危險(xiǎn)的神經(jīng)急癥MicrosoftPowerPoint演示文稿課件

危險(xiǎn)的神經(jīng)急癥瀘西縣人民醫(yī)院陳勇常見(jiàn)的神經(jīng)急癥意識(shí)障礙頭痛癲癇暈厥肌無(wú)力偏癱眩暈癡呆精神障礙感覺(jué)障礙或異常共濟(jì)失調(diào)失語(yǔ)、失用認(rèn)知功能障礙肌張力障礙危險(xiǎn)的神經(jīng)急癥！是指起病以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，臨床上容易誤診，且病情進(jìn)展快而后果比較嚴(yán)重的一些疾病。急診醫(yī)生有些時(shí)候（診斷比治療更重要）一、頭痛頭痛的定義頭痛指外眥、外耳道與枕外隆突聯(lián)線(xiàn)以上部位的疼痛，聯(lián)線(xiàn)下至下頜部的疼痛稱(chēng)為面痛。危險(xiǎn)的頭痛1、突發(fā)劇烈頭痛，或在原有頭痛基礎(chǔ)上，其程度、性質(zhì)與原有頭痛明顯不同。2、伴有發(fā)熱或嘔吐等疑似顱內(nèi)高壓癥狀。3、伴有腦膜刺激癥狀。4、伴有顱神經(jīng)損傷。5、伴有偏癱、失語(yǔ)。6、伴眩暈、共濟(jì)失調(diào)。7、伴有抽搐。8、伴有精神障礙。二、暈厥突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同的是—“醒過(guò)來(lái)”與昏迷不同的是—“短時(shí)能醒過(guò)來(lái)”暈厥過(guò)程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率伴隨癥狀必要的輔助檢查既往病史病因分析

診斷思路 哪些暈厥更危險(xiǎn)？

TIA肺栓塞夾層動(dòng)脈瘤心源性（一）TIATIA的概念

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks簡(jiǎn)稱(chēng)TIA）是一種陣發(fā)性、短暫性（不超過(guò)24小時(shí)）、反復(fù)發(fā)作性、可逆性的局部或全腦急性腦血循環(huán)障礙出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀，于短時(shí)間內(nèi)不留任何痕跡而恢復(fù)正常的一種病態(tài)，TIA不是疾病名稱(chēng)。

臨床特點(diǎn)一、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分布區(qū)域神經(jīng)功能缺損，特征性表現(xiàn)可出現(xiàn)眼動(dòng)脈交叉癱或霍納氏綜合征。如果優(yōu)勢(shì)半球TIA可出現(xiàn)失語(yǔ)。二、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：1、前庭、小腦受損癥狀；2、意識(shí)障礙，可以有皮質(zhì)盲，近似遺忘。3、顱神經(jīng)受損癥狀。危險(xiǎn)原因分析

TIA常常作為完全型腦卒中的前兆出現(xiàn)，所以在臨床上，它作為腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)有很大意義，如果不進(jìn)一步明確診斷采取正確的治療措施。可能導(dǎo)致病人永久性腦梗塞甚至死亡。對(duì)預(yù)防腦卒中起著非常重要的作用。

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱(chēng)壁間血腫，而主動(dòng)脈夾層分離是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤。概述：（二）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病因

(一)高血壓

(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征

(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄

(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離

(五)其他少見(jiàn)的合并因素

高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)病例

男，52歲，暈厥一次伴背痛6小時(shí)2012年10月5日到我院急診，病程中無(wú)胸痛，有高血壓病史5年余。查體：BP左=140/90mmHg，BP右=70/40mmHg，右鎖骨上窩聞及血管雜音。右手蒼白發(fā)涼。立即行胸部CT平掃加主動(dòng)脈CTA（見(jiàn)）。診斷：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤檢查ECG：一般無(wú)異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷，合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚；胸部X線(xiàn)：上縱隔增寬，主動(dòng)脈弓局限性隆起，升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）；CTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主動(dòng)脈雙管征；MRA：可顯示真、假腔和累及范圍，診斷準(zhǔn)確性和特異性均接近100%；（二）肺栓塞

概念：

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

病因栓子主要來(lái)源于深靜脈,尤其是下肢深靜脈,占90％95%,故有下肢靜脈血栓形成-肺栓塞綜合征之稱(chēng)。

深靜脈血栓形成原因：肺栓塞病因?qū)W血流停滯:?血管壁損傷:?高凝狀態(tài):?

久病臥床,制動(dòng),下肢靜脈曲張,肥胖,休克,充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手術(shù)。燒傷，手術(shù),糖尿病。

腫瘤,真紅細(xì)胞增多癥，口服避孕藥,凝血機(jī)制障礙:如:蛋白C、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏診斷

（1）選擇性肺動(dòng)脈血管造影（2）螺旋CT肺動(dòng)脈CTA（3）肺通氣／灌注掃描（4）磁共振危險(xiǎn)原因分析1、廣大基層醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。2、常規(guī)影像檢查缺乏特異性表現(xiàn)。3、死亡率高。4、明確診斷（需要CTA或血管造影）基層醫(yī)院多缺乏此類(lèi)檢查技術(shù)。5、早期規(guī)范化治療可以治愈。肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)完全型充盈缺損心源性暈厥概念是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥。常見(jiàn)病因(一)緩慢性心律失常(二)快速型心律失常(三)Q－T間期延長(zhǎng)綜合征(四)急性心臟排血受阻(五)藥物中毒或水電解質(zhì)紊亂(六)先天性心臟病(七)急性心包堵塞(八)人工心臟起搏器障礙或人工心臟瓣膜嚴(yán)重功能障礙三、肌無(wú)力常見(jiàn)肌無(wú)力疾病1．格林巴利氏綜合征

2．頸段和上胸段的脊髓病變

急性脊髓炎

上升性脊髓炎

脊髓外傷

急性脊髓灰質(zhì)炎

3．周期性癱瘓（極少）

4．肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期

5．重癥肌無(wú)力6、多發(fā)性肌炎等危險(xiǎn)的常見(jiàn)肌無(wú)力

1．格林巴利氏綜合征

2．上升性脊髓炎

3．周期性癱瘓4．重癥肌無(wú)力

格林巴利氏綜合征概念是一急性或亞急性發(fā)作、慢性損害神經(jīng)根及中樞神經(jīng)的疾病,起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史,或有疫苗預(yù)防接種史.四季均可發(fā)病,夏秋季為多。其病發(fā)嚴(yán)重時(shí)可侵犯脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)核以及大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)錐體細(xì)胞危及生命,屬免疫性疾病,大多屬病毒感染所致。伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。肌肉呈失神經(jīng)性萎縮。診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)（1）進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性、弛緩性癱瘓，進(jìn)展不超過(guò)4周，感覺(jué)障礙輕（2）深反射減弱或消失（3）常伴有顱神經(jīng)損害（4）腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象（5）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降低

危險(xiǎn)原因分析呼吸肌麻痹：

（1）發(fā)生率約20%（2）可出現(xiàn)周?chē)院粑щy（吸氣及呼氣性）呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱（3）肋間肌或/和膈肌麻痹

上升性脊髓炎概念

指脊髓的一種非特異性炎性病變，多發(fā)生在感染之后，臨床雖不多見(jiàn)，但病情危重。受損平面呈上升性，常在1-2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升致延髓。診斷要點(diǎn)根據(jù)急性起病，病前有感染史或疫苗接種史，急性橫貫性脊髓損害，結(jié)合輔助檢查，診斷并不困難。危險(xiǎn)原因分析臨床上為感覺(jué)平面不斷上移，癱瘓也由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出現(xiàn)吞咽困難，構(gòu)音不清，呼吸肌癱瘓，甚至中樞性呼吸衰竭而導(dǎo)致病人死亡。由于病情進(jìn)展迅速，基層醫(yī)生往往忽視呼吸支持的準(zhǔn)備。低鉀性周期性癱瘓概念為周期性癱瘓中最常見(jiàn)的類(lèi)型，以發(fā)作性肌無(wú)力、伴有血清鉀降低、補(bǔ)鉀后能迅速緩解為特征。該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數(shù)代均有患者，故又稱(chēng)為家族型周期性癱瘓，我國(guó)以散發(fā)為多見(jiàn)。診斷要點(diǎn)根據(jù)周期性發(fā)作的短時(shí)期的肢體近端遲緩性癱瘓，無(wú)意識(shí)障礙和感覺(jué)障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補(bǔ)鉀后迅速好轉(zhuǎn)。有家族史支持診斷危險(xiǎn)原因分析1、部分病例可發(fā)生呼吸肌麻痹。2、室性心律失常危及生命。重癥肌無(wú)力

概念

是乙酰膽堿受體抗體（AChR－Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)肌接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。1、以骨骼肌為主反復(fù)活動(dòng)后易于疲勞，不易恢復(fù)，具有晨輕暮重，發(fā)病部位不確定，時(shí)輕時(shí)重等特點(diǎn).2、新斯的明試驗(yàn)（+）。3、重復(fù)肌電刺激4、胸部平片或部CT有胸腺瘤診斷要點(diǎn)眼肌型：眼瞼下垂、復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔括約肌不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱(chēng)等；延髓肌型：表情動(dòng)作困難，示齒無(wú)力，咀嚼、進(jìn)食和咽下困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞或帶鼻音，抬頭困難，呼吸困難等；脊髓肌型：四肢無(wú)力，行走困難等；混合型：上述任兩種及以上混合。臨床分型危象（Crisis）

1、患者如急聚發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能。2、發(fā)生危象后如不及時(shí)搶救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常見(jiàn)原因。3、肺部感染或手術(shù)（如胸腺切除術(shù)）可誘發(fā)危象，情緒波動(dòng)和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。肌無(wú)力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象危象分類(lèi)

危險(xiǎn)原因分析1、醫(yī)生在診斷不清或無(wú)充分準(zhǔn)備搶救的情況下盲目應(yīng)用下列（鎮(zhèn)靜藥、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、氨基糖苷類(lèi)及大劑量激素）等藥物可誘發(fā)肌無(wú)力危象。2、發(fā)生肌無(wú)力危象死亡率極高。3、非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)分類(lèi)識(shí)別較為困難，而各種危險(xiǎn)治療方案切然不同。腦卒中容易誤診的腦卒中一、蛛網(wǎng)膜下腔出血體征不典型、僅有頭痛、CT陰性、就診時(shí)間晚原有的癥狀體征已不典型）二、腦出血1、出血量小，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不明顯。2、出血部位在非重要功能區(qū)，如：顳、頂、枕葉交界區(qū)。3、原發(fā)性腦室出血。4、小腦出血。三、腦梗塞

椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征、分水嶺梗塞等腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，稱(chēng)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，SAH)。動(dòng)脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念

典型臨床表現(xiàn)：

突發(fā)頭痛：80%～95%惡心、嘔吐：約有3/4的病人有頭痛出現(xiàn)意識(shí)障礙：50%以上有短暫意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)無(wú)明顯頭痛，僅類(lèi)似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)）和一些非特異性的癥狀。老年人SAH特點(diǎn)：頭痛少＜50%意識(shí)障礙＞70%頸抵抗多見(jiàn)兒童的特點(diǎn)：頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄非典型臨床表現(xiàn)

腦膜刺激征錐體束征：偏癱眼底出血（Terson’s征）局灶性體征：最常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征一、頭顱CT二、腰椎穿刺三、腦血管造影四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段輔助診斷計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）可以明確SAH是否存在及程度；增強(qiáng)CT還可以明確一些病因如AVM或大動(dòng)脈瘤；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；隨訪(fǎng)效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血

注意點(diǎn)

應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)CT檢查，提高診斷率。SAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。再出血率高>10%。腰穿是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者注意點(diǎn)：嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，SAH后2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h離心后的CSF為淡黃色,區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥

腦血管造影

特別是數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiogrophy，DSA）是診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是先進(jìn)的計(jì)算機(jī)與常規(guī)的血管造影相結(jié)合的一種新的血管檢查方法，它是將探測(cè)到的X線(xiàn)信息輸入計(jì)算機(jī)→數(shù)字化→減影處理→再成像等過(guò)程顯示血管系統(tǒng)。視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要

Ⅰ～Ⅱ＜3dⅢ～Ⅳ有顱內(nèi)血腫者也盡早，屬非手術(shù)者可治療2～3wⅤCT排除顱內(nèi)血腫，可以延遲造影。腦血管造影時(shí)機(jī)為什么自發(fā)性SAH要及時(shí)作腦血管造影？一、病情需要診斷：自發(fā)性SAH是有原因，而絕大多數(shù)