腹膜炎培訓講學

腹膜炎第一節(jié)解剖生理概要

腹膜(peritoneum)：是一層很薄的漿膜，由間皮細胞組成，表面積與全身面積相等。壁層腹膜（parietalperitoneum）:貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內面的稱為壁腹膜；

臟層腹膜（visceralperitoneum）。覆蓋于內臟表面，成為它們的漿膜層。將臟器固定，形成網(wǎng)膜、系膜、韌帶。腹膜腹膜腔分為兩部分，即腹腔(PeritonealCavity)和網(wǎng)膜囊（omentalbursa），經(jīng)由網(wǎng)膜孔（epiploicforamen）相通。腹膜腔在男性是封閉的；女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔有50～100毫升黃色澄清液體，起潤滑作用。網(wǎng)膜囊腹腔網(wǎng)膜分為大網(wǎng)膜(Greateromentum)與小網(wǎng)膜(Lesseromentum)。大網(wǎng)膜連接胃與橫結腸自橫結腸下垂遮蓋其下的臟器,又稱胃結腸韌帶。有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變和損傷的作用。小網(wǎng)膜連接肝胃十二指腸的腹膜，分為肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜

壁腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。

腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張；膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。臟腹膜受自主神經(jīng)（來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢）支配，對牽拉、胃腸腔內壓力增加、炎癥、壓迫等刺激較為敏感，定位較差。腹膜的生理作用：1、潤滑作用：腹膜表面滲出少量液體，潤滑腹腔。2、吸收、滲出作用：當有炎癥時，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素減少刺激。而腹膜又具有很強的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上強下弱，在特定情況下可利用此能力完成給藥。3、防御作用：腹膜滲出液含有大量吞噬細胞和中性粒細胞，嗜酸性細胞，可吞噬細菌和異物顆粒。4、修復作用：滲出液中的纖維蛋白可造成病變處的粘連修復受損組織，防止感染擴散。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis腹膜炎(peritonitis)是腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。

分類：(classification)1.按病因分類：細菌性(Bacterialperitonitis)和非細菌性(Non-bacterialperitonitis)2.按臨床經(jīng)過分類：急性(Acuteperitonitis)、亞急性(Sub-acuteperitonitis)和慢性(Chronic

peritonitis)3.按發(fā)病機制分類：原發(fā)性(Primaryperitonitis)和繼發(fā)性(Secondaryperitonitis

)4.按累及范圍分類：彌漫性(Localizedperitonitis)和局限性(Generalperitonitis)病因1、繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)

繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。

致病菌以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。繼發(fā)性腹膜炎常見原因

2、原發(fā)性腹膜炎(primaryperitonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌進入腹腔的途徑：①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎②上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔③直接擴散：泌尿系感染→腹腔④透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等抵抗力低下時，細菌通過腸壁進入腹腔。急性腹膜炎的病理生理機制病理生理

胃內容物和細菌進入腹腔↓腹膜充血、水腫↓漿液性滲出液、巨噬細胞、中性粒細胞＋↓膿液壞死組織細菌凝固的纖維蛋白腹膜炎的結局

取決于兩方面：

1）病人的防御能力2）污染細菌的性質，數(shù)量和時間早期：細菌及毒素刺激機體，激活炎性介質（腫瘤壞死因子，白介素，彈性蛋白酶等）后期：沒被清除的介質最終生成一氧化氮導致細胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。年輕體壯，抗病能力強，細菌毒力差，炎癥局限：局限性腹膜炎局限性膿腫滲出物吸收，炎癥消散，痊愈年老體弱，細菌毒力強，炎癥擴散：彌漫性腹膜炎脫水，電解質紊亂，代謝性酸中毒感染中毒性休克死亡腹膜炎治愈后易造成腹腔粘連，嚴重者可造成機械性腸梗阻。臨床表現(xiàn)1、腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛一般都很劇烈，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉動身體時疼痛加劇。2、惡心、嘔吐：早期反射性；晚期麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內容物。3、

感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。進而，表情淡漠，面色蒼白，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降、神智不清。4、腹部體征：腹膜炎的標志性體征

壓痛（tenderness）肌緊張（rigidity）反跳痛（reboundtenderness）

強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。肝濁音界縮小或消失；叩出移動性濁音；腸鳴音減弱或消失。均是值得注意的重要體征。

輔助檢查實驗室檢查腹部立位片超聲檢查腹穿CT經(jīng)直腸、陰道、后穹窿穿刺

腹部立位片－膈下游離氣體腹腔穿刺腹腔穿刺液鑒別診斷疾病肉眼外觀及臭味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性、色白黃或草綠，均無臭味有大量中性粒細胞，G+球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，無臭，淀粉酶含量增高有大量中性粒細胞，革蘭氏染色細菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣混濁稍臭有大量中性粒細胞，較多G-桿菌腸絞窄壞死血性液有腥臭味

大量中性粒細胞，

G-桿菌闌尾穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，無臭味或稍臭大量中性粒細胞，

G-桿菌膽囊穿孔色黃，含膽汁渾濁無臭味大量中性粒細胞，G-桿菌出血壞死性胰腺炎血性，無臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細胞，無細菌急性結核性腹膜炎草黃色滲出液，可凝固，無臭味粒細胞不多，多為L細胞單核細胞，濃縮圖片可見抗酸桿菌肝脾破裂鮮血放置數(shù)分鐘不凝大量紅細胞穿刺誤入血管鮮血放置數(shù)分鐘可凝大量完整紅細胞穿刺誤入腸管黃色糞樣混濁有臭味，無白細胞五、診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)病史、體征、化驗、X片、CT、B超綜合分析加以診斷。（二）鑒別診斷：與內科疾病相鑒別。如急性胃腸炎、中毒性痢疾、腸傷寒等。鑒別點如下：1.內科病腹痛前常先有發(fā)燒；2.腹部檢查時全腹雖有觸痛，但肌緊張不明顯；3.腹穿陰性；4.大葉性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神經(jīng)反射性質，體檢時，胸部有陽性體征，觸痛，腹肌緊張不明顯，且癥狀體征僅限于一側，不超過腹中線與腹膜炎不同；治療1、非手術治療適應證：病情輕；病程超過24小時，且腹部體征減輕；伴有嚴重心肺臟器疾患不能耐受手術者。體位：一般取半臥位禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔，腸麻痹的病人糾正水、電解質紊亂抗炎補充熱量和營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧2、手術治療手術適應證：1、非手術治療6～8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。2、腹腔內原發(fā)病嚴重。3、腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。手術治療方法

（1）麻醉方法：（2）處理原發(fā)病：（3）清理腹腔：（4）引流：放腹腔引流管的指征：1、壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。2、為預防胃腸道穿孔修補等術后發(fā)生滲漏。3、手術部位有較多的滲液或滲血。4、已形成局限性膿腫。第三節(jié)腹腔膿腫

膿液在腹腔內積聚，由腸管、內臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。（一）膈下膿腫

（subphrenicabscess）定義:指膿液積聚在一側或兩側的膈肌下與橫結腸及其系膜的間隙內者。病人平臥時膈下部位最低，膿液易積聚此處。膈下間隙

左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙左肝下前間隙膈下間隙左肝下間隙肝下間隙左肝下后間隙右肝下間隙腹膜外間隙1.感染途徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達2.發(fā)生率70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術或藥物治療后腹腔內的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。病理4.轉歸（1）小膿腫經(jīng)非手術治療可被吸收。（2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。膿腫好發(fā)部位臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓刃夭肯路胶粑魷p弱或消失，有時可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％的膿腔內含有氣體。

診斷和鑒別診斷1.病史：急性腹膜炎或腹腔內臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉后，或腹部手術數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視：患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關系。6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺

定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術優(yōu)點：◆手術創(chuàng)傷??；◆可在局麻下施行；◆一般不會污染游離腹腔；◆引流效果好。適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；（3）膿液減少至每日10ml以內

2.切開引流術：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口

（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應證：肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。

（2）經(jīng)后腰部切口適應證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。經(jīng)后腰