多動(dòng)癥兒童父母培訓(xùn)

多動(dòng)癥兒童父母培訓(xùn)概要概述臨床特點(diǎn)父母培訓(xùn)的理論支持治療父母培訓(xùn)方案培訓(xùn)效果研究2概念注意缺陷多動(dòng)障礙〔，〕是指以注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)為主要臨床特征的常見兒童青少年期行為障礙。概述3患病率3％－5％〔美國精神病協(xié)會(huì)〕1.3-13.4%〔國內(nèi)研究〕男：女為2-9：1概述4概述兒童多動(dòng)癥影響人格障礙低自尊、低成就情緒障礙學(xué)習(xí)困難同伴關(guān)系或社會(huì)關(guān)系不良物質(zhì)濫用〔酒、毒品〕5注意缺陷多動(dòng)／沖動(dòng)性行為學(xué)習(xí)困難臨床特點(diǎn)6注意持續(xù)時(shí)間短〔5－10分鐘〕；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對(duì)感興趣的事〔電視、游戲〕相對(duì)注意力集中。注意缺陷：主動(dòng)注意弱，被動(dòng)注意強(qiáng)。7嬰兒期及學(xué)前期有所表現(xiàn)；活動(dòng)多，無目的性，把戲多，有始無終；不分場合，不顧后果，無法節(jié)制。多動(dòng)

8忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動(dòng)、任性、倔強(qiáng)；不遵守活動(dòng)的秩序及規(guī)那么，不能等待輪換。沖動(dòng)

9學(xué)習(xí)困難知覺活動(dòng)障礙綜合分析障礙空間定向障礙讀、拼、寫或語言表達(dá)等困難10智力水平正常或接近正常；成績具有波動(dòng)性學(xué)習(xí)困難特點(diǎn)11國際疾病分類第10版〔10〕——1990精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版〔4〕——1994中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版〔3〕——2001診斷工具1210：13144：15163：1718父母培訓(xùn)的理論支持理論父母培訓(xùn)程序是由提出的理論所指導(dǎo)的。以下是該理論的一個(gè)簡單的概要〔詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參見1994,1997a,2001,2006〕。研究說明與前額皮層和與其相聯(lián)系的網(wǎng)狀構(gòu)造區(qū)域的神經(jīng)生理損傷有關(guān)系。這種損傷與行為抑制開展的延遲有關(guān)，這種行為抑制有以下三個(gè)特點(diǎn)：〔1〕對(duì)直接導(dǎo)致正負(fù)強(qiáng)化物的優(yōu)勢(shì)反響的抑制缺乏〔2〕對(duì)正在進(jìn)展的系列行為的抑制缺乏，〔3〕對(duì)來自內(nèi)外部刺激的干擾的抑制缺乏。這種環(huán)境事件和兒童行為反響之間短暫的延遲限制了執(zhí)行功能〔〕的開展。19認(rèn)為兒童的以下這些執(zhí)行功能不如正常兒童：保持感知運(yùn)動(dòng)信息內(nèi)部表征的非言語工作記憶；保持言語信息的內(nèi)部表征的言語工作記憶；延遲或調(diào)解由刺激事件所引發(fā)的情感反響的喚醒和感受的自我管理；言語和非言語的分析和綜合技能——重組，這種技能使得個(gè)體在問題解決的方案中具有了靈活性和創(chuàng)造性的特點(diǎn)。自我指導(dǎo)使內(nèi)化的執(zhí)行功能所產(chǎn)生的動(dòng)作行為更具有方案性和明確的目標(biāo)指向。然而，維持執(zhí)行功能所必需的行為抑制的缺失導(dǎo)致了兒童的行為往往缺乏方案性、目的性，注意力集中行為的缺乏、沖動(dòng)反響的增加、沒有指向的極度興奮以及社會(huì)適應(yīng)不良，學(xué)習(xí)能力缺乏等特征。20大約有55%的兒童都患有(,2006)，并且他們的行為叛逆、脾氣暴躁還經(jīng)常跟家長吵架。發(fā)生的三個(gè)模型：繼發(fā)模型、行為管理失敗模型和強(qiáng)迫模型，這三個(gè)相互補(bǔ)充的模型共同解釋了的發(fā)生。繼發(fā)模型〔〕因?yàn)閮和粫?huì)很注意聽成人的指導(dǎo)。他們也不會(huì)在較長時(shí)間內(nèi)聽從某種指導(dǎo)進(jìn)展某些活動(dòng)，他們可能迅速、粗心地對(duì)刺激做出反響，他們也根本不能完成規(guī)定的任務(wù)。這種沖動(dòng)的錯(cuò)誤行為包括粗魯和對(duì)抗行為。對(duì)立違抗性障礙的開展21行為約束失敗模型行為抑制缺陷影響了兒童語言的內(nèi)化〔言語工作記憶的開展〕。這種缺陷導(dǎo)致了行為約束開展的滯后如自我語言約束。(1997a)在(1962),(1961),(1953)的根底上提出兒童開展過程中語言對(duì)行為產(chǎn)生影響的三個(gè)階段：〔1〕聽從他人的指令從而對(duì)自己的行為作出調(diào)整；〔2〕積極的自我控制，然后通過自我言語來約束自己的行為；〔3〕自己創(chuàng)造規(guī)那么來約束自己的行為。兒童不大可能通過自我言語來約束自己的行為，因而更多的是受到他人言語指令的控制。而對(duì)于和并發(fā)癥兒童情況就更加糟糕了，他們不僅很少制定到達(dá)某種目標(biāo)的行為規(guī)那么，而且也不服從他人制定的規(guī)那么。22強(qiáng)迫模型〔〕這個(gè)模型從行為的角度出發(fā)來分析兒童的形成。在家長與兒童交往的過程中，由于兒童長期強(qiáng)烈的行為導(dǎo)致了家長們?cè)缭绲鼐颓趦和膶?duì)抗中。父母在與兒童交往的過程使用強(qiáng)迫命令的頻率多于正常兒童。當(dāng)兒童表現(xiàn)出順從行為的時(shí)候家長們卻又很少給予反響。父母行為在一定程度上導(dǎo)致了兒童的不良行為，而在家庭中和并發(fā)癥兒童的父母常常選擇冷漠的態(tài)度來對(duì)待。當(dāng)兒童表現(xiàn)很好的時(shí)候父母們的回避行為導(dǎo)致了兒童們自發(fā)的行為過度?！?996〕和把這一過程稱作危險(xiǎn)因素模型。研究說明兒童的過激行為導(dǎo)致父母的緊張情緒，這種情緒從而又嚴(yán)重影響了父母的對(duì)孩子的養(yǎng)育質(zhì)量(,,,&,1993)。23對(duì)于最常見的治療方法還是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療，藥物治療的效果在臨床上的到了證明(,1999)。然而關(guān)于藥物的過度使用的爭議也是很劇烈的(,,&,2003)。藥物治療可能會(huì)有一定的副作用，研究說明有2337%的兒童在用藥的時(shí)候沒有積極的初期反響(D.C.,2006)。所以父母培訓(xùn)方案是很有必要的。正如所說的那樣“藥物治療不應(yīng)該成為治療的唯一途徑〞(2006,p.609)。治療藥物治療24認(rèn)知行為治療法對(duì)于很多兒童障礙都是很有效的(,2006)。但是，(1997a;,1999)提出了兒童的生理缺陷是導(dǎo)致其行為障礙的主要原因，這就意味著光靠認(rèn)知治療對(duì)于改善兒童的行為來講是無濟(jì)于事的。很多時(shí)候，兒童知道什么樣的行為是對(duì)的，但是他們無法抑制自己的優(yōu)勢(shì)反響，而不能表現(xiàn)出社會(huì)所認(rèn)可的良好行為。所以認(rèn)知行為治療對(duì)于兒童來講效果不佳。因此，對(duì)于兒童的治療，我們不能僅僅依靠自我言語約束。治療認(rèn)知行為治療25對(duì)于集體父母培訓(xùn)可能需要8個(gè)培訓(xùn)階段來完成，但是具體需要幾個(gè)階段的培訓(xùn)這都由培訓(xùn)師對(duì)參與培訓(xùn)的家長的判斷來決定。本培訓(xùn)的目的是有效的改善兒童與其父母之間的交流，促進(jìn)兒童更多的親社會(huì)行為的形成，減少他們的對(duì)立對(duì)抗行為的發(fā)生。受過培訓(xùn)的父母將會(huì)更擅長與處理兒童的不良行為。在培訓(xùn)過程中和培訓(xùn)后我們都會(huì)給父母們提供閱讀材料。本培訓(xùn)可以分為兩局部，1是對(duì)和家庭干預(yù)的描述介紹。2是行為管理技能逐步形成的訓(xùn)練方案。父母培訓(xùn)方案培訓(xùn)方案概要26先向家長介紹一些兒童的典型行為，對(duì)他們的病因進(jìn)展簡單的介紹，介紹一些相關(guān)的專業(yè)術(shù)語，在分析一下兒童引發(fā)的原因。在進(jìn)展系列培訓(xùn)的過程中還要反復(fù)強(qiáng)調(diào)這些根本知識(shí)。多動(dòng)癥障礙兒童有三方面的缺失：沖動(dòng)控制、過度反響以及注意力。兒童的區(qū)別性特征是沖動(dòng)性和行為抑制的缺失。他們不能很好的持續(xù)一個(gè)抑制行為，對(duì)已發(fā)生的事件的反響也過于迅速，兒童的執(zhí)行功能幾乎不能控制他們的行為。例如，他們他們做任何事情之前都不會(huì)考慮自己的行為的后果是什么。父母培訓(xùn)方案127沖動(dòng)行為卻又常常沒有得到父母的正確對(duì)待，父母們就認(rèn)為兒童的沖動(dòng)行為就是為了激怒他們。父母培訓(xùn)方案可以幫助父母對(duì)兒童的行為進(jìn)展正確歸因。對(duì)立違抗性障礙,1976,1982;&,1986等人都曾定義并解釋了兒童的對(duì)立違抗行為的由來。父母要求兒童把玩具拿開；孩子大聲的吵鬧；父母有放棄了對(duì)孩子的要求；將來=每當(dāng)父母要求孩子終止有趣的活動(dòng)的時(shí)候他們就會(huì)采取同樣的方式來對(duì)抗，知道自己的對(duì)抗成功。父母培訓(xùn)方案128A=,,,.B=“.〞C=,,.=,,.父母培訓(xùn)方案129流程圖概要在培訓(xùn)過程中，應(yīng)該首先向家長們每人發(fā)放一份行為流程圖的副本。我們給父母發(fā)放的補(bǔ)充閱讀材料是對(duì)流程圖中每一步具體的解釋。將流程圖分成幾個(gè)階段來呈現(xiàn)給家長。第一局部的流程圖只包含1；第二局部包含了1~6;第三局部就是整個(gè)完整的流程圖。每一位培訓(xùn)者可以根據(jù)具體的情況對(duì)流程圖進(jìn)展劃分。剛開場的時(shí)候父母們要完全依賴于手里的流程圖來執(zhí)行自己行為，到了后面漸漸地減少對(duì)流程圖的依賴。當(dāng)家長們培訓(xùn)進(jìn)展到第五期的時(shí)候，可以給他們們一份完整額流程圖，以供他們參考。當(dāng)培訓(xùn)進(jìn)入到了第六期的時(shí)候，給他們發(fā)放的是折疊成錢夾子大小的流程圖，以方便他們隨身攜帶。這樣以來家長可以隨時(shí)隨地翻閱流程圖，這有利于他們學(xué)習(xí)流程圖。行為管理流程圖230行為管理流程圖231流程圖步驟1：父母指令與解釋〔〕首先，父母應(yīng)該確定孩子是否需要承受一個(gè)指令。給孩子的指令應(yīng)該可以選擇的，常常是問題的的形式呈現(xiàn)。第二，指令的效果應(yīng)該是得到孩子立刻的回應(yīng)。第三，對(duì)孩子做某事的原因的解釋是家長給出命令時(shí)所必須考慮的。像“我真的需要你這樣做〞，這樣的答復(fù)不能作為合理的原因〔規(guī)那么背后的價(jià)值觀〕。第四，在對(duì)孩子提出要求的時(shí)候應(yīng)該首先確保孩子正面對(duì)著你，在傾聽或是觀察你的言行。選擇一個(gè)合理的平安距離，與孩子的距離應(yīng)該保持在3米之內(nèi)，喊孩子的名字，保持目光接觸。行為管理流程圖2321：父母指令與解釋〔〕第五，清晰地描述需要孩子做出的行為〔如，可以給出操作性定義〕。第六，如果孩子不聽話，那么采用一些包擴(kuò)簡短步驟的指導(dǎo)。第七，如果孩子正在做一件不符合成人期望的事情，家長應(yīng)該要求孩子去做另外一些事情去轉(zhuǎn)移他的注意力〔如：“請(qǐng)把這個(gè)球傳給我好嗎〞〕，而不要告訴他立刻停頓現(xiàn)在正在正在進(jìn)展的活動(dòng)〔“請(qǐng)不要在那兒拍球了好嗎？〞〕。這是把兒童行為抑制缺乏的特點(diǎn)考慮進(jìn)來了。行為管理流程圖2332：安靜的等待(5)給孩子5秒鐘的時(shí)間來做出反響。父母發(fā)出指令后要等待孩子做出反響之后，或者是5秒鐘以后才能和他們?cè)俅谓涣?。父母和孩子的距離應(yīng)該保持在3米內(nèi)。不要盯著孩子看，但是又要時(shí)刻關(guān)注這孩子的行為舉動(dòng)。如果這時(shí)候孩子還是討價(jià)還價(jià)，父母一定要立刻予以拒絕。如果孩子提出的問題或者請(qǐng)求是合理的，那么父母可以暫時(shí)停頓命令的執(zhí)行。例如，當(dāng)父母要求孩子把玩具放進(jìn)盒子里的時(shí)候，孩子請(qǐng)求道：“我可以把這座房子蓋好了在去嗎？〞如果父母同意了，那么這時(shí)候應(yīng)該跳出，又從1開場。父母們應(yīng)該慎重的判斷哪些是合理的請(qǐng)求。行為管理流程圖234行為管理流程圖23：？確定孩子時(shí)候開場執(zhí)行父母的指導(dǎo)，這個(gè)應(yīng)該依據(jù)孩子實(shí)際上做了什么，來判斷，而不是孩子說他將要做什么。4：贊揚(yáng)〔〕〔1〕當(dāng)孩子開場聽從指令就立即予以表揚(yáng)，而不是等到孩子完成任務(wù)之后才給予表揚(yáng)?！?〕對(duì)孩子的行為做出積極的評(píng)論。〔3〕準(zhǔn)確無誤的說出孩子的正確的行為?！?〕對(duì)孩子的正確行為予以積極情感反響，父母可以微笑著輕輕地?fù)崦⒆印?5行為管理流程圖2〔5〕父母不應(yīng)該在批評(píng)孩子過去行為的同時(shí)又贊揚(yáng)孩子現(xiàn)在的行為，因?yàn)檫@種批評(píng)會(huì)淡化表揚(yáng)的強(qiáng)化效果，而且對(duì)于懲罰過去的行為也是太遲了。〔6〕如果孩子剛開場的時(shí)候聽從了任務(wù)，但是到后來注意分散了又離開了任務(wù)，家長應(yīng)該重新從1開場，再次給予孩子行為指導(dǎo)。365：6：批評(píng)〔〕〔1〕向孩子明確提出目標(biāo)行為〔2〕5秒鐘之內(nèi)對(duì)孩子的行為進(jìn)展批判〔3〕目光接觸〔4〕語氣堅(jiān)決〔5〕與孩子的距離保持在3米以內(nèi)〔6〕批評(píng)的內(nèi)容應(yīng)該盡量簡明批評(píng)在點(diǎn)上我們的培訓(xùn)到這里可以暫停一下，可以讓家長們?cè)诩依锞毩?xí)16.行為管理流程圖237行為管理流程圖23812：暫時(shí)隔離〔〕是一種有效的非體罰性懲罰，而且只用花幾分鐘的時(shí)間。的作用機(jī)制〔1〕由于兒童從一個(gè)強(qiáng)化更多的環(huán)境到了一個(gè)強(qiáng)化更少的環(huán)境，所以相對(duì)應(yīng)的行為就減少了?！?〕當(dāng)家庭中的日常交往家庭成員之間更多的表露出積極情緒的時(shí)候可能會(huì)更有效，因?yàn)檫M(jìn)入的時(shí)候，兒童就失去了積極交流的時(shí)機(jī)?！?〕還有可能同阻斷家長和孩子之間強(qiáng)烈的爭吵而起作用?！?〕還有可能通過是孩子厭惡期間的無聊的活動(dòng)而起作用。行為管理流程圖239關(guān)于的三個(gè)決定：第一，父母首先應(yīng)該確定到底什么行為會(huì)導(dǎo)致。例如孩子的攻擊行為、發(fā)脾氣、罵人、破壞財(cái)物等都可以作為導(dǎo)致的行為。父母們?cè)谂c孩子交流過程中也不要把紀(jì)律當(dāng)作對(duì)他們過激行為的懲罰了。第二，父母們回家并選擇一個(gè)沒有強(qiáng)化效價(jià)的單調(diào)的地方作為場所〔切忌：淘氣椅、衛(wèi)生間、地下室〕。第三，如果要求孩子承受懲罰的時(shí)候遭到孩子的拒絕，這時(shí)候應(yīng)該向孩子準(zhǔn)備一些備用的懲罰措施。這時(shí)候應(yīng)該停頓培訓(xùn)了，給家長們充分的時(shí)間回家做出這三個(gè)決定。行為管理流程圖240預(yù)覽剛開場的時(shí)候每天都執(zhí)行預(yù)覽，后來逐漸減少。向孩子心平氣和的解釋：〔a〕目標(biāo)行為〔b〕的場所〔c〕當(dāng)孩子承受懲罰的時(shí)候，家長所預(yù)期的孩子行為是什么〔d〕告知孩子，如果他沒能正確的執(zhí)行那么接下來將會(huì)不得不承受備用懲罰〔〕〔見22〕。行為管理流程圖241實(shí)施不管是在家還是在社區(qū)里一旦孩子表現(xiàn)出了目標(biāo)行為，父母應(yīng)該立即予以。例如，“我讓你把麥片拿走，你沒有聽從我的指導(dǎo)，所以你得去樓梯那呆著。〞父母保持平靜的心態(tài)，并且直說一遍。當(dāng)執(zhí)行的時(shí)候不要和孩子爭吵、商量。如果即將開場的時(shí)候，孩子卻又執(zhí)行了家長最開場提出的指令，父母應(yīng)該告訴孩子，現(xiàn)在已經(jīng)遲了。孩子現(xiàn)在必須承受。行為管理流程圖242實(shí)施當(dāng)孩子馬上要開場的時(shí)候父母告訴孩子“在這呆上X分鐘，我到時(shí)候會(huì)告訴你什么時(shí)候可以離開。〞按照每一歲增加一分鐘的時(shí)間。在未完畢之前父母不要跟孩子講話。當(dāng)孩子承受期間，父母不要“守護(hù)〞著孩子，或者盯著他；家長應(yīng)該走開，去做其他事。直到孩子已經(jīng)安靜下來并且沒有為最后分鐘兒焦躁不安的時(shí)候，可以考慮完畢。不能濫用行為管理流程圖243行為管理流程圖24413：孩子是否正確執(zhí)行了？判斷孩子是否正確執(zhí)行了的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是，孩子在的地點(diǎn)是否安靜下來，并且沒有表現(xiàn)出打攪他人的破壞性行為。14：完畢如果孩子很好得完成了，就要完畢。告訴孩子導(dǎo)致他們承受的原因，并且他們可以出來了。例如，〞，由于你沒有按照我說的將橄欖球放好，因此我讓你到你的房間里去呆著，現(xiàn)在你的完畢了，你可以出來了。〞行為管理流程圖245行為管理流程圖24615：孩子是否還要從1開場呢