呼吸機基本知識-急診

呼吸機基本知識_急診機械通氣發(fā)展史1/13/20232機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的歷史，早在15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。1/13/20233因當初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，經(jīng)過一段時間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。

1/13/2023420世紀初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展1940年，第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS1946年，Bennet

公司研制出世界第一臺初具現(xiàn)代呼吸機基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機PR-1A（氣動氣控壓力限制型）現(xiàn)代呼吸機的起源與發(fā)展1/13/20235近年來，隨著電子計算機技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對呼吸力學(xué)認識的不斷深入，機械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展，對急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見病的機械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。1/13/20236

如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、PEEP的應(yīng)用、俯臥位通氣，以及無創(chuàng)通氣中應(yīng)用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開創(chuàng)了機械通氣救治的嶄新局面。

1/13/20237呼吸機的構(gòu)成及工作原理1/13/20238呼吸機的組成

可分為兩大部分或三部分：主機(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置—床邊壓縮機(渦輪機)+O2氣源—中心氣源(Air、O2)

1/13/20239呼吸機各部分主要功能主機——氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器——外置或內(nèi)置機械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機和病人管路的固定或支撐裝置1/13/202310空氧配比方式機械配比電子配比1/13/202311有創(chuàng)正壓通氣的人機系統(tǒng)工程輸入主機的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤并達到有效的肺泡通氣量。1/13/202312主機工作原理

①壓縮氣源的處理：減壓、過濾②空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣④同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件,“切換”到呼氣相⑤打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程⑥檢測病人的狀態(tài)，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）1/13/202313基本原理示意圖1/13/202314呼吸機的分類

目前沒有統(tǒng)一分類標準，可按習(xí)慣分為：按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理

氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。1/13/202315通氣模式的定義及特點——臨床常用的基本通氣模式1/13/202316何為機械通氣是呼吸機控制和/或輔助下的呼吸是患者呼吸動力的延展1/13/202317何為機械通氣的模式模式是呼吸機的工作方式呼吸力的作用方式1/13/202318通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)

時間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時間切換容量切換流速切換1/13/202319如何實現(xiàn)對氣流的控制需要設(shè)置兩個變量氣流的大?。‵lowpeak）氣流的形態(tài)——吸氣流速曲線下的面積等于潮氣量1/13/2023201/13/202321“定容”與“定壓”通氣比較1/13/202322定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣

以“潮氣量”為目標控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標控制氣流，完成通氣1/13/202323

定容通氣和定壓通氣只是呼吸機同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式。1/13/202324“基本”模式最常用1/13/202325輔助/控制通氣（A/CMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換有關(guān)吸氣時間、吸呼時比1/13/202326同步間歇指令通氣（SIMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)

觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)

潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關(guān)

吸氣時間、吸呼時比1/13/202327壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)

壓力控制流速切換基本參數(shù)

觸發(fā)靈敏度支持壓力呼吸觸發(fā)靈敏度（ETS）1/13/202328主要物理量和參數(shù)時間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)1/13/202329時間參數(shù)及其符號通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時間Te(s)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部份通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣,適當增加或減少周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm1/13/202330容量和流量參數(shù)及其符號分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫嘆氣/深吸氣Sign：或2倍的VT/100次流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）1/13/202331壓力參數(shù)及其符號氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平(Pi-Level：0～10kPa)呼氣末正壓(PEEP：0.1kPa～3kPa)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2kPa～+2kPa)呼吸機的工作壓力、氣源壓力低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa1/13/202332呼吸機使用前的例行檢查(OVP)

消除一部分潛在風(fēng)險？①電源氣源檢查：風(fēng)險較多、斷氣斷電②氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣③壓力上限：不準或失靈④呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主⑤窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應(yīng)⑥觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)1/13/202333呼吸機使用前的例行檢查⑦吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準確⑧吸入氧濃度：準確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池監(jiān)測⑨吸、呼流量：準確度優(yōu)于5%

注：上述檢查通過后，將濕化器預(yù)設(shè)在（32～37）℃，然后等待或用于病人，急救時可以只進行第①、②步檢查。1/13/202334加熱濕化器工作原理出氣口進氣口接在吸氣回路對病人吸入的氣體加溫加濕36℃濕化罐內(nèi)放置一個卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應(yīng)用示意圖

氣管插管病人遠端Y-型頭1/13/202335加溫、加濕要求

到達病人口邊的氣體溫度

31℃≤T≤37℃,連續(xù)可調(diào)1/13/202336濕化器常見使用問題濕化罐要接在吸氣回路上，進氣和出氣口不能接反注意罐內(nèi)液面高度，添加注蒸餾水，不能加生理鹽水溫度傳感器接到Y(jié)頭的吸氣端，不要接吸呼公共端每個病人或每周更換一次濕化濾紙，如長期不換或忘記裝濾紙，會出現(xiàn)低溫報警1/13/202337濕化器常見使用問題當出現(xiàn)故障報警時，只需更換下面的控制部分進行維修，罐不用換；如使用管道內(nèi)加熱要慎重，其溫度不要設(shè)置的太高，以免相對濕度降低太多；如呼吸機處于備機狀態(tài)，帶氣路溫度監(jiān)測的濕化器要打到“Standby”狀態(tài)。1/13/202338呼吸機的報警——一個需要思考和關(guān)注的問題1/13/202339

呼吸機報警的分級

按優(yōu)先和緊急程度分四個等級（Branson布魯森)：一級：危急的呼吸機故障—立即危及生命二級：非危急的呼吸機故障—不立即危及生命三級：病人的狀態(tài)改變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)驅(qū)動、呼吸系統(tǒng)力學(xué)、血液動力學(xué)或代謝狀態(tài)的改變四級：提醒用機的醫(yī)護人員—呼吸機告誡潛在的危險如控制性參數(shù)的設(shè)置異常、報警閾值設(shè)置不當?shù)?/13/202340常見呼吸機報警1/13/202341呼吸機的報警輸入能源報警停電、氣源故障（無輸出或低于某一水平）?？刂苹芈穲缶刂茀?shù)不相容(反比、超范圍)、時序失效、閥失靈、傳感器故障、內(nèi)回路漏氣等。輸出參數(shù)報警壓力、容量、時間(f，Ti、Te，窒息報警)、吸入氣體(溫度、氧濃度)呼出氣體(CO2濃度)。1/13/202342輸入能源報警掉電，用墻上的標準配電插座，不要用插板；氣源故障（無輸出或低于某一水平）：

盡量采用中心供雙氣；用壓縮機時，要特別注意