社區(qū)高血壓的規(guī)范化治療與-final(1)說(shuō)課材料

社區(qū)高血壓規(guī)范化治療(zhìliáo)與管理第一頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷(zhěnduàn)與治療高血壓診斷(zhěnduàn)與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)第二頁(yè)，共91頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年人口的數(shù)量(shùliàng)與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患高血壓1.2005年版中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓指南3.2010年版中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓指南第三頁(yè)，共91頁(yè)。我國(guó)兩次高血壓患者(huànzhě)知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)15組人群(rénqún)知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年我國(guó)高血壓患者(huànzhě)“三率”水平有所提高第四頁(yè)，共91頁(yè)。我國(guó)高血壓控制率仍落后(luòhòu)于發(fā)達(dá)國(guó)家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓(xuèyā)控制率（%）第五頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓是我國(guó)心腦血管疾病(jíbìng)首要危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入(nàrù)30121名年齡35-64歲的受試者第六頁(yè)，共91頁(yè)。APCSC調(diào)查：

亞洲人群心腦血管事件(shìjiàn)風(fēng)險(xiǎn)更高人群(rénqún)異質(zhì)性P=0.0021101201301401501601704.02.00.51.011012013014015016017016.00.52.0風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)比1.04.08.0人群異質(zhì)性P=0.001亞洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亞洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP與致死或非致死性缺血性卒中SBP與致死性CHDTheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)第七頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓隨年齡(niánlíng)增長(zhǎng)

患病率增高而控制率降低Framingham心臟(xīnzàng)研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲60-79歲≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg第八頁(yè)，共91頁(yè)。中國(guó)門診、住院高血壓患者(huànzhě)

糖代謝異常的發(fā)生率高第九頁(yè)，共91頁(yè)。我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較(bǐjiào)高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民(jūmín)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國(guó)(zhōnɡɡuó)居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)高血壓人群發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素第十頁(yè)，共91頁(yè)。日平均鈉和鉀攝入量

中國(guó)、日本、美國(guó)(měiɡuó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)(zhōnɡɡuó)中國(guó)(zhōnɡɡuó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó)K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國(guó)K/Na=0.45第十一頁(yè)，共91頁(yè)。與西方國(guó)家相比(xiānɡbǐ)，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)生率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）第十二頁(yè)，共91頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓人群的特點(diǎn)近50年中國(guó)高血壓患病率明顯上升控制率雖有增長(zhǎng)(zēngzhǎng)，但仍低于一些發(fā)達(dá)國(guó)家中國(guó)社會(huì)老齡化，老年高血壓所占比例增加合并糖脂代謝異常的比例增高高鈉低鉀是我國(guó)人群的主要膳食特點(diǎn)亞州人心腦血管事件與血壓相關(guān)性更強(qiáng)我國(guó)最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中第十三頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估(pínɡɡū)高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)第十四頁(yè)，共91頁(yè)。血壓水平的定義(dìngyì)和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同(bùtónɡ)級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南2010修訂版

(三次非同日血壓≥

140和/或90mmHg,)分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓(輕度)140~159和/或90~992級(jí)高血壓(中度)160~179和/或100~1093級(jí)高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第十五頁(yè)，共91頁(yè)。血壓測(cè)量目前主要有三種方式2010版指南重視ABPM,大力(dàlì)推薦家庭自測(cè)血壓規(guī)范化血壓(xuèyā)測(cè)量方法中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南2010修訂版血壓和血壓測(cè)量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社是評(píng)價(jià)血壓水平、診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法與主要依據(jù)是診所血壓的重要補(bǔ)充，具有診所血壓所不具備的特殊價(jià)值診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭自測(cè)血壓是診所血壓的補(bǔ)充，有助于調(diào)整治療并提高患者依從性第十六頁(yè)，共91頁(yè)。如何(rúhé)規(guī)范化測(cè)量血壓符合標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)：（汞柱或電子(diànzǐ)血壓計(jì)、上臂式、需認(rèn)證)合適的袖帶合適測(cè)壓體位，測(cè)前休息、避免影響因素選取正確的柯氏音（第V音）（但兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人等IV音）2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第十七頁(yè)，共91頁(yè)。家庭自測(cè)血壓：系診所血壓補(bǔ)充，可減少環(huán)境因素影響；意義：是高血壓診斷與治療的參考信息；評(píng)價(jià)療效，調(diào)整治療的參考依據(jù)(yījù);提高患者治療參與度與依從性；患者及家屬需接受培訓(xùn)測(cè)定頻率：新診斷高血壓患者：連測(cè)7天，早晚各一次，每次測(cè)3遍；去掉第一天血壓值，根據(jù)后6天血壓平均值，為決定治療提供參考血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者：每周固定一天自測(cè)血壓，早上起床后1小時(shí)，服降壓藥前測(cè)血壓不穩(wěn)或未達(dá)標(biāo)者：建議增加自測(cè)血壓的頻率（一般早晨服藥前，下午4時(shí)，晚睡前）高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：≥135/85

mmHg；家庭(jiātíng)自測(cè)血壓第十八頁(yè)，共91頁(yè)。動(dòng)態(tài)血壓(xuèyā)相關(guān)定義2010年指南診斷標(biāo)準(zhǔn)24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：

(白天均值–夜間均值)/白天平均值X100%

SBP與DBP不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn)杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%

非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%

超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%晨峰血壓

起床后2h內(nèi)的SBP均值–夜間睡眠時(shí)的SBP最低值

(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)(gēnjù)條件，可選擇性檢查第十九頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓的診斷(zhěnduàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼高，轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級(jí)）評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)分層確定治療方案第二十頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓患者的臨床資料(zīliào)采集病史詢問(wèn)：發(fā)病時(shí)間、血壓水平、治療情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害(sǔnhài)的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律第二十一頁(yè)，共91頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)基本要求常規(guī)要求血鉀血常規(guī)尿常規(guī)心電圖血鉀、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血常規(guī)尿常規(guī)心電圖心動(dòng)超聲眼底有條件(tiáojiàn)的社區(qū)衛(wèi)生中心可選擇常規(guī)檢查2009年中國(guó)高血壓基層防治(fángzhì)指南2010年中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南第二十二頁(yè)，共91頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（選擇性）2010年指南推薦項(xiàng)目ABPM

頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（FBG≥6.1mmol／L）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（DM必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)(gēnjù)情況選擇，一般不作要求2010年中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第二十三頁(yè)，共91頁(yè)。心血管預(yù)后的影響(yǐngxiǎng)因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖代謝異常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病(fābìng)年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L一、心血管危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素第二十四頁(yè)，共91頁(yè)。心血管預(yù)后的影響(yǐngxiǎng)因素（續(xù)）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2·頸動(dòng)脈超聲：IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清(xuèqīng)肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）二、靶器官(qìguān)損害（TOD）社區(qū)衛(wèi)生中心如無(wú)條件不作要求第二十五頁(yè)，共91頁(yè)。心血管預(yù)后的影響(yǐngxiǎng)因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA·心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、CHF·腎臟疾病：DN、腎功能受損、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。篎BG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）HbA1c>6.5%伴臨床疾患（原為并存(bìnɡcún)的臨床情況，ACC）第二十六頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓患者(huànzhě)心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史第二十七頁(yè)，共91頁(yè)。病例(bìnglì)1女性，72歲BP170/80mmHg空腹(kōngfù)血糖8.7mmol/L尿蛋白(+)高血壓診斷？第二十八頁(yè)，共91頁(yè)。病例(bìnglì)2男性，45歲，有吸煙史BP150/95mmHg發(fā)作(fāzuò)性胸痛一周，心電圖：ST-T改變高血壓診斷？第二十九頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)(wēixiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)

第三十頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓治療的基本(jīběn)原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量(cèliáng)血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出(tíchū)了高血壓是“心血管綜合征”的概念第三十一頁(yè)，共91頁(yè)。治療目標(biāo)基本目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病(jíbìng)進(jìn)行有效干預(yù)。2010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南根據(jù)國(guó)情(guóqíng)設(shè)定兩種治療目標(biāo)第三十二頁(yè)，共91頁(yè)。治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物(yàowù)治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物(yàowù)，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物(yàowù)，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。（有條件(tiáojiàn)的地區(qū)可按標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)治療）2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第三十三頁(yè)，共91頁(yè)。治療目標(biāo)(mùbiāo)血壓值治療目的：最大程度地降低心血管病發(fā)病與死亡總危險(xiǎn)綜合治療：干預(yù)可逆的心血管危險(xiǎn)因素(yīnsù)、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病高血壓目標(biāo)血壓一般患者<140/90合并慢性腎病、糖尿病、冠心病<130/80合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<1502010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第三十四頁(yè)，共91頁(yè)。血壓(xuèyā)達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早(jìnzǎo)達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間1-3個(gè)月對(duì)藥物耐受性差或老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)第三十五頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估(pínɡɡū)高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析第三十六頁(yè)，共91頁(yè)。非藥物(yàowù)療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)SBP下降減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪；蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)限酒 不提倡飲白酒；如飲酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力第三十七頁(yè)，共91頁(yè)。降壓(jiànɡyā)藥物治療原則小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑(zhìjì)聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國(guó)高血壓防治指南第三十八頁(yè)，共91頁(yè)。藥物(yàowù)治療：基本原則小劑量：從小劑量開(kāi)始(kāishǐ)，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：使用每日服1次的長(zhǎng)效藥物，持續(xù)24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個(gè)體化根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物第三十九頁(yè)，共91頁(yè)?？垢哐獕核幬镱悇e(lèibié)與發(fā)展六大類一線(yīxiàn)抗高血壓藥物胍乙啶、肼屈嗪直接(zhíjiē)血管擴(kuò)張劑中樞降壓藥交感神經(jīng)末梢抑制藥第四十頁(yè)，共91頁(yè)。常用降壓(jiànɡyā)藥物鈣拮抗劑（CCB)利尿藥Β受體阻滯劑血管緊張(jǐnzhāng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張(jǐnzhāng)素II受體拮抗劑（ARB)α受體阻滯劑第四十一頁(yè)，共91頁(yè)。（一）常用(chánɡyònɡ)的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)硝苯地平緩釋片控釋片10-3010-6030-602-321非洛地平緩釋片2.5-5.01氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）30-902-3樂(lè)卡地平10-2012010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南第四十二頁(yè)，共91頁(yè)。鈣拮抗劑（CCB）的降壓(jiànɡyā)機(jī)制阻滯(zǔzhì)鈣通道→減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引起血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動(dòng)脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed第四十三頁(yè)，共91頁(yè)。（一）常用(chánɡyònɡ)的鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)維拉帕米緩釋片80-480120-4802-31-2地爾硫卓緩釋片90-3601-2主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮(shōusuō)力、竇性心動(dòng)過(guò)緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰2010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南第四十四頁(yè)，共91頁(yè)。二氫吡啶類CCB的適應(yīng)(shìyìng)人群老年性高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化周圍(zhōuwéi)血管病妊娠黑人2007ESH/ESC左室肥厚2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第四十五頁(yè)，共91頁(yè)。ACCF/AHA老年(lǎonián)高血壓共識(shí)明確指出：鈣拮抗劑在老年(lǎonián)高血壓患者中的療效及安全性已經(jīng)被臨床對(duì)照研究所證實(shí)老年人的特點(diǎn)(tèdiǎn)：動(dòng)脈硬化血管順應(yīng)性舒張功能障礙應(yīng)注意：老年患者應(yīng)避免使用短效速釋二氫吡啶類拮抗劑合并LV收縮功能障礙的患者應(yīng)避免使用一代CCB(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓)最常見(jiàn)不良反應(yīng)：腳踝水腫、頭痛、體位性低血壓?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓(老年患者)心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓鈣拮抗劑適應(yīng)癥ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly第四十六頁(yè)，共91頁(yè)。LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比全面(quánmiàn)降低高血壓患者的心血管事件9,711名合并1個(gè)或2個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片5mg/d+利尿劑(n=4841)安慰劑+利尿劑(n=4870)隨機(jī)分組隨訪5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35終點(diǎn)事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡0.73(0.61–0.86)P=0.00020.65(0.47–0.89)P=0.00740.68(0.49–0.92)P=0.01530.69(0.54–0.89)P=0.00530.67(0.48–0.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)第四十七頁(yè)，共91頁(yè)。優(yōu)勢(shì)：降壓療效好聯(lián)合用藥兼容性好無(wú)絕對(duì)禁忌證慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反應(yīng)：踝部水腫（＋RASI）反射交感(jiāoɡǎn)興奮（＋β受體阻滯劑）頭痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢(shì)(yōushì)第四十八頁(yè)，共91頁(yè)。（二）利尿藥通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)排鉀利尿藥噻嗪類氫氯噻嗪6.25-251氯噻酮*12.5-251噻嗪樣吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51

髓袢利尿藥呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-22010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南*國(guó)內(nèi)無(wú)上市(shàngshì)產(chǎn)品；#指南中無(wú)第四十九頁(yè)，共91頁(yè)。利尿藥降壓(jiànɡyā)機(jī)制噻嗪類利尿藥：初期(chūqī)：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降心排量降低，血壓下降長(zhǎng)期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用(反射興奮交感、激活RAS)噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用第五十頁(yè)，共91頁(yè)。主要適用人群：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓（ISH）老年(lǎonián)或高齡老年(lǎonián)高血壓高血壓伴心力衰竭難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)）增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥）禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第五十一頁(yè)，共91頁(yè)。利尿藥降壓機(jī)制(jīzhì)與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿(lìniào)藥：排鈉利尿(lìniào)作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時(shí)間短，降壓作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加；

應(yīng)用：非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加的高血壓急癥或心、腎功能不全者第五十二頁(yè)，共91頁(yè)。利尿藥降壓(jiànɡyā)機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：機(jī)制(jīzhì)不同，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進(jìn)鉀的排泌醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道特點(diǎn)：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddle’s綜合征治療第五十三頁(yè)，共91頁(yè)。主要(zhǔyào)不良反應(yīng)排鉀利尿藥：劑量－降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯）劑量－不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯）1)電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂）2)糖脂代謝異常;3)高尿酸血癥保鉀利尿藥：高鉀血癥、男性乳腺(rǔxiàn)發(fā)育第五十四頁(yè)，共91頁(yè)。（三）-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)選擇性比索洛爾2.5-101美托洛爾緩釋片50-10047.5-19021阿替洛爾12.5-501-2非選擇性普萘洛爾20-902-3α+受體阻滯劑拉貝洛爾（1:3）200-6002卡維地洛（1:8）12.5-502阿羅洛爾（1:8）10-201-22010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第五十五頁(yè)，共91頁(yè)。受體阻滯劑的降壓(jiànɡyā)機(jī)制通過(guò)阻斷β1受體：減慢心率(xīnlǜ)、降低心肌收縮力降低心輸出量、降低外周血管阻力阻斷腎小球旁細(xì)胞1-受體，減少腎素釋放通過(guò)血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放減弱運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的增壓作用第五十六頁(yè)，共91頁(yè)。高血壓合并快速性心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)）慢性心衰高交感活性高動(dòng)力狀態(tài)青光眼妊娠-受體阻滯劑的適應(yīng)(shìyìng)人群2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南2007ESH/ESC第五十七頁(yè)，共91頁(yè)。不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適糖脂代謝異常禁忌(jìnjì)：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病，糖耐量異常

-受體阻滯劑的適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第五十八頁(yè)，共91頁(yè)。（四）轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪噠普利2.5-1012010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第五十九頁(yè)，共91頁(yè)。（五）血管(xuèguǎn)緊張素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401依普沙坦*40~8012010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南*中國(guó)(zhōnɡɡuó)未上市第六十頁(yè)，共91頁(yè)。血管緊張(jǐnzhāng)素II的多種生物學(xué)作用血管(xuèguǎn)緊張素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管(xuèguǎn)收縮血小板聚集心肌收縮力增強(qiáng)促血栓形成SNS激活氧化應(yīng)激VSMC生長(zhǎng)促醛固酮分泌血管加壓素水平升高內(nèi)皮素水平升高細(xì)胞外基質(zhì)生成增加心臟和血管肌細(xì)胞生長(zhǎng)第六十一頁(yè)，共91頁(yè)。血管(xuèguǎn)緊張素I血管(xuèguǎn)緊張素原AT1受體血管(xuèguǎn)緊張素II腎素ACEIARBACEI、ARB作用機(jī)制緩激肽活失轉(zhuǎn)換酶擴(kuò)血管咳嗽生物學(xué)效應(yīng)第六十二頁(yè)，共91頁(yè)。

冠心病心衰左室功能不全左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿代謝綜合征頸動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的優(yōu)勢(shì)(yōushì)人群第六十三頁(yè)，共91頁(yè)。禁忌證：高鉀血癥、雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳(ɡànké)（ACEI）血管神經(jīng)性水腫高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)第六十四頁(yè)，共91頁(yè)。（六）1-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-22010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第六十五頁(yè)，共91頁(yè)。阻斷外周1-受體，使血管擴(kuò)張，從而降壓應(yīng)用：不作為一般高血壓患者的首選(shǒuxuǎn)治療適用于高血壓合并前列腺增生頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點(diǎn)：對(duì)糖脂代謝具有良好作用1-受體阻滯劑降壓(jiànɡyā)機(jī)制與應(yīng)用第六十六頁(yè)，共91頁(yè)。（七）其它(qítā)降壓藥分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)中樞降壓藥可樂(lè)啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁，竇過(guò)緩甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受損，免疫失調(diào)腎素抑制劑阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第六十七頁(yè)，共91頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征第六十八頁(yè)，共91頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH、單純收縮期高血壓袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥第六十九頁(yè)，共91頁(yè)。絕對(duì)與相對(duì)禁忌證（2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓指南）藥物

絕對(duì)禁忌證

相對(duì)禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運(yùn)動(dòng)員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無(wú)快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰第七十頁(yè)，共91頁(yè)。常用固定劑量(jìliàng)復(fù)方降壓藥物

優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低應(yīng)用：中重度高血壓或某些高危患者可作為(zuòwéi)初始治療的藥物選擇之一第七十一頁(yè)，共91頁(yè)。固定復(fù)方(fùfāng)制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓(jiànɡyā)片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓(jiànɡyā)0號(hào)）珍菊降壓(jiànɡyā)片新型復(fù)方制劑ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑降壓(jiànɡyā)藥與非降壓(jiànɡyā)藥物復(fù)方制劑：二氫吡啶類CCB﹢他汀，ACEI+葉酸第七十二頁(yè)，共91頁(yè)。選擇單藥或聯(lián)合(liánhé)降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第七十三頁(yè)，共91頁(yè)。D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用

以CCB為基礎(chǔ)(jīchǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國(guó)高血壓防治(fángzhì)指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管(xuèguǎn)緊張素受體拮抗劑第七十四頁(yè)，共91頁(yè)。聯(lián)合(liánhé)治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類DDD-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類DD噻嗪類DD+保鉀DD中樞作用藥+βBD-CCB+噻嗪類DD

D-CCB+β阻滯劑2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第七十五頁(yè)，共91頁(yè)。特殊人群降壓(jiànɡyā)治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)第七十六頁(yè)，共91頁(yè)。特殊人群降壓(jiànɡyā)治療（續(xù)）特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣CCB和DD合并糖尿?。?30/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑？ACEI第七十七頁(yè)，共91頁(yè)。病例(bìnglì)1女性，72歲BP170/80mmHg空腹(kōngfù)血糖8.7mmol/L尿蛋白(+)高血壓診斷？降壓藥物選擇？第七十八頁(yè)，共91頁(yè)。病例(bìnglì)3男性，50歲，有痛風(fēng)史BP155/110mmHg有冠心病，心絞