取知情同意需要特殊的技巧，并能善解人意。ReportoftheInternationalBioethicsCommitteeofUNESCOonConsent(2009)69*第六十九頁，共149頁。免除知情同意免除知情同意簽字(qiānzì)緊急情況下的知情同意知情同意過程中的信息隱瞞?特殊情況下的知情(zhīqíng)同意70*第七十頁，共149頁。原因：要求獲得個人知情同意時很不現(xiàn)實，如：回顧性研究。前提條件：研究是為了解決重要問題；研究只會引起最低風險；病人的權利和利益(lìyì)不會被違反；隱私、保密和自主權能得到保證；-CIOMSGuideline4:Individualinformedconsent免除知情(zhīqíng)同意71*第七十一頁，共149頁。免除(miǎnchú)知情同意注意事項：研究者不得在未獲得(huòdé)受試者知情同意前開始進行研究，除非事先經倫理委員會審查批準。病人有權知道他們的病例和標本有可能被用于研究；受試者個人拒絕或不情愿參加研究并不能作為“難以做到”的證據而免除知情同意。72*第七十二頁，共149頁。原因：簽字的知情同意書將會對受試者的隱私，甚至安全，造成威脅。前提：研究(yánjiū)只會引起最低風險；病人的權利和利益不會被違反；并不免除知情同意的過程。適用情況涉及隱私、敏感話題，甚至法律范疇的研究(yánjiū)。如：性工作者，吸毒，家庭暴力等。免除知情同意(tóngyì)簽字73*第七十三頁，共149頁。緊急狀況下的知情(zhīqíng)同意2008DoHNo.29…如果無法聯(lián)系到法定代理人，而且研究不能延誤時，研究可以在沒有獲得知情同意的情況下進行--前提是，研究方案中陳述了需要(xūyào)納入處于不能做出同意意見情況下的受試者的特殊理由，且該研究已得到了倫理委員會的批準。研究者應盡早地從受試者或法定代理人處獲得繼續(xù)參與研究的同意意見。74*第七十四頁，共149頁。緊急狀況下的知情(zhīqíng)同意緊急狀況的界定危及生命；出于身體狀況，患者(huànzhě)自己無法作出知情同意；暫時無法聯(lián)系到法定代理人；75*第七十五頁，共149頁。緊急狀況下的知情(zhīqíng)同意進行該研究的前提：參考美國聯(lián)邦法規(guī)21CFR50.24“Exceptionfrominformedconsentrequirementsforemergencyresearch”目前沒有公認且被證明有效的干預措施；無法(wúfǎ)預先確定研究的受試者并進行招募；該試驗方法經臨床前期研究證實對受試者有直接利益；已知的有關研究的風險/獲益情況與患者自身疾病的危險程度、目前常規(guī)治療的風險/獲益比較而言，是合理的；76*第七十六頁，共149頁。緊急狀況下的知情(zhīqíng)同意審查要點：參考美國聯(lián)邦法規(guī)21CFR50.24“Exceptionfrominformedconsentrequirementsforemergencyresearch”確認符合緊急狀況下研究的條件；確認研究者有計劃在最短時間內獲得法定代理人/家庭其他成員的知情同意，且信息告知完整；確認研究者在知情同意過程中告知，受試者有隨時退出研究的權利，且不會影響其正常醫(yī)療；確認即便獲得法定代理人/家庭成員的知情同意，研究者仍必須在可能情況下征得受試者本人(běnrén)的知情同意；確認在受試者死亡情況下而仍未獲得法定代理人的同意，研究者仍應完全告知法定代理人有關研究的情況；確保對研究的持續(xù)審查并保留所有審查記錄。77*第七十七頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意過程中的信息隱瞞原因：為了保證研究的有效性。如：有關患者依從性的研究；社會和行為學研究；Etc.前提：信息隱瞞不存在使受試者暴露于超過最小風險的可能；研究的重要意義；如果事先公開就無法獲得研究結果(jiēguǒ)或不會有人自愿參加研究；78*第七十八頁，共149頁。知情(zhīqíng)同意過程中的信息隱瞞審查要點：隱瞞信息(xìnxī)對受試者帶來的后果；研究結束后是否并如何向受試者通報隱瞞信息(xìnxī)；受試者應該有機會拒絕研究者使用以這種方式得到的信息(xìnxī)。79*第七十九頁，共149頁。小結(xiǎojié)原則：尊重(zūnzhòng)受試者圍繞充分告知，完全理解，自主決定進行審查；審查內容包括知情同意書，招募過程和知情同意過程；80*第八十頁，共149頁。五、受試者的醫(yī)療(yīliáo)和保護審查(shěnchá)原則1.研究者負責做出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，并保證所做出的任何醫(yī)療決定都是基于受試者的利益。2.受試者不能因參加研究而被剝奪合理治療的權利。3.“確信患者作為受試者參加研究對其健康不會造成不良影響…”。81*第八十一頁，共149頁。審查(shěnchá)原則研究者負責做出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，并保證所做出的任何醫(yī)療決定都是基于受試者的利益受試者不能因參加研究而被剝奪合理治療的權利“確信患者作為受試者參加研究對其健康(jiànkāng)不會造成不良影響…” -2008DoHNo.3182*第八十二頁，共149頁。審查(shěnchá)要點研究者醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格和經驗公平/公正的判斷研究過程中受試者是否(shìfǒu)獲得適當的醫(yī)療與保護因研究目的而撤消或不給予標準治療的設計理由合理受試者自愿退出研究時擬采取的措施恰當在研究過程中，為受試者提供適當的醫(yī)療保健為受試者提供適當的醫(yī)療監(jiān)測、心理與社會支持83*第八十三頁，共149頁。審查(shěnchá)要點研究結束后受試者是否獲得適當的醫(yī)療與保護在研究結束后，為受試者提供(tígōng)適當的醫(yī)療保健延長使用、緊急使用、和/或出于同情而使用研究產品的標準研究結束后，受試者可獲得研究產品的計劃的說明受損傷受試者的治療和補償是否合理84*第八十四頁，共149頁。臨床試驗保險(bǎoxiǎn)與賠償目的：受試者在臨床試驗過程中遭遇無法預料的不利(bùlì)情況時為其提供法律保護。臨床試驗保險范圍：執(zhí)行臨床試驗過程中的職業(yè)性疏忽；產品責任，以防研究中的產品造成傷害；無過失責任申辦方為企業(yè)時，研究機構的不正當行為造成的傷害可能不包括在保險或賠償范圍；申辦方非企業(yè)時，機構／研究者或其非營利性申辦方負責承?；蛸r償85*第八十五頁，共149頁。六、隱私(yǐnsī)保密的審查審查原則采取的保密措施(cuòshī)足以保護受試者的隱私與數據的機密性。86*第八十六頁，共149頁。隱私(yǐnsī)和保密隱私是個人權利，是人們不與他人分享的信息保密是對獲得的私人信息具有(jùyǒu)保護的責任 (DunnandChadwick,2004) Manalotolecture87*第八十七頁，共149頁。需要保密的信息(xìnxī)-健康信息(xìnxī)任何形式或媒介的信息(書面、電子和圖像，如X光，語音圖像)涉及(shèjí)生者/死者的過去，現(xiàn)在或未來的生理情況和心理情況的信息提供給個體或由其自行支付的醫(yī)療保健所涵蓋信息

(美國隱私條例) Manalotoslides88*第八十八頁，共149頁。健康(jiànkāng)信息的類別可識別信息可直接(zhíjiē)識別個體或有可能用于識別個體去標識符信息不含個體信息的信息

89*第八十九頁，共149頁。標識符姓名，身份證件地理位置信息日期相關信息,包括出生日期,死亡日期,住院日期和出院日期電話號碼(diànhuàhàomǎ)傳真號碼電子郵件地址銀行賬號社會保障(shèhuìbǎozhànɡ)號病案號醫(yī)療證號各種證書或許可證號車牌號IP地址生物學標識符，包括指紋和聲音面部全照圖像其它特殊的識別號、特征和代碼……

90*第九十頁，共149頁。有關隱私(yǐnsī)保密的原則/指南/法規(guī)要求基本倫理原則：尊重隱私是人的權利避免暴露于危險之中如不恰當歧視(qíshì)、標簽化、保險與就業(yè)不利保護免于傷害如生理，社會,情感,經濟等各方面的傷害91*第九十一頁，共149頁。有關隱私保密的原則(yuánzé)/指南/法規(guī)要求赫爾辛基宣言(2008)采取預防(yùfáng)任何措施保護受試者隱私、機密和個人信息，使研究對于受試者的生理、心理和人格的影響最小化.（No.23)對于使用可識別身份的人體材料或數據的醫(yī)學研究，通常情況下，醫(yī)生必須尋求受試者對采集、分析、存放和/或再次使用人體材料或數據的同意意見。（No.25)92*第九十二頁，共149頁。有關隱私(yǐnsī)保密的原則/指南/法規(guī)要求CIOMS研究者必須為受試者研究資料的機密建立安全保護措施。受試者應該被告知相關的限制…研究者保護機密的能力和機密被打破后的可能的后果(hòuguǒ).(Guideline18)ICHGCP應該保護可識別受試者的記錄的機密，在與相應的規(guī)則相一致的原則下，尊重隱私和機密準則(2.11)93*第九十三頁，共149頁。有關隱私保密的原則/指南(zhǐnán)/法規(guī)要求衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學研究(yánjiū)倫理審查辦法（試行）》尊重和保護受試者的隱私，如實將涉及受試者隱私的資料儲存和使用情況及保密措施告知受試者，不得將涉及受試者隱私的資料和情況向無關的第三者或者傳播媒體透露(第十四條）SFDA《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》必須使受試者了解，參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。必要時，藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會或申辦者，按規(guī)定可以查閱參加試驗的受試者資料（14.2）為保護受試者隱私，病例報告表上不應出現(xiàn)受試者的姓名。研究(yánjiū)者應按受試者的代碼確認其身份并記錄（50）用適當的程序保證數據庫的保密性，應具有計算器數據庫的維護和支持程序（53）94*第九十四頁，共149頁。研究者的責任(zérèn)制定科學、倫理和合法的保密計劃全面、實際可行的：受試者的招募、與受試者的溝通、知情同意、研究過程、數據儲存或處理、研究結束后的措施、健康信息的保存與關聯(lián)、健康信息的再次使用隱私保護措施的優(yōu)先選擇避免使用或暴露受試者可識別信息制定嚴格的保密程序，經倫理委員會審查盡早銷毀可識別信息的充分計劃知情同意充分告知，隱私保護的承諾(chéngnuò)倫理委員會的批準95*第九十五頁，共149頁。健康信息(xìnxī)的再次利用：

必須確保對于受試者的隱私不大于最小風險，并以下措施基礎上:

(1)充分的計劃保護可識別信息免于不適當使用或暴露，并呈遞倫理委員會(2)盡早銷毀可識別信息的充分計劃，如不能銷毀，必須充分的、正式的書面保證不被任何個人和機構再次使用或暴露。除非(a)應法律要求,或(b)研究監(jiān)管部門的監(jiān)察(jiānchá);和(c)如果不使用可識別信息，研究無法進行--(赫爾辛基宣言、CIOMS、ICH-GCP、人類基因資料的國際宣言、WHO操作指南)96*第九十六頁，共149頁。隱私保密(bǎomì)的審查審查(shěnchá)原則采取的保密措施足以保護受試者的隱私與數據的機密性97*第九十七頁，共149頁。隱私(yǐnsī)保密的審查審查要點保密計劃真實、可行（如數據(shùjù)匿名，去鏈接等）健康信息獲得的外部環(huán)境、途徑、知情同意文件、告知的過程、文件保管、數據(shùjù)處理、儲存措施研究結果的公開或發(fā)表不會泄露受試者的個人信息某些可能對團體、社會、或以人種/民族定義的人群利益帶來風險的研究，考慮了有關各方的利益，以適當的方式發(fā)表研究結果，或在某些情況下不公開98*第九十八頁，共149頁。保密(bǎomì)的合理例外出于對國家、社會、公眾和他人的健康的考慮危及(wēijí)公共福利傳染病危害公眾和國家安全危及(wēijí)他人的安全與利益性病等威脅受試者配偶遺傳病危及(wēijí)家庭成員法律要求：如謀殺、虐待兒童國家有關部門檢查99*第九十九頁，共149頁。七、涉及(shèjí)弱勢群體的研究審查原則1.納入弱勢人群作為受試者的理由是正當(zhèngdāng)與合理的。2.采取特殊的措施，確保該人群的權益和健康。100*第一百頁，共149頁。對弱勢(ruòshì)的理解（Vulnerability）Vulnerate:towound造成創(chuàng)傷(chuāngshāng)Vulnerable:tobecapableofbeingattacked,harmed,wronged,injured,exploited易受到傷害的，易被他人利用的。101*第一百零一頁，共149頁。何謂弱勢(ruòshì)人群?CIOMS-2002相對（或絕對）缺乏能力維護自身利益的人群。缺乏足夠的權力、智力、教育、資源、實力或其他必需的屬性來保護自身利益的人群。ICH1.61受到不正當影響（期望，好處）而參加臨床研究，或因擔心拒絕參加會受到報復而不得不參加研究。OHRP45CFR46可能受到強制或不正當影響，如兒童、囚犯、孕婦、精神障礙者、經濟或教育處于(chǔyú)不利地位的人。102*第一百零二頁，共149頁。弱勢(ruòshì)人群兒童與未成年人(wèichénɡniánrén)精神障礙囚犯孕婦103*第一百零三頁，共149頁。其他(qítā)弱勢人群醫(yī)學生實驗室工作人員制藥公司雇員軍人、士兵老人急診室病人、不治之癥患者窮人文盲、受教育程度(chéngdù)低福利院、收容所居民少數民族……104*第一百零四頁，共149頁。對納入弱勢人群(rénqún)進行研究的態(tài)度紐倫堡法典（1947）受試者的自愿同意絕對必要赫爾辛基宣言（1964）當受試者存在生理/心理上能力的缺陷而無法自主決定時，應該獲得其法定監(jiān)護人/代理人的知情同意…赫爾辛基宣言(2008)醫(yī)學進步以科學研究為基礎，而研究最終必須涉及人體受試者。應使那些在醫(yī)學研究中缺乏(quēfá)代表性的人群有機會參加研究…105*第一百零五頁，共149頁。倫理(lúnlǐ)委員會的職責鑒別弱勢人群(rénqún)分析其特點確認是否予以了必要的特殊保護注意：委員具備相關背景/資歷審查此類問題106*第一百零六頁，共149頁。對涉及弱勢人群(rénqún)的研究的審查審查原則-1納入弱勢人群作為受試者的理由是正當與合理的審查要點以弱勢狀況較好者為受試對象，研究不能同樣很好地進行；研究旨在(zhǐzài)獲得關于該弱勢群體（受試者本人，或弱勢人群中其他類似情況者）特征性或特有的疾病、或其他健康問題的改良的診斷、預防或治療的知識；107*第一百零七頁，共149頁。對涉及(shèjí)弱勢人群的研究的審查審查原則-2采取特殊的措施，確保該人群(rénqún)的權益和健康審查要點風險/受益的評估直接受益，研究風險的合理性沒有直接受益，研究風險不大于最小風險知情同意的考慮應獲得其合法代表的同意；同時，應根據受試者可理解程度告知受試者有關試驗情況；如可能，受試者應簽署書面知情同意書并注明日期108*第一百零八頁，共149頁。涉及(shèjí)兒童和未成年人的研究109*第一百零九頁，共149頁。10周歲(zhōusuì)16周歲(zhōusuì)18周歲(zhōusuì)無民事行為能力人完全民事行為能力人限制民事行為能力人以自己勞動收入為主要生活來源兒童與未成年人贊同/認可父母/法定代理人的知情同意110*第一百一十頁，共149頁?？傮w(zǒngtǐ)考慮以成人為受試對象，研究不能同樣好地進行；研究旨在獲得有關兒童健康需要的知識；每位兒童的父母或法定代理人給予了同意；已獲得每位兒童在其能力范圍所給予的贊同/認可；尊重兒童拒絕參加/或拒絕繼續(xù)(jìxù)參加研究的意見。111*第一百一十一頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮風險控制不大于最小風險的研究充分知情同意和贊同大于最小風險，提供直接(zhíjiē)受益前景預期受益證明所涉及的風險是正當的風險受益比與常規(guī)醫(yī)療可得到的替代方法相比至少同樣有利充分知情同意和贊同大于最小風險，不提供直接(zhíjiē)受益前景風險稍大于最小風險風險受益比與常規(guī)醫(yī)療可得到的替代方法合理相當研究有望產生關于受試者疾病和身體狀況的普遍性知識，該知識對于理解和改善受試者的身體狀況非常重要充分知情同意和贊同其他情況，主管部門謹慎批準112*第一百一十二頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮心理和醫(yī)學支持公共福利機構的兒童和未成年人研究與公共福利機構兒童/未成年人狀況有關在學校、醫(yī)院、機構或類似(lèisì)場所進行113*第一百一十三頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮知情同意贊同/認可父母/法定(fǎdìng)監(jiān)護人的知情同意尊重“反對”可以違背兒童“反對”的情況不適合父母同意的情況知情同意書的特殊要求114*第一百一十四頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮知情同意 兒童和未成年人參加臨床試驗(shìyàn)應獲得其父母或法定代理人的知情同意，并在他們有能力表達同意時，獲得他們本人的贊同：應該根據其發(fā)育和智力程度告知其試驗(shìyàn)情況；根據其閱讀能力準備知情同意書，必要時獲得他們贊同的簽名即使有父母的許可，應尊重兒童反對參加研究的意愿，除非沒有令人滿意的替代治療115*第一百一十五頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮父母的同意只需獲得父母一方的同意或其法定代理人的同意的臨床研究不大于最小風險大于最小風險，但有直接受益前景父母雙方必須同時同意的臨床研究大于最小風險，且沒有直接受益前景如果父母雙方一方去世，或者(huòzhě)無民事行為能力，或者(huòzhě)只有一方對兒童的照顧和監(jiān)管負有法律責任，可以只獲得一方的同意-參考：美國FDA21CFRPart50116*第一百一十六頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮不適合父母同意的情況父母或監(jiān)護人的意愿不能確定能否真正反映孩子的利益(lìyì)，如：涉及虐待兒童的研究，兒童兄弟姐妹之間進行的涉及器官移植的研究，涉及性病，吸毒的研究等；此時，研究者在設計研究方案時應注意保護兒童和未成年人的權利，必要時可向法律顧問咨詢。117*第一百一十七頁，共149頁。涉及(shèjí)

精神/心智能力缺陷患者的研究118*第一百一十八頁，共149頁。精神/心智能力(nénglì)缺陷精神障礙如：精神病、神經官能癥、人格(réngé)或行為障礙器質性損害如：癡呆發(fā)育障礙如：智力遲鈍其他毒品成癮、酒精依賴、大腦退行性疾病患者，等119*第一百一十九頁，共149頁?？傮w(zǒngtǐ)考慮在給予充分知情同意能力沒有(méiyǒu)受損的人身上能同樣好地進行研究，這類人就不能成為受試者；研究的目的是為獲得有關精神障礙者特有的健康需要的知識；已獲得與每位受試者能力程度相應的同意，尊重受試者的拒絕參加研究；如果受試者沒有(méiyǒu)能力給予“同意”，應獲得其法定代理人的知情同意。120*第一百二十頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮個體知情同意知情同意能力判斷增進知情同意能力代理知情同意由于智力或行為障礙不能給予充分(chōngfèn)知情同意的嚴重疾病121*第一百二十一頁，共149頁。涉及囚犯(qiúfàn)的研究122*第一百二十二頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮倫理(lúnlǐ)委員會的組成能夠確保獨立、公正的審查有相關背景和經驗的人員參加審查/提供咨詢123*第一百二十三頁，共149頁。特殊(tèshū)考慮相對于囚犯日常的生活條件、醫(yī)療、食物、娛樂設施和收入機會，參加研究的利益并不顯著影響他們(tāmen)對研究風險和利益的權衡。囚犯參加臨床研究所涉及的風險與普通受試者所承擔的風險相當。受試者的選擇方法對所有囚犯來說是公平的，并且不受管教人員或其他囚犯的干涉。研究告知信息以囚犯群體能理解的語言表達。假釋委員會在決定假釋或減刑事宜時不會考慮囚犯是否參加研究，并且事先明確告知。對于研究結束后需要有長期跟蹤隨訪的研究，應充分考慮跟蹤隨訪對他們(tāmen)的影響，特別考慮特定受試者服刑時間的長短，并告知受試者將來的跟蹤隨訪問題。124*第一百二十四頁，共149頁。批準(pīzhǔn)研究類別研究囚禁以及犯罪行為的原因(yuányīn)、效果和過程研究不大于最小風險，也不給受試者帶來任何不便涉及監(jiān)獄或被監(jiān)禁的囚犯的研究研究不大于最小風險，也不給受試者帶來任何不便顯著影響囚犯群體的疾病研究酗酒、毒癮、性騷擾可能讓囚犯受益的治療性研究如果包含非治療性對照組，要慎重125*第一百二十五頁，共149頁。涉及(shèjí)孕婦的研究126*第一百二十六頁，共149頁。特殊性涉及(shèjí)孕婦涉及(shèjí)胎兒/后代涉及(shèjí)妊娠127*第一百二十七頁，共149頁。總體(zǒngtǐ)考慮研究基礎臨床前研究（包括對懷孕動物的研究）和臨床研究（包括對非懷孕婦女的研究）的數據可以評估對孕婦和胎兒的預期風險風險對胎兒的風險僅來自提供受益前景的干預(gānyù)措施或方法如果沒有直接受益的前景，對胎兒的風險必須不大于最小風險，并且研究目的是通過其他手段無法獲得的重要的生物醫(yī)學知識風險最小化相對于研究目的來說，所有風險都已最小化128*第一百二十八頁，共149頁?？傮w(zǒngtǐ)考慮知情同意充分告知未成年孕婦的知情同意問題不能向終止妊娠提供激勵(jīlì)、金錢或其他補償研究人員無權參與終止妊娠的時間、方法或措施的決定研究人員無權參與新生兒生存問題的決定129*第一百二十九頁，共149頁。小結(xiǎojié)識別弱勢群體及其特殊性予以特殊保護委員有相關經驗/背景風險控制針對該弱勢群體特殊問題知情(zhīqíng)同意＋贊同/認可130*第一百三十頁，共149頁。八、涉及特殊疾病人群、

特定地區(qū)(dìqū)人群/族群的研究審查原則1.考慮該人群/族群的特點，采取特殊的措施，確保該人群的權益和健康。2.促進當地的醫(yī)療保健與研究能力(nénglì)的發(fā)展。131*第一百三十一頁，共149頁。特殊疾病人群(rénqún)的理解患病人群