下肢深靜脈血栓溶栓指南

下肢深靜脈血栓溶栓指南第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosiDVT)：是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。DVT一直是臨床治療的難點(diǎn)，至今缺少系統(tǒng)、規(guī)范的治療方法。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，近年來臨床上開展了許多基于微創(chuàng)技術(shù)之的新的綜合治療方法。主要有：導(dǎo)管介入直接溶栓、深靜脈機(jī)械性血栓清除術(shù)、球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)及超聲血栓消融術(shù)等。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日病因：1、靜脈損傷2、血流緩慢3、高凝狀態(tài)（Virchow血流動(dòng)力學(xué)理論）第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日DVT危險(xiǎn)因素

1、年齡6、醫(yī)源性因素

2、制動(dòng)7、血管炎性疾病

3、創(chuàng)傷

8、慢性內(nèi)科疾病

4、惡性腫瘤9、原發(fā)性高凝狀態(tài)

5、外科手術(shù)10、既往有靜脈血栓病史

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)和分型1、疼痛2、肢體腫脹3、淺靜脈擴(kuò)張或曲張4、全身反應(yīng)第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日DVT分型（部位）

1、中央型2、周圍型3、混合型第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日DVT臨床發(fā)病時(shí)間分期1、急性期：發(fā)病14天以內(nèi)2、亞急性期：發(fā)病15-28天3、慢性期：發(fā)病28天以后4、后遺癥期：指出現(xiàn)PTS癥狀第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日按嚴(yán)重程度分型1、常見型DVT2、重癥DVT：①、股青腫：下肢深靜脈嚴(yán)重淤血②、股白腫：伴動(dòng)脈持續(xù)痙攣第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日檢查方法一、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血漿D-二聚體測定：＞500μg／L（ELISA法）

2、凝血功能檢查：PT、INR、FIB、APTT、TT二、影像血檢查：1、超聲多普勒檢查2、下肢靜脈CTA3、下肢靜脈MRA4、放射性核素檢查5、下肢靜脈順行造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影Phlebography

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影Phlebography1923年首次應(yīng)用于人類，20世紀(jì)30年代得到普遍的應(yīng)用并成為診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)造影表現(xiàn)：1、閉塞或中斷2、充盈缺損3、再通4、側(cè)支循環(huán)形成第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日DVT治療1、一般處理及內(nèi)科治療2、介入治療（考慮：安全性、時(shí)效性、綜合性、長期性）第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、預(yù)防和內(nèi)科治療1、一般處理：臥床休息，抬高患肢30度，急性期過后起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力襪。2、抗凝治療:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治療，一般用5-7天。肝素和華法林合用至少4-5天。當(dāng)凝血酶原國際化比率INR2.0時(shí)停用肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，每日劑量根據(jù)INR調(diào)整，定期復(fù)查INR，維持在2-3之間。3、藥物溶栓：溶栓治療可減輕癥狀，但血栓很少能完全溶解，且出血風(fēng)險(xiǎn)大。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、介入治療一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療1、適應(yīng)癥：①急性期DVT；

②亞急性期DVT；③DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2、

禁忌證①3個(gè)月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；

②患肢伴有較嚴(yán)重感染；

③急性期髂－股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；

④難治性高血壓（血壓＞180／110mmHg）；

⑤75歲以上患者慎重選擇。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、濾器置入術(shù)1、適應(yīng)癥：①下肢急性DVT②抗凝治療仍有肺栓塞者③深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療失敗者④既往有PE病史或可能再發(fā)PE者⑤PE栓塞取栓術(shù)后⑥準(zhǔn)備手術(shù)取栓，防止術(shù)中脫落⑦慢性肺動(dòng)脈高壓伴高危因素者⑧股髂靜脈血栓大于5cm以上的漂移血栓者⑨嚴(yán)重心血管病或肺動(dòng)脈床閉塞超過50%者第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、機(jī)械性血栓清除術(shù)機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、及利用血栓消融裝置清除血栓。1適應(yīng)證①急性期DVT；

②亞急性期髂股靜脈血栓。2禁忌證①慢性期DVT；

②后遺癥期DVT；第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、PTA和支架置入術(shù)1、適應(yīng)證①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓（Cockett合征或May－Thurner綜合征）；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）2、禁忌證①股靜脈長段狹窄、閉塞；②股靜脈機(jī)化再通不全；③髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療1、溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬～100萬u／d。保留導(dǎo)管通常不超過7d。2、

順行溶栓：①經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；②經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至髂靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。3、逆行溶栓：①經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。4、經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓：①經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。5、推薦：對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

操作方法(1)、穿刺部位。主要有患側(cè)腘靜脈、患側(cè)股靜脈、健側(cè)股靜脈、左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈及足背靜脈以同側(cè)腘靜脈最為常用。單純髂靜脈栓也可經(jīng)同側(cè)股靜脈插管。因從頸內(nèi)靜脈或健側(cè)股靜脈途徑置管．常受到靜脈瓣膜的阻擋而影響導(dǎo)絲及導(dǎo)管的正常操作，且易致閉塞的股淺靜脈穿透及瓣膜損傷。靜脈穿刺置管成功后，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈。腔內(nèi)，經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注溶栓藥物以使閉塞部位纖溶酶原被最大限度激活．從而達(dá)到直接溶栓的目的。(2)、溶栓導(dǎo)管。溶栓導(dǎo)管有兩種，一種是由端孔灌注的溶栓導(dǎo)管和溶栓導(dǎo)絲組成的5F同軸灌注系統(tǒng)；另一種是多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管。(3)、溶栓藥物。最常用的是鏈激酶、尿激酶和n—PA等，以尿激酶為最常用。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、機(jī)械性血栓清除術(shù)

1、經(jīng)導(dǎo)管抽吸：使用8～12F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。2、血栓消融器清除血栓：置入7～8F導(dǎo)管鞘，插入4～5F普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、PTA及支架置入術(shù)

1、PTA：①對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。②對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。③髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10～12mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8～10mm的球囊導(dǎo)管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1～3min。2支架植入術(shù)：①髂股靜脈支架置入術(shù)推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。②髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑12～14mm的自膨式支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用10～12mm的自膨式支架。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日術(shù)后處理1、術(shù)后處理：1）在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20°，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2）

靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2～3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。3）

注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。4）

髂股靜脈支架置入后口服抗凝劑至少6個(gè)月，要求術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診；6和12個(gè)月時(shí)造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日常見并發(fā)癥的防治1、出血和溶血2、

血管壁損傷

3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)4、突發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE）5、PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日DVT后期評估DVT的介入療效評價(jià)可在出院前和出院后6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行，根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差≤1．0cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，周徑差1．0～1．5cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中：患肢周徑、張力、活動(dòng)度有較明顯改善，1．5cm＜周徑差1．5～2．0cm，造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無明顯改善，周徑差＞2．0cm，造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)具體造影方法:①將導(dǎo)管開口處置于第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.5～1cm長度,再結(jié)合椎體,可明確定位腎靜脈下緣位置。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

②也可將濾器導(dǎo)送器外鞘管開口端經(jīng)導(dǎo)絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導(dǎo)管,然后接一5ml注射器(內(nèi)盡量多抽滿造影劑),