肺康復(fù)復(fù)習(xí)過(guò)程

肺康復(fù)(kāngfù)2015.11.30第一頁(yè)，共20頁(yè)。背景(bèijǐng)1997年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和美國(guó)心血管肺康復(fù)學(xué)會(huì)（ACCVP）發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南(簡(jiǎn)稱舊指南，并于2007年對(duì)該指南迸行更新(簡(jiǎn)稱新指南)。10年來(lái)的研究結(jié)果進(jìn)一步證明肺康復(fù)對(duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者有效。綜合性肺康復(fù)作為以慢性阻塞性肺疾病（COPD）為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病非藥物療法之一，其作用越來(lái)越得到我國(guó)呼吸科醫(yī)生的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)已開(kāi)展關(guān)于肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)(yùndòng)中吸氧對(duì)COPD患者影響等研究。第二頁(yè)，共20頁(yè)。肺康復(fù)(kāngfù)概念2007年肺康復(fù)指南中的肺康復(fù)定義是：肺康復(fù)是對(duì)伴癥狀和日?；顒?dòng)能力降低的慢性肺疾病患者采用多學(xué)科的個(gè)體化綜合干預(yù)。美國(guó)(měiɡuó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)對(duì)綜合肺康復(fù)的最新定義為：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科內(nèi)容，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定個(gè)體化綜合干預(yù)方案。為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化綜合治療方案，旨在改善其呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日?；顒?dòng)耐力和促進(jìn)疾病趨于穩(wěn)定。綜合肺康復(fù)方案包括：運(yùn)動(dòng)療法、家庭綜合干預(yù)、心理行為干預(yù)及效果評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)療法是其核心內(nèi)容。第三頁(yè)，共20頁(yè)。循證指南(zhǐnán)肺康復(fù)不僅僅是肺功能的康復(fù)，它是一個(gè)整體的康復(fù)過(guò)程，包括肺功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)能力康復(fù)、心理行為康復(fù)以及回歸家庭社會(huì)的康復(fù)等諸多方面。研究證實(shí)，肺康復(fù)是促進(jìn)COPD患者康復(fù)最有效的措施之一。2007新指南將證據(jù)強(qiáng)度分為A、B和C三級(jí)：肢體功能鍛煉、肌肉耐力訓(xùn)練和健康促進(jìn)綜合方案為A級(jí)；健康教育(jiàoyù)、無(wú)創(chuàng)正壓通氣為B級(jí)；普通家庭氧療為C級(jí)。

新指南明確指出了肺康復(fù)方案的3個(gè)重要特點(diǎn)：個(gè)體化、多學(xué)科及改善患者整體功能。第四頁(yè)，共20頁(yè)。肺康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)肺康復(fù)醫(yī)療可被認(rèn)為是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴(yán)重肺疾病不可缺少的一部分。同時(shí)，肺康復(fù)醫(yī)療不僅是治療，也是對(duì)肺疾病的積極主動(dòng)預(yù)防。肺康復(fù)醫(yī)療的主要目標(biāo)(mùbiāo)：①緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；②消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開(kāi)展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉，挖掘呼吸功能潛力；③教育患者如何爭(zhēng)取日常生活中的最大活動(dòng)量，并提高其運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。第五頁(yè)，共20頁(yè)。肺康復(fù)組織(zǔzhī)架構(gòu)正因?yàn)榉慰祻?fù)是多學(xué)科的個(gè)體化綜合干預(yù)，因此，全面的肺康復(fù)需要多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)共同完成。這個(gè)團(tuán)隊(duì)需要包括1位專業(yè)肺科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師；1位呼吸、物理學(xué)和職業(yè)治療師；1位運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家；1位精神病學(xué)家或心理(xīnlǐ)學(xué)家；1位社會(huì)工作者；1位職業(yè)咨詢?nèi)藛T和1位營(yíng)養(yǎng)師。然而，在目前經(jīng)濟(jì)狀況下，1個(gè)小的有效方案可能僅需要1例接受專業(yè)訓(xùn)練的治療師或在醫(yī)師監(jiān)控下由護(hù)士執(zhí)行。咨詢顧問(wèn)可對(duì)患者自身難以解決的營(yíng)養(yǎng)、心理(xīnlǐ)或設(shè)備問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性輔導(dǎo)。目前，尚無(wú)證據(jù)表明住院患者的康復(fù)效果（戒煙效果除外）比門診患者更好。第六頁(yè)，共20頁(yè)。肺康復(fù)(kāngfù)適應(yīng)證和禁忌證肺康復(fù)的對(duì)象可分為慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者，主要包括1.慢性阻塞性肺病多年且伴不同程度肺功能損害(sǔnhài)的患者2.部分慢性支氣管哮喘3.肺囊性纖維化4.限制性肺疾病5.肺外科手術(shù)前后的患者。第七頁(yè)，共20頁(yè)。慢性(mànxìng)肺疾病（主要是COPD導(dǎo)致）活動(dòng)時(shí)呼吸急促社會(huì)活動(dòng)受限輕微的體力或非劇烈運(yùn)動(dòng)受限室內(nèi)或室外(shìwài)的一般活動(dòng)受限日常生活能力受限因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙獨(dú)立性喪失第八頁(yè)，共20頁(yè)。非慢性(mànxìng)肺疾病

哮喘、胸壁疾病(jíbìng)、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病(jíbìng)圍手術(shù)期患者（例如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前后第九頁(yè)，共20頁(yè)。肺康復(fù)(kāngfù)禁忌證COPD急性加重期近期心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)展期的關(guān)節(jié)炎致使活動(dòng)受限合并其他器官功能(gōngnéng)衰竭老年癡呆癥，高度近視，聽(tīng)力障礙血氧飽和度<90%這些禁忌證是相對(duì)的，主要是針對(duì)運(yùn)動(dòng)療法而言，其他康復(fù)課程上述大多數(shù)患者仍可參與第十頁(yè)，共20頁(yè)。COPD患者(huànzhě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)只有充分了解COPD患者情況及其他既往病史，才能夠?qū)ζ淇祻?fù)適應(yīng)證進(jìn)行正確判斷，制定個(gè)體化康復(fù)方案，同時(shí)保證康復(fù)治療過(guò)程中的安全。除左表列出的患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)外，任何對(duì)康復(fù)項(xiàng)目有干擾的醫(yī)學(xué)、身體、經(jīng)濟(jì)或心理因素都應(yīng)引起醫(yī)師注意(zhùyì)。各種呼吸困難評(píng)估調(diào)查可使呼吸困難程度和康復(fù)效果客觀化。此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)排除已經(jīng)存在的任何類型咳嗽、哮鳴、胸痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙、過(guò)敏，既往傳染病和損傷。第十一頁(yè)，共20頁(yè)。COPD康復(fù)(kāngfù)流程肺康復(fù)的形式包括住院康復(fù)、門診(ménzhěn)康復(fù)、家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)其中接受住院康復(fù)的患者在運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等方面均明顯改善。門診(ménzhěn)康復(fù)不僅有效，而且可進(jìn)行長(zhǎng)周期的康復(fù)方案，患者獲益更顯著。第十二頁(yè)，共20頁(yè)。COPD綜合肺康復(fù)(kāngfù)方案1.運(yùn)動(dòng)療法2007版肺康復(fù)指南再次強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)運(yùn)動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)性作用，運(yùn)動(dòng)耐力降低和活動(dòng)受限是COPD患者的顯著臨床特征，COPD患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)于減輕呼吸困難、提高有效呼吸和改善患者生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。運(yùn)動(dòng)療法主要從運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率、運(yùn)動(dòng)周期以及運(yùn)動(dòng)方法等方面進(jìn)行計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)方式有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。第十三頁(yè)，共20頁(yè)。力量訓(xùn)練是通過(guò)多次、多組有節(jié)奏的負(fù)重練習(xí)達(dá)到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運(yùn)動(dòng)方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負(fù)重都會(huì)產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強(qiáng)度下，在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)，是一種增強(qiáng)呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法，近20余年來(lái)被廣泛用于增進(jìn)健康及預(yù)防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)(gēnjù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是確定患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的客觀指標(biāo)包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的第十四頁(yè)，共20頁(yè)。力量訓(xùn)練是通過(guò)多次、多組有節(jié)奏的負(fù)重練習(xí)達(dá)到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運(yùn)動(dòng)方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負(fù)重都會(huì)產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強(qiáng)度下，在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)（不少(bùshǎo)于15～20分鐘）重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)，是一種增強(qiáng)呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法。近20余年來(lái)被廣泛用于增進(jìn)健康及預(yù)防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是確定患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的客觀指標(biāo)包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要檢測(cè)指標(biāo)：﹥70%VO2max為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，50%～70%VO2max為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，﹤50%VO2max為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。第十五頁(yè)，共20頁(yè)。研究證實(shí)，高強(qiáng)度與低強(qiáng)度訓(xùn)練均可使COPD患者從中獲益。ATS建議COPD患者運(yùn)動(dòng)方案持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次20～30分鐘，但重度老年患者因自身耐受情況和依從性較差，可酌情減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)間和降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。VerrillD等研究證實(shí)，持續(xù)12周肺康復(fù)訓(xùn)練后，患者的活動(dòng)耐力、呼吸困難情況均得到顯著改善。TroostersT等研究表明，6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練所獲得的益處可以持續(xù)18個(gè)月，而短于6個(gè)月所獲得的效果僅維持12個(gè)月便逐漸消失。運(yùn)動(dòng)方法包括持續(xù)運(yùn)動(dòng)和間歇運(yùn)動(dòng)。持續(xù)運(yùn)動(dòng)是指達(dá)到靶心率后持續(xù)運(yùn)動(dòng)至規(guī)定的時(shí)間，主要是提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者；間歇運(yùn)動(dòng)則采用運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)的方式，低強(qiáng)度、短時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)行，適用于活動(dòng)量低、體質(zhì)較弱者。MiloA等調(diào)查結(jié)果顯示，間歇運(yùn)動(dòng)組與持續(xù)運(yùn)動(dòng)組在增加活動(dòng)耐力和改善心肺功能方面無(wú)明顯差異(chāyì)，但是間歇運(yùn)動(dòng)組的患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受。第十六頁(yè)，共20頁(yè)。2.家庭綜合干預(yù)目前國(guó)外已開(kāi)展信息自動(dòng)化反饋系統(tǒng)研究，將COPD患者居家的生命體征情況、每日運(yùn)動(dòng)鍛煉依從情況及患者自身健康狀況進(jìn)行檢測(cè)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)信息反饋系統(tǒng)及時(shí)評(píng)估并調(diào)整干預(yù)措施(cuòshī)。Langer等鼓勵(lì)患者進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，不僅局限于康復(fù)機(jī)構(gòu)，如果在家庭綜合計(jì)劃中遇到困難，可以向治療師咨詢或在指導(dǎo)課上討論解決。進(jìn)行家庭康復(fù)時(shí)，指導(dǎo)患者在體質(zhì)虛弱(感冒、COPD急性加重期或肺部感染)時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)鍛煉，飯后1h內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。如患者出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀時(shí)，立即停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心悸、惡心和頭暈等自覺(jué)癥狀不能緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。第十七頁(yè)，共20頁(yè)。3.心理行為干預(yù)隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理行為干預(yù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員的基本要求，COPD患者由于病程較長(zhǎng)、呼吸困難等因素，普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，因此，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注(guānzhù)及心理疏導(dǎo)。新版肺康復(fù)指南對(duì)心理行為干預(yù)進(jìn)行了更加細(xì)致的描述，干預(yù)內(nèi)容與舊版基本一致。已有研究表明，對(duì)COPD患者進(jìn)行早期積極的心理干預(yù)，可以有效地提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。第十八頁(yè)，共20頁(yè)。4.效果評(píng)價(jià)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，COPD屬于全身性疾病，不僅僅是累及肺臟。肺功能檢查可以確定是否存在氣流受限，第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%＜70%，表明(biǎomíng)患者存在氣流受限并不完全可逆。然而，單一的FEV1檢查不能準(zhǔn)確地反映COPD患者的全身狀態(tài)，因此，需要一個(gè)綜合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Celli等研究證實(shí)，BMI(體重指數(shù))、氣流阻塞(AO)、呼吸困難(D)和運(yùn)動(dòng)能力(E)可以更好地體現(xiàn)COPD患者的預(yù)后效果，簡(jiǎn)稱BODE評(píng)分系統(tǒng)。目前這一評(píng)分方法被各國(guó)學(xué)者廣泛應(yīng)用，并證實(shí)是預(yù)測(cè)患者死亡率、再入院率及存活率的重要指標(biāo)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BODE指標(biāo)較FEV1更能全面地評(píng)價(jià)COPD患者病情的嚴(yán)重程度。第十九頁(yè)，共20頁(yè)。展望(zhǎnwàng)目前，慢性疾病已成為家庭