近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總培訓(xùn)課件

近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總一位知名的教授指出“一個嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡直就是一場嚴(yán)重的災(zāi)難”。換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對醫(yī)院來說，也是一場災(zāi)難！近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總2一位知名的教授指出“一個嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡直就是一場嚴(yán)重的1、在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，傷口反復(fù)出現(xiàn)腫塊、化膿，數(shù)月未能痊愈?！倦p方反應(yīng)】1、家屬：數(shù)月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個信息是，他們或許是被細(xì)菌感染了。2、醫(yī)院：對于此次細(xì)菌感染事件，表現(xiàn)出了積極面對和承擔(dān)責(zé)任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個手術(shù)環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到?！薄臼录粉櫋酷t(yī)院對患者實(shí)行免費(fèi)治療，在漫長的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協(xié)議。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總31、在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【

感染后千瘡百孔的手術(shù)切口近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總4感染后千瘡百孔的手術(shù)切口近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總42、谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者

發(fā)生手術(shù)切口感染【事件回放】2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。

【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總52、谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者

發(fā)生手術(shù)切口感染【事件【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%?！旧疃确治觥?、此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。2、對有關(guān)院感管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。3、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。4、深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題?！臼录粉櫋吭洪L被免職，直接責(zé)任人被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭46人索賠2681萬。3、深圳連環(huán)院內(nèi)感染事件近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總6【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴4、膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗【雙方觀點(diǎn)】1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。2、醫(yī)院：承認(rèn)院內(nèi)感染王氏死亡原因確實(shí)是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準(zhǔn)許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)?！痉ㄔ号袥Q】1、死亡與診療行為存在因果關(guān)系。2、“準(zhǔn)許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總74、膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月2近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總培訓(xùn)課件【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進(jìn)行丙肝抗體檢測，發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體呈陽性，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。經(jīng)國家、省級衛(wèi)生專家深入調(diào)查，確認(rèn)為是一起醫(yī)院感染事件。是一起醫(yī)源性感染事件。【深度分析】發(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關(guān)科室感染控制意識單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測，透析機(jī)沒有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關(guān)批準(zhǔn)文件；血透室醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識單薄，缺乏相關(guān)感染知識培訓(xùn)?！拘侣勓由臁棵馊ピ洪L、黨總支書記職務(wù)，黨內(nèi)警告；副院長行政記過；血液透析室護(hù)士長留黨察看一年、行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長行政記過；護(hù)理部主任行政記過處分。6、安徽霍山血透感染事件近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總9【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透新華網(wǎng)2010年1月6日報道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。2010年1月10日報道，在壽縣人民醫(yī)院做血透的73名病人中，有16人被查出攜帶丙肝病毒，但院方稱在院內(nèi)感染的人數(shù)不超過9人。2010年1月14日，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州人民醫(yī)院報告：“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告?！?011年8月，河南新安醫(yī)院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗體陽性患者正在做進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，新安縣人民醫(yī)院出現(xiàn)的問題屬于醫(yī)護(hù)人員違反操作規(guī)程造成的院內(nèi)交叉感染。7、其他血透感染事件：近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總10新華網(wǎng)2010年1月6日報道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的8、天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼保健院內(nèi)6名新生兒因院內(nèi)感染發(fā)生敗血癥，造成5名患兒死亡?！旧疃确治觥繉＜医M確定該事件是由于新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。據(jù)調(diào)查，該院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程，完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。【事件追蹤】薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認(rèn)該起5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費(fèi)外，賠償每名患兒18萬元人民幣。薊縣對該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總118、天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣9、西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒因彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡。【深度分析】專家組調(diào)查認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。【事件追蹤】對八名死亡嬰兒的家長分別賠償十八萬元人民幣，并退還所有治療費(fèi)用。撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)，免去新生兒科主任、護(hù)士長的職務(wù)，免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總129、西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月10、連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房5名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀，被認(rèn)為是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總1310、連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年1111、其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對9個病人的臨床標(biāo)本、3個洗手標(biāo)本和10個環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總1411、其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新12、其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問題。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總1512、其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志13、宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１０名患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后，患者出現(xiàn)感染情況，由于患者感染嚴(yán)重，上海五官科醫(yī)院陸續(xù)對９名患者的單眼眼球進(jìn)行了摘除。【調(diào)查分析】與不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并組織病員、提供場地及相關(guān)設(shè)備材料；允許上海舜春揚(yáng)公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動；醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌?！臼录粉櫋堪不帐⌒l(wèi)生廳責(zé)令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司的合作協(xié)議，沒收非法所得318601.86元，罰款3萬元。對違規(guī)行醫(yī)、情節(jié)嚴(yán)重、造成不良影響的醫(yī)生徐慶給予嚴(yán)厲處罰，依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報，不得繼續(xù)行醫(yī)。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總1613、宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院14、臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件回放】臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院2011年7月16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌?！菊{(diào)查分析】主要原因是：（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)不健全。（二）手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。（三）院感防控意識淡薄，防控知識欠缺。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總1714、臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。還有很多。。。。。。近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總181998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”

醫(yī)院感染暴發(fā)近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例整理匯總19淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”醫(yī)院感染暴發(fā)近年國內(nèi)醫(yī)院感染案從這些案例你會想到什么？

對照上述案例深思！醫(yī)院感染管理工作中存在的隱患:例如:醫(yī)護(hù)人員感染防控意識需強(qiáng)化、多重耐藥菌患者隔離措施的落實(shí)不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術(shù)操作流程不規(guī)范、