第六章 心血管系統(tǒng)疾病

NANJINGMEDICALUNIVERSITY第六章心血管系統(tǒng)疾病南京醫(yī)科大學病理系丁貴鵬

Email:dinggp@Tel:86862739心血管系統(tǒng)疾病

血管動脈粥樣硬化冠心病高血壓病心臟風濕性心臟病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病

大動脈（彈性A）：主A，肺A…

中動脈（肌性A）：冠狀A，腎A…

小動脈（直徑0.3~1mm）細動脈（直徑0.3mm

）動脈(artery,A)

第一節(jié)動脈粥樣硬化動脈硬化(arteriosclerosis)動脈粥樣硬化(atherosclerosis)動脈中層鈣化細動脈硬化(arteriolosclerosis)動脈壁增厚、變硬彈性減退大動脈、中動脈纖維性脂質(zhì)斑塊小動脈、細動脈玻璃樣變大動脈、中動脈中膜鈣化基本病變內(nèi)膜脂質(zhì)沉積灶狀纖維斑塊粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄常見病、多發(fā)病多見于中老年人主要累及大、中動脈

特點

動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）AS危險因素

可控因素：高脂血癥高血壓吸煙糖尿病和高胰島素血癥感染不可控因素：

遺傳性別年齡

總膽固醇(TC)和（或）甘油三酯(TG)的異常↑

血漿低密度脂蛋白（LDL）↑血漿極低密度脂蛋白（VLDL）↑

血漿高密度脂蛋白（HDL）↓繼發(fā)性高脂血癥糖尿?。篢G↑VLDL↑HDL↓高胰島素血癥：促進動脈壁平滑肌增生甲狀腺功能減退癥和腎病綜合征：TC↑

LDL↑高脂血癥AS

體循環(huán)動脈壓力異?！?/p>

血流壓力內(nèi)膜代謝內(nèi)皮損傷→管壁內(nèi)膜損傷→脂質(zhì)蛋白滲入內(nèi)膜→

→單核細胞轉(zhuǎn)為泡沫細胞→

AS

高血壓吸煙

損傷內(nèi)皮細胞一氧化碳生長因子→平滑肌細胞增生

LDL易于氧化→單核細胞轉(zhuǎn)為泡沫細胞糖蛋白激活凝血因子VIII→平滑肌細胞增生AS

高脂血癥內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞通透性增加

脂質(zhì)沉積在內(nèi)膜泡沫細胞脂質(zhì)滲入學說

吞噬作用：單核細胞→泡沫細胞促進增殖作用：釋放生長因子和細胞因子促進中膜平滑肌細胞的遷移和增生參與炎癥與免疫過程：T淋巴細胞炎癥學說內(nèi)皮損傷學說內(nèi)皮細胞損傷單核細胞平滑肌細胞內(nèi)皮下間隙

攝入脂質(zhì)巨噬細胞源性泡沫細胞平滑肌源性泡沫細胞生長因子基本病理變化三個階段脂紋纖維斑塊粥樣斑塊23

1

1.脂紋（fattystreak）

特點：早期、可逆肉眼：針帽大小的斑點狀長短不一的條紋狀（寬約1-2mm、長達1-5cm）黃色平坦或微隆起于內(nèi)膜脂紋脂紋

鏡下：大量泡沫細胞聚集巨噬細胞SMC

基質(zhì)(蛋白聚糖)炎細胞

體積大，圓形或橢圓形胞質(zhì)大量空泡（脂質(zhì)）蘇丹III染為橘紅2.纖維斑塊（fibrousplaque）

由脂紋發(fā)展而來大體：內(nèi)膜面隆起不規(guī)則斑塊，可融合淺黃→灰黃→瓷白纖維斑塊纖維斑塊

鏡下：SMC增生分泌大量細胞外基質(zhì)表層大量膠原纖維脂質(zhì)埋于深層纖維帽大量SMC纖維帽下細胞外基質(zhì)泡沫細胞SMC細胞外脂質(zhì)炎細胞纖維斑塊3.粥樣斑塊（atheromatousplaque）

粥瘤（atheroma）大體：內(nèi)膜面灰黃色斑塊向內(nèi)膜明顯隆起壓迫深部中膜切面表面：纖維帽，灰白色質(zhì)硬深部：黃色或黃白色粥樣物質(zhì)粥樣斑塊粥樣斑塊

鏡下：纖維帽：玻璃樣變深部：大量細胞壞死崩解產(chǎn)物膽固醇結(jié)晶（裂隙狀）鈣鹽沉積底部：

肉芽組織少量淋巴細胞和泡沫細胞中膜：SMC萎縮，彈力纖維變薄粥樣斑塊4.繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血→血腫→阻斷血流→梗死斑塊破裂→潰瘍、栓塞

血栓形成→缺血→梗死鈣化→動脈壁變硬、骨化動脈瘤形成→破裂→大出血血管腔狹窄→缺血→梗死斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動脈瘤形成主動脈粥樣硬化腹主動脈多見，后壁及分支開口冠狀動脈粥樣硬化心肌側(cè)多見，新月形，偏心性狹窄冠狀動脈粥樣硬化

發(fā)生率：左前降支最常見

病理變化：肉眼—斑塊呈半月形凸入管腔鏡下—纖維脂質(zhì)斑塊

狹窄分級：I級—≤25%II級—26~50%III級—51~75%IV級—≥76%

后果：斑塊破裂、出血、血栓形成，血管痙攣冠狀動脈粥樣硬化左側(cè)>右側(cè)、大支>小支、近端>遠端心壁側(cè)多見，新月形，偏心性狹窄冠狀動脈性心臟病

（coronaryheartdisease,CHD）定義冠心病：冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和或器質(zhì)性病變=

缺血性心臟病（IHD）

≈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病風濕、梅毒、畸形、栓塞

特點

冠心病心肌耗氧增加冠脈供血不足冠脈動脈灌注下降冠脈痙攣繼發(fā)性復合病變斑塊致管腔狹窄血壓驟升情緒激動勞累心跳過速心肌負荷增加冠脈相對供血不足心肌缺血缺氧冠心病的病因心臟病家族史近親中有人65歲前患心臟病男性年齡大于55歲吸煙膽固醇≥200mg/dl血壓≥140/90mmHg超重30磅體育鍛煉3次/周糖尿病，糖尿病癥狀或糖尿病家族史緊張性格或難于控制情緒冠心病危險因素定義

冠狀動脈供血不足、心肌耗氧量驟增，心肌急劇、暫時性缺血缺氧造成疼痛

陣發(fā)性胸骨后疼痛放射至心前區(qū)、左上肢休息、含服硝酸甘油可緩解臨床表現(xiàn)

心絞痛（anginapectoris）心絞痛

機制：心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末稍產(chǎn)生痛覺

分類：穩(wěn)定性：重體力勞動時發(fā)作不穩(wěn)定性：負荷或休息時均可發(fā)病

變異性：無誘因發(fā)作，痙攣為主

定義冠狀動脈供血急劇減少中斷，引起心肌嚴重而持續(xù)缺血所致的缺血性心肌壞死

劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛休息、硝酸甘油不能完全緩解其他臨床癥狀臨床表現(xiàn)

心肌梗死（myocardialinfarction,MI）心肌梗死好發(fā)部位分支發(fā)生率（%）梗死部位左前降支40~50左室前壁、室間隔前2/3、大部心尖左旋支15~20左室側(cè)壁右冠狀動脈30~40左室后下壁、室間隔后1/3心肌梗死分類

心內(nèi)膜下心肌梗死：內(nèi)側(cè)1/3、多發(fā)性小灶狀（0.5~1.5cm)壞死不規(guī)則分布左室四周心肌梗死分類

透壁性心肌梗死全層或深達室壁2/3（區(qū)域性心肌梗死）繼發(fā)血栓形成或動脈痙攣

地圖狀病灶凝固性壞死貧血性梗死

永久性細胞

肉芽組織

瘢痕組織病理變化生化改變心肌梗死并發(fā)癥

心衰：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂：猝死室壁瘤：左心室前壁近心尖處附壁血栓形成：內(nèi)膜受損、室壁瘤心源性休克：大面積心梗

急性心包炎：累及心外膜

心率失常：累及傳導系統(tǒng)

乳頭肌斷裂心臟破裂室壁瘤附壁血栓形成機化瘢痕形成腦動脈粥樣硬化Willis環(huán)腎動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化←足趾干性壞疽第二節(jié)高血壓病

正常成年人血壓:收縮壓＜130mmHg 舒張壓＜85mmHg

正常高值:收縮壓130～139mmHg 舒張壓85～89mmHg

成年人高血壓:收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓與高血壓病

高血壓體循環(huán)動脈壓異常升高心、腦、腎、血管改變?nèi)泶x性改變分類繼發(fā)性高血壓：病因明確原發(fā)性高血壓：病因不明=高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）

又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)5%-10%

繼發(fā)于一些疾?。翰∫蛎鞔_慢性腎炎、腎A狹窄腎上腺腫瘤、垂體腫瘤甲狀腺功能亢進原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）

又稱特發(fā)性高血壓(essentialhypertension)90%-95%

原因不明=高血壓病中老年人，男女無差別細小動脈硬化為基本病變的全身性疾病管壁增厚、變硬管腔狹窄、甚至閉塞心、腦、腎及眼底病變一、病因和發(fā)病機制

遺傳因素：家族聚集性環(huán)境因素：超重高鹽酗酒社會心理因素：精神緊張

危險因素

發(fā)病機制

功能性血管收縮：腎缺血刺激腎素分泌腎素入血血管緊張素原→血管緊張素肺、腎組織交感神經(jīng)興奮細小動脈強烈收縮血壓升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加鈉水潴留血容量增加血管緊張素I→血管緊張素Ⅱ

發(fā)病機制Na+

潴留：Na+過多水潴留細胞外液↑心輸出量↑血壓升高基因異常胞膜Ca2+通道增多Ca2+內(nèi)流內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放平滑肌細胞過度收縮外周阻力增加胞質(zhì)內(nèi)Ca2+增加

結(jié)構(gòu)性的血管肥厚發(fā)病機制血管收縮因素血壓升高細小動脈壁↑血管長期過度收縮血管平滑肌細胞↑外周阻力↑二、類型和病理變化

緩進型（良性）功能紊亂期(第一期)動脈病變期(第二期)內(nèi)臟病變期(第三期）急進型（惡性）功能紊亂期血管：全身細小動脈病變：間歇性痙攣無器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)：波動性血壓升高頭痛、頭暈結(jié)果：可恢復細A：中膜僅有1~2層平滑肌細胞小A：血管徑0.3~1mm動脈病變期

細動脈硬化細動脈玻璃樣變腎入球小動脈、脾中心動脈、視網(wǎng)膜動脈機制：血漿蛋白滲入血管壁平滑肌細胞分泌細胞外基質(zhì)動脈壁玻變，增厚內(nèi)皮細胞缺氧，通透性升高腎入球動脈硬化脾中心動脈硬化動脈病變期

小動脈硬化：腎小葉間動脈，弓狀動脈，腦動脈內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂中膜平滑肌細胞增生肥大大動脈硬化：主動脈及其重要分支并發(fā)動脈粥樣硬化內(nèi)臟病變期：心臟

高血壓性心臟病

肉眼：左心室代償性肥大向心性肥大→離心性肥大鏡下：心肌細胞變粗、變長、分支核大、深染向心性向心性、離心性肥大離心性內(nèi)臟病變期：腎臟

原發(fā)性顆粒性固縮腎雙側(cè)、均勻肉眼：體積縮小，質(zhì)地變硬表面呈均勻細顆粒狀皮質(zhì)變薄皮髓質(zhì)交界不清內(nèi)臟病變期：腎臟

鏡下：腎小球缺血、纖維化和玻變相應腎小管缺血、萎縮以及消失間質(zhì)纖維增生、淋巴細胞浸潤相對正常腎小球代償性肥大內(nèi)臟病變期：腦

高血壓腦病缺血→毛細血管通透性增加→腦水腫高血壓危象腦軟化缺血→液化性壞死→微梗死灶腦出血最嚴重的并發(fā)癥基底節(jié)（豆狀核）、內(nèi)囊多見腦出血動脈交叉反光增強迂曲內(nèi)臟病變期：視網(wǎng)膜惡性高血壓病

急進型高血壓病多見于青少年，血壓超過230/130mmHg

病變：累及：腎、腦和視網(wǎng)膜增生性小動脈硬化壞死性細動脈炎臨床表現(xiàn)腎衰；高血壓腦??；視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫增生性小動脈硬化動脈內(nèi)膜顯著增厚平滑肌細胞增生膠原纖維增生血管壁呈洋蔥皮樣壞死性細動脈炎累及內(nèi)膜及中膜管壁纖維素樣壞死

良性惡性

發(fā)病率高（90%） 低（10%）年齡中年或老年 青年和中年血壓＞140/90mmHg 持續(xù)性舒張壓130-140mmHg

癥狀輕 重病變細動脈玻璃樣變 細、小動脈纖維蛋白樣壞死 壞死性小動脈炎病程＞10年 1～2年死因腦出血，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥（95%）， 腦血管意外，心衰良、惡性高血壓第三節(jié)風濕病（rheumatism）特點A組（乙型）溶血鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應性疾病，累及全身結(jié)締組織及心、血管，形成特征性風濕性肉芽腫定義

心臟、關(guān)節(jié)最常受累多發(fā)于青少年急性期：風濕熱反復發(fā)作慢性期：心瓣膜器質(zhì)性變化病因

甲型溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌）亞急性感染性心內(nèi)膜炎乙型溶血性鏈球菌蜂窩組織炎（化膿）急性感染性心內(nèi)膜炎（化膿）風濕（變態(tài)反應）腎小球腎炎（變態(tài)反應）

與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)發(fā)病前常先有咽峽炎、扁桃體炎發(fā)病區(qū)與感染好發(fā)區(qū)及季節(jié)一致抗菌素治療明顯減少發(fā)病發(fā)病機制C抗原 抗C抗體 結(jié)締組織

M抗原 抗M抗體 心肌、血管平滑肌

病理變化

變質(zhì)滲出期（1個月）：黏液樣變性纖維素樣壞死漿液纖維素滲出少量炎癥細胞病理變化增生期、肉芽腫期（2~3個月）：巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞纖維素樣壞死物風濕小體（阿少夫小體）風濕細胞（阿少夫細胞）LudwigAschoff(1866–1942)風濕小體（阿少夫小體）

部位：多位于血管旁、心內(nèi)膜下、皮下結(jié)締組織中央：纖維素樣壞死周圍：風濕細胞外周：淋巴細胞風濕細胞（阿少夫細胞）來源：巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)形態(tài)：細胞體積大，圓形胞漿豐富，嗜堿性核大，圓形或橢圓形核膜清晰，染色質(zhì)集中橫切面呈梟眼狀縱切面呈毛蟲狀風濕細胞（阿少夫細胞）風濕結(jié)核

特征病變風濕小體結(jié)核結(jié)節(jié)中心壞死纖維素樣干酪樣吞噬細胞風濕細胞上皮樣細胞周邊淋巴細胞、纖維結(jié)締組織風濕vs.結(jié)核病理變化

纖維化期、硬化期（2~3個月）：壞死物被吸收風濕細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞風濕小體纖維化形成梭形小瘢痕鏈球菌感染心臟損傷抗體產(chǎn)生心肌炎心外膜炎心內(nèi)膜炎風濕性心臟病急性慢性心外膜炎絨毛心機化，粘連，縮窄心肌炎風濕小體

機化，纖維癍痕心內(nèi)膜炎二尖瓣，贅生物（白色血栓）串珠樣排列于瓣膜閉鎖緣機化，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎（疣狀心內(nèi)膜炎）

部位：二尖瓣（最常見）、二尖瓣/主動脈瓣疣狀贅生物：部位：瓣膜閉鎖緣上 肉眼：單排、灰白色、粟粒樣大小、半透明鏡下：白色血栓

McCallum斑二尖瓣關(guān)閉不全→反流沖擊左房后壁→纖維性增厚斑塊疣狀贅生物白色血栓機化后的二尖瓣贅生物贅生物機化瓣膜纖維化瘢痕形成瓣膜增厚變硬瓣葉相互粘連肌索增粗縮短慢性瓣膜病風濕性心肌炎

部位：主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織病變：成人：灶性間質(zhì)性心肌炎→小血管旁阿少夫小體兒童：彌漫性間質(zhì)性心肌炎→急性心衰結(jié)局：心肌間質(zhì)→小瘢痕灶→對心臟舒縮功能影響不大風濕性心肌炎風濕性心外膜炎

部位：心外膜臟層類型：漿液性：心包積液纖維素性：絨毛心結(jié)局：溶解吸收縮窄性心外膜炎風濕性關(guān)節(jié)炎部位：大關(guān)節(jié)：膝、肩、肘、髖表現(xiàn)：游走性關(guān)節(jié)疼痛紅、腫、熱、痛、功能障礙病變：漿液及纖維素滲出結(jié)果：吸收，無變形

皮膚病變

環(huán)形紅斑真皮血管充血水腫皮下結(jié)節(jié)阿少夫小體風濕性動脈炎風濕性腦病人群：兒童多見，女孩多見部位：腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦病變：動脈炎、腦炎小舞蹈?。夯坠?jié)、尾核第四節(jié)感染性心內(nèi)膜炎分類病原微生物經(jīng)血行直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜，局部形成感染性贅生物定義

細菌、真菌、病毒、立克次體等細菌性心內(nèi)膜炎急性亞急性急性細菌性心內(nèi)膜炎

（acutebacterialendocarditis,ABE）

病因：金黃色葡萄球菌部位：二尖瓣、主動脈瓣過程：化膿性病灶膿毒血癥心內(nèi)膜炎化膿性炎環(huán)形膿腫贅生物栓塞敗血性梗死繼發(fā)性膿腫急性心瓣膜功能不全

ABE贅生物體積大，灰黃或淺綠，質(zhì)地松脆，易脫落血栓：血小板+纖維素大量細菌菌團大量壞死組織(不易機化，易脫落）腦、腎、脾敗血性梗死病情重病死率高ABE贅生物亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

（subacutebacterialendocarditis,SBE）

病因：多由草綠色鏈球菌引起部位：主要侵犯已有病變的瓣膜過程：感染灶、手術(shù)入血敗血癥侵入瓣膜特點：病程遷延SBE病理變化-心臟

部位：二尖瓣和主動脈瓣贅生物：大體：單個或多個，大小不一，息肉狀 或菜花樣，污穢灰黃色，干燥質(zhì)脆，易脫落鏡下：血栓、少量細菌菌團、少量壞死物質(zhì)、炎細胞底部：肉芽組織、炎細胞浸潤結(jié)局：瓣膜損害→狹窄、關(guān)閉不全SBE贅生物單個或多個，大小不一，息肉狀或菜花樣，灰黃色，干燥質(zhì)脆，易脫落SBE贅生物血栓：血小板+纖維素少量細菌菌團+少量壞死組織底部：肉芽組織+炎細胞浸潤

(易機化，易脫落）SBE病理變化

血管：贅生物脫落→動脈栓塞→貧血性梗死毒素、免疫復合物→動脈炎→漏出性出血

腎：微栓塞→局灶性腎小球腎炎免疫復合物→彌漫性腎小球腎炎敗血癥皮膚黏膜出血點、脾腫大、貧血Osler結(jié)節(jié)SBE和ABE的比較急性細菌性心內(nèi)膜炎亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病程短長細菌毒力強弱原瓣膜多正常已有病變贅生物較大、松軟(蠶豆大)干燥、松脆(花生米大)細菌多、瓣膜壞死重細菌少、少量或無壞死栓塞多發(fā)性栓塞性小膿腫非感染性梗死細菌入血膿毒血癥敗血癥風濕性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎瓣膜閉鎖緣整齊排列的小贅生物粗大、不規(guī)則，可破壞腱索瓣膜贅生物比較第五節(jié)心瓣膜病病因心瓣膜先天性發(fā)育異常或后天疾病造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，引起血流動力學改變，導致心功能不全定義

風濕性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎動脈粥樣硬化先天發(fā)育異常分類瓣膜口狹窄：粘連、增厚、彈性減弱不能充分張開，血流通過障礙瓣膜關(guān)閉不全：增厚、變硬、卷曲、縮短不能完全閉合，血液返流聯(lián)合瓣膜病兩個瓣膜同時發(fā)生病變瓣膜雙病變一個瓣膜同時存在狹窄和關(guān)閉不全狹窄正常正常關(guān)閉不全二尖瓣狹窄（mitralstenosis）

病因風濕性心內(nèi)膜炎（多數(shù)）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（少數(shù)）先天性（極少數(shù)）病變隔膜型：瓣葉間粘連，中度增厚，小瓣重主瓣輕漏斗型：瓣葉間嚴重粘連，重度增厚→瓣膜口呈魚口狀左房附壁血栓梨形心：三大一小

雜音：心尖舒張期

程度輕度：1.5-2.0cm2中度：1.0-1.5cm2重度：<1.0cm2二尖瓣狹窄魚口狀

血流動力學、心臟變化

左房：淤積、擴張肺：淤血、水腫、漏血肺動脈：高壓右室：代償肥大右房：淤血、擴張三尖瓣：相對關(guān)閉不全右房：淤血體循環(huán)：淤血左室變化不大甚至縮小

二狹正常二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsuffiency）

病因同二狹常與二狹合并發(fā)生雜音：心尖收縮期球形心：左右房室均肥大擴張病變左心：左房肥大→左室肥大→左心衰肺循環(huán)：靜脈淤血→動脈高壓右心：右室肥大→右房肥大→右心衰正常關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全主動脈瓣

關(guān)閉不全：病因：風濕、SBE、梅毒病變：反流→左室肥大→左心衰→肺V、A→右心衰雜音：主動脈瓣區(qū)舒張期臨床表現(xiàn)：脈壓差增大狹窄：病因：風濕、先天、AS病變：左室肥大→左心衰→肺V、A→右心衰雜音：主動脈瓣區(qū)收縮期臨床表現(xiàn)：冠脈供血不足，靴形心二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主