輸液輸血新觀點復(fù)習(xí)進(jìn)程

輸液輸血新觀點

由于受到研究方法的制約，體內(nèi)液體的分布和轉(zhuǎn)移很難測定。因此治療仍然依據(jù)臨床經(jīng)驗和一些間接的指標(biāo)。一、輸液方面的問題CompanyLogo1896年Starling描述了影響液體跨毛細(xì)血管膜流動的表達(dá)公式：

Jv=KhA（[PMV－PT]－δ[COPMV－COPT]）

一、輸液方面的問題

Jv表示單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量，單位為立方毫米/分鐘；Kh表示液體的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，單位為立方毫米/分鐘·每毫米汞柱壓力差·平方毫米毛細(xì)血管表面積。Kh值在普通毛細(xì)血管動脈端較靜脈端高出4倍。A為毛細(xì)血管表面積。PMV表示毛細(xì)血管流體靜水壓。PT為組織靜水壓。δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。δ是必需的，因為毛細(xì)血管壁對血漿蛋白有輕微通透性，以防兩側(cè)的膠體滲透壓相差過大。當(dāng)δ為0時，大分子可自由通過細(xì)胞膜；當(dāng)δ為1時，大分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定，但可因機(jī)體病理生理改變，如低氧血癥、炎癥和組織損傷而明顯降低。COPMV表示毛細(xì)血管膠體滲透壓。COPT是組織中膠體滲透壓。在腦、腎和肺中，Starling定律應(yīng)作一定的修改：CompanyLogo（一）腦與外周毛細(xì)血管的高通透性不同，毛細(xì)血管內(nèi)的膠體和離子在血管內(nèi)外的移動受限，即使血漿膠體滲透壓改變很明顯，膠體移動水的能力仍很弱。一、輸液方面的問題CompanyLogo（二）腎小球的毛細(xì)血管靜水壓、濾過系數(shù)（毛細(xì)血管床面積巨大且通透性很高）和校正系數(shù)都很高，而組織間隙靜水壓卻很低，因此每天腎小球濾過后重吸收的液體大約有180L，而其它部位只有4L。一、輸液方面的問題CompanyLogo（三）肺是一種高血流量、低靜水壓、低血管阻力系統(tǒng)。肺泡壁薄易受肺泡壓變動的影響，毛細(xì)血管表面積巨大，淋巴管豐富。肺的重吸收功能很強(qiáng)，保持“干燥”狀態(tài)而有利于氣體的交換。一、輸液方面的問題CompanyLogo

容量復(fù)蘇時常遇到大出大進(jìn)的現(xiàn)象，一些監(jiān)測指標(biāo)只有在稍為穩(wěn)定時才有意義，急劇變化時的意義不大，作為復(fù)蘇終點的指標(biāo)應(yīng)該是綜合分析。注重那些能連續(xù)測定的直觀指標(biāo)則更有價值。一、輸液方面的問題CompanyLogo（一）酸中毒

由于微循環(huán)血流灌注不足，組織缺血缺氧所致乳酸酸中毒，只要循環(huán)血容量恢復(fù)后可自行代謝，不需特殊處理。二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理CompanyLogo應(yīng)用含氯溶液復(fù)蘇，可致高氯性非陰離子間隙代謝性酸

中毒是一常見的問題。

它的危害是損傷末梢器官灌注和細(xì)胞內(nèi)的代償機(jī)制。

高氯性酸中毒不利于腎血流灌注和腎小球濾過率，

增高肺動脈壓，降低胃動力和胃血流灌注，增加術(shù)

后腹脹和嘔吐的發(fā)生率。

它的危險性在于判斷失誤，認(rèn)為是AG性酸中毒或呼

吸性酸中毒，導(dǎo)致處理上錯誤。如果呼吸功能減退

或麻醉的病人，不能夠代償性過度通氣，可造成嚴(yán)

重酸中毒。二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理CompanyLogo（二）對免疫功能的影響

創(chuàng)傷或術(shù)后病人的免疫系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，源于細(xì)胞損傷或復(fù)蘇后的器官功能不全。

二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理CompanyLogo二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理（二）對免疫功能的影響

與復(fù)蘇液體的種類有關(guān)系：

等滲晶體液激活免疫系統(tǒng)以LR最強(qiáng)；

高滲鹽水激活中性白細(xì)胞的能力和引起呼吸爆發(fā)反應(yīng)均較弱，損傷細(xì)胞也較輕；

LR和高滲鹽水可致急性肺細(xì)胞凋亡；

右旋糖酐和羥乙基淀粉能活化中性白細(xì)胞和細(xì)胞損傷的能力最強(qiáng)。CompanyLogo

（三）對凝血功能的影響

右旋糖酐降低血漿vWF和FⅧ:C水平，減少它與血小板膜受體蛋白GPIb、GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，降低粘附功能。明膠的影響最小，羥乙基淀粉的影響取決于濃度、分子量、取代級以及C2/C6羥乙酰化比例。HMW-HES能更明顯降低血小板的粘附、聚集功能，加速纖溶。分子量低，取代級低影響小。人工膠體液用量大時都對凝血有影響。有人認(rèn)為晶體液有促凝作用，與AT-Ⅲ被稀釋有關(guān)。二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理CompanyLogo（四）變態(tài)反應(yīng)

明膠發(fā)生率1/3000

右旋糖酐1/4000

白蛋白1/10000

羥乙基淀粉1/20000

二、容量復(fù)蘇相關(guān)的病理生理CompanyLogo（一）創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇需按具體情況處理，視出血量的大小、速度、損傷的部位、損傷的器官不同而異，不可能有嚴(yán)格的準(zhǔn)則。比如早期延期復(fù)蘇、早期小量復(fù)蘇、限制液體復(fù)蘇、開放液體復(fù)蘇等,都需要依據(jù)具體的情況決定。細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)移量可能不是想像的那樣多，應(yīng)急激素可能增加體內(nèi)液體潴留。三、特殊的臨床情況

CompanyLogo三、特殊的臨床情況（一）創(chuàng)傷

液體過多顯然是不利的，限制性液體治療，但它的前提是要維持循環(huán)的穩(wěn)定。

CompanyLogo（二）燒傷

液體復(fù)蘇不足可致腎衰和死亡，輸液超量又可引起組織水腫、間隙綜合癥和肺水腫。傳統(tǒng)上按Parkland公式作指導(dǎo)，最初24h每1%體表燒傷面積輸入LR4ml/kg，前8h輸入50%，后16h輸入50%。用生命體征和尿量監(jiān)測復(fù)蘇效果?？赡苡悬c低估。開始不用膠體溶液，燒傷后6h才能輸入。三、特殊的臨床情況CompanyLogo（三）創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）

顱腦傷后的缺氧、低血壓、腦水腫和ICP升高都可使死亡率增加1倍。TBI時LR可增加腦水含量，而高滲鹽水可降低腦水含量和ICP。高滲鹽水能夠增加血壓、降低ICP，和右旋糖酐70合用延長其作用時間。它和其它復(fù)蘇溶液比較,優(yōu)越性還難以肯定。三、特殊的臨床情況CompanyLogo（四）肝－腎綜合征

肝硬化和敗血癥對血流動力學(xué)的影響在許多方面是相似的，如血管擴(kuò)張、心排血量增加、全身血管阻力降低和激活代償性血管收縮機(jī)制等。肝硬化與敗血癥對血漿容量分布和腎血流灌注的影響很復(fù)雜，可能與發(fā)生肝腎綜合征有關(guān)。發(fā)現(xiàn)用白蛋白加頭孢噻汚治療，腎功能損傷程度、死亡率和三個月死亡率均較低，腎素明顯降低，容量狀況得到改善。三、特殊的臨床情況CompanyLogo（五）器官功能障礙或腎功能障礙

任何高濃度、高張性膠體溶液都可能增加膠體滲透壓，造成腎功能損傷，尤其是脫水的病人（高滲性腎功能障礙）。白蛋白與明膠對腎功能似無明顯影響。HES對腎功能有影響，有報道稱HES200/0.62可引起移植腎發(fā)生病理損害。腎功能障礙的高危病人要慎用HES。三、特殊的臨床情況CompanyLogo（六）ARDS

聯(lián)合白蛋白和呋塞米（速尿）治療，利尿效果更好，PaO2/FiO2改善更佳。另有研究認(rèn)為白蛋白無作用，肺水腫液的清除靠Na+-K+-ATP酶的作用，Na+主動轉(zhuǎn)移出肺泡。

三、特殊的臨床情況CompanyLogo（七）膿毒癥

晶體液或膠體液不影響其預(yù)后。晶體液需用量大，水腫更明顯，將有害于創(chuàng)傷的愈合、胃腸道功能和組織攝氧。白蛋白的有利作用不是其容量效應(yīng)，而是膠體滲透壓的作用、轉(zhuǎn)運(yùn)功能和清除自由基的作用。HES或明膠主要是改善血流動力學(xué)，不增加肺水含量或損害氧合。三、特殊的臨床情況CompanyLogo（一）輸血指征Hb的生理性低限值尚無一致的意見。健康志愿者等容量血液稀釋至5.0g/dl時才出現(xiàn)心肌缺血。人類可耐受4.5g/dl的Hb。

四、輸血方面進(jìn)展CompanyLogo（一）輸血指征四、輸血方面進(jìn)展

在老年人的耐受力較差，髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年人可耐受Hb低至8.5g/dl。心血管和肺疾病病人Hb低于9.5g/dl時，輸血可降低死亡率。有人曾統(tǒng)計48,851例經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCT）病人，貧血是發(fā)生并發(fā)癥的重要因素，包括死亡、心梗、心血管意外等。充血性心力衰竭病人死亡原因與貧血密切相關(guān)。CompanyLogo（二）貧血的糾正

心衰病人提高Hb的優(yōu)點與紅細(xì)胞生成素的作用有關(guān)系?？筛纳瓢Y狀，減少利尿劑用量，改善EF，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。相反的觀點，Rao報道24,112例急性冠脈綜合征（ACS）病人，部分接受了緊急冠脈介入治療,其中Hct在0.25以上者接受輸血，是增加死亡的獨(dú)立因素。這些差異和臨床標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。四、輸血方面進(jìn)展CompanyLogo（三）膿毒癥病人合適的Hb并無定論。建議Hb在7－9g/dl之間。輸血可提高氧的運(yùn)輸，但不能改善氧的利用。四、輸血方面進(jìn)展CompanyLogo（四）自由輸血的弊端輸血并發(fā)癥包括：感染、溶血反應(yīng)、血液污染、變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、急性肺損傷、液體超負(fù)荷致肺水腫、免疫調(diào)節(jié)下降。四、輸血方面進(jìn)展CompanyLogo美國FDA血液制品顧問委員會認(rèn)為：去除血液中白細(xì)胞的益處相對其輸注風(fēng)險大得多。四、輸血方面進(jìn)展（五）去白細(xì)胞血CompanyLogo

四、輸血方面進(jìn)展（五）去白細(xì)胞血

已明確的適應(yīng)證

降低非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR)的發(fā)生率

降低惡性血液病患者HLA同種免疫的發(fā)生率CompanyLogo（五）去白細(xì)胞血四、輸血方面進(jìn)展尚未明確的適應(yīng)證（臨床上的重要性尚未被證明）

預(yù)防血小板輸注無效引起的出血

預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染

預(yù)防免疫抑制引起的腫瘤復(fù)發(fā)

預(yù)防儲存的紅細(xì)胞中細(xì)菌過度生長CompanyLogo四、輸血方面進(jìn)展（五）去白細(xì)胞血禁忌證（有證明表明去除白細(xì)胞無益）預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)