心臟性猝死救治的新進展

——附2005年美國心臟學(xué)會(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(簡稱指南)一八四醫(yī)院心內(nèi)科曾海珍中國人民解放軍第184醫(yī)院心臟性猝死的定義

心臟性猝死（suddencardiacdeathSCD）是指由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡死亡發(fā)生于癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)

盡管許多病人既往已被診斷為心臟疾病，處于恢復(fù)與穩(wěn)定期，但死亡的時間和形式仍出于意外20min2005-7-222:40胸悶

23:03呼叫12023:08120到達 心跳、呼吸停止

心肺復(fù)蘇、溶栓2005-7-302:15宣布臨床死亡

中國人民解放軍第184醫(yī)院2007年7月26日上午8點30遼足主帥王洪禮發(fā)病9點37分在醫(yī)大一院搶救無

效死亡中國人民解放軍第184醫(yī)院2005年8月18日凌晨4時高秀敏在家發(fā)病，4時13分就去世了2007年6月23日傍晚，侯耀文在家中去世從發(fā)病到死亡不到20分鐘

2006年12月20日9點39分馬季在家中發(fā)病十點左右去世中國人民解放軍第184醫(yī)院心臟性猝死的臨床診斷清醒病人意識突然喪失無呼吸動作（呼吸停止）大動脈（頸動脈或股動脈）搏動不能觸及診斷要迅速果斷，不要反復(fù)測血壓、聽心音更不能等心電圖診斷；呼救要及時中國人民解放軍第184醫(yī)院心電圖診斷心室顫動：心電圖無心室活動波形，QRS波消失，代以大小不等,形態(tài)多變的基線擺動,頻率為500~1800次/分中國人民解放軍第184醫(yī)院電機械分離：寬而慢的心室自搏，似正常心電圖波形，但心臟已無機械性收縮，失去排血能力，只有電活動。心臟聽診無心音中國人民解放軍第184醫(yī)院心臟停搏：心臟無電活動和機械收縮能力，心電圖“直線”中國人民解放軍第184醫(yī)院心臟猝死的發(fā)生率

我國近期由阜外醫(yī)院牽頭，全國31家醫(yī)院參加的國家十五科技攻關(guān)項目，SCD預(yù)防研究，第一次得出我國的SCD發(fā)生率為41.84/10萬，若以13億人口推算，猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年中國人民解放軍第184醫(yī)院美國SCD發(fā)生率在40～45萬/年

發(fā)病突然，進展迅速，死亡率高，難以預(yù)測，80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動過速或心室顫動）引起加強室性心律失常研究，是SCD防治的重要手段（從二級預(yù)防轉(zhuǎn)為一級預(yù)防）中國人民解放軍第184醫(yī)院SCD救治進展指南指出：盡早救治、盡早電除顫、盡早進行心肺復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命支持及盡早進行高級生命支持）降低病死率、病殘率中國人民解放軍第184醫(yī)院所謂生命之鏈：盡早救治、盡早進行心肺復(fù)蘇、盡早除顫、盡早進行高級生命支持，以降低病死率、病殘率中國人民解放軍第184醫(yī)院我國心肺復(fù)蘇的起源“自縊急救的治法”……一人一手按胸上，數(shù)動之，一人磨肘臂脛屈伸之?！⒂萌藢谝詺夤嘀浠罡??！度A佗神方》“急救奇藥方”中國人民解放軍第184醫(yī)院口對口呼吸胸外按壓電擊除顫——心肺復(fù)蘇的三大里程碑中國人民解放軍第184醫(yī)院復(fù)蘇包括：1初期復(fù)蘇，即基礎(chǔ)生命支持(BasicLifeSupport)2后期復(fù)蘇，即進一步生命支持(AdvancedLifeSupport)3復(fù)蘇后處理(post-resuscitationtreatment)中國人民解放軍第184醫(yī)院

CPR三階段九步驟1初期復(fù)蘇階段(BasicLifeSupport)

A(Airway)：氣道通暢

B(Breathing)：人工呼吸

C(Circulation)：人工循環(huán)2后期復(fù)蘇階段(AdvancedLifeSupport)

D(Drugs)：藥物治療

E(Electrocardiogram)：心電監(jiān)護

F(Fibrillationtreatment)：除顫治療

G(Gauge)：病情評估3復(fù)蘇后治療階段(Post-resuscitationtherapy)

H(Hypothermia)：低溫I（ICU）：重癥治療中國人民解放軍第184醫(yī)院基礎(chǔ)生命支持（BLS）中國人民解放軍第184醫(yī)院

基礎(chǔ)生命支持(BasicLifeSupport)要求

迅速有效恢復(fù)生命器官的氧合和血流灌注 判斷迅速，措施有效步驟A(Airway)B(Breathing)氣道通暢 人工呼吸C(Circulation)人工循環(huán)中國人民解放軍第184醫(yī)院A(Airway)保持呼吸道通暢1、仰面抬頸法：使患者平臥，救護者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際側(cè)下按患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。中國人民解放軍第184醫(yī)院A(Airway)保持呼吸道通暢2、仰頭舉頦法搶救者將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。中國人民解放軍第184醫(yī)院A(Airway)保持呼吸道通暢3、雙手抬頜法

病人平臥，搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，即可打開氣道。注意頸部有外傷者只能采用此法開放氣道。中國人民解放軍第184醫(yī)院B(Breathing)人工呼吸人工呼吸：是用人工方法（手法或機械）借外力來推動肺、膈肌或胸廓的運動，使氣體被動進入和排出肺臟，以保證機體氧的供給和二氧化碳的排除。中國人民解放軍第184醫(yī)院B(Breathing)人工呼吸方法：?口對鼻人工呼吸?口對口人工呼吸?簡易呼吸器中國人民解放軍第184醫(yī)院一般采用口對口人工呼吸，方法如下：用按于患者前額一手的拇指與食指，捏緊患者的鼻孔搶救者深吸一口氣后，張開口貼近并把患者的口部完全包住用力快而深地向患者口內(nèi)吹氣，直至其胸部上抬一次吹氣完畢后，應(yīng)即與患者口部脫離，同時放松患者鼻孔以便通氣，輕輕抬頭眼視患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。?每次吹入氣量約為800ml，吹氣時要暫停按壓患者胸部?搶救開始首先全力吹氣2口，以擴張萎縮的肺臟，以后按壓胸部30次后，吹氣2口，即30∶2?按以上步驟反復(fù)進行。吹氣頻率，成人14-16次/min，兒童18-20次/min，嬰幼兒30-40次/min

中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院C(Circulation)建立人工循環(huán)心臟按壓目的：維持心臟血液的充盈和泵出誘發(fā)心臟自律搏動防止生命器官在較長時間內(nèi)發(fā)生不可逆的改變有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓至關(guān)重要中國人民解放軍第184醫(yī)院心前區(qū)叩擊法適用于心跳驟停<1min部位:胸骨中部(小兒禁用)方法：右手握空心拳，小魚際朝向病人胸壁，由20~25厘米高的地方，垂直向下捶擊胸骨下段1~2次，每次1~2秒。中國人民解放軍第184醫(yī)院胸外心臟按壓1、患者仰臥于硬板床或地上，解開上衣；2、救護者緊靠患者一側(cè)，采用踏腳凳或跪式等不同體位。3、確定按壓部位，右手食指和中指沿患者肋弓下緣上移至胸骨下切跡處，左手食指、中指并攏齊胸骨下切跡置于胸骨上，再將右手掌根齊左手的中指放于病人胸骨上。中國人民解放軍第184醫(yī)院胸外心臟按壓4、雙肘關(guān)節(jié)伸直，借臂、肩和上半身體重的力量垂直向下用力按壓，使胸骨下陷3~5厘米；5、按壓頻率80~100次/分；6、按壓和放松時間之比為1：1中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院注意事項1、吹氣應(yīng)足夠，但一般不超過1200毫升；2、吹氣時間宜短，占呼吸周期的1/3為宜；3、有假牙者應(yīng)先取下假牙，遇舌后墜者，應(yīng)用拉舌鉗將舌拉出口腔外；4、按壓部位要準(zhǔn)確——胸骨中、下1/3交界處；5、按壓力度要均勻適度，胸骨下半部下陷3～5cm,頻率80～100次/分6、按壓姿勢要正確；7、按壓/通氣比例為30:2。中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)志1、心臟有節(jié)律、自主和有效的跳動2、大動脈的搏動可觸及3、瞳孔由大變小4、血壓測到：SBP>60~80mmHg5、相關(guān)體征好轉(zhuǎn)：淺反射恢復(fù)6、自主呼吸恢復(fù)7、意識恢復(fù)中國人民解放軍第184醫(yī)院現(xiàn)場心肺復(fù)蘇終止的指征?1.患者已恢復(fù)自主呼吸和心跳?2.醫(yī)務(wù)人員確認患者已死亡。 心肺復(fù)蘇搶救1小時或瞳孔散大 固定30分鐘以上，心電活動不 恢復(fù)。184醫(yī)院心肺復(fù)蘇的步驟單擊圖片判斷意識呼救矯正體位怎樣進行心肺復(fù)蘇呢？脈搏打開氣道吹氣

胸外按壓中國人民解放軍第繼續(xù)成人基本生命支持

呼吸存在置于恢復(fù)體位檢查反應(yīng)性搖晃并呼喊

無反應(yīng)大聲求救保持氣道通暢

抬頭、提頦 （托下頜）

檢查呼吸

視、聽、觸（10秒以上）

評估循環(huán)動作/脈搏（不超過10秒）

存在循環(huán)繼續(xù)呼吸復(fù)蘇

沒有呼吸進行兩次有效呼吸每分鐘檢查一次循環(huán)狀況

循環(huán)停止開始胸外按壓

中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院持續(xù)吹氣1~1.5s滿足氣體需要量，減少吹氣時間中國人民解放軍第184醫(yī)院心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持（BLS）有效不間斷的胸外按壓提到前所未有的高度單人急救除新生兒外，給予30:2按壓/通氣比室顫導(dǎo)致心臟驟停的第1分鐘內(nèi)，胸外按壓高于通氣支持中國人民解放軍第184醫(yī)院缺氧性心臟驟停發(fā)生1分鐘后，通氣支持同樣重要人工呼吸應(yīng)持續(xù)吹氣1~1.5s，保持氧進入使胸廓起伏，滿足氣體需要量，盡快恢復(fù)中斷的胸外按壓中國人民解放軍第184醫(yī)院心跳檢查在實施5個周期CPR(約2min)后進行，以免影響持續(xù)心臟按壓兒童用單手或雙手，嬰兒用兩手指，于乳頭連線水平按壓胸骨1～8歲實施小兒CPR，8歲以上為成人CPR，2min更換按壓者中國人民解放軍第184醫(yī)院心肺復(fù)蘇：成人高級生命支持(ACLS)依據(jù)2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中國人民解放軍第184醫(yī)院除顫：AED：自動體外除顫器

降低猝死，為奧運護航全國公共場所第一臺AED啟動儀式于08-1-10在北京大學(xué)啟動，胡大一教授致詞目擊成人突然意識喪失，應(yīng)立即除顫（1級推薦），兒童先CPR，并盡快除顫，生存率高郭繼鴻教授致詞胡大一教授致詞

中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院胡大一教授現(xiàn)場講解AED中國人民解放軍第184醫(yī)院未目擊院外猝死現(xiàn)場，先給5個周期（約2min）的CPR室顫和無脈室速一次電擊后，立即CPR后電除顫，360J。不主張連續(xù)3次電除顫，影響CPR高質(zhì)量不間斷CPR高于藥物搶救。100次/分，8-10次/min的通氣，減少心律脈搏檢查①接電源選能量②充電

③除顫點擊中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院

除顫的目的雜亂無章心肌已完全失去有序有組織的電活動==>心臟已完全失去泵的作用!電擊通過高能量的除顫電流結(jié)束心肌的顫動==>所有心肌同時除極NSR竇房結(jié),即生理起搏點才有機會重新控制正常的起搏電生理活動一句話概括：糾正患者心律失常。

中國人民解放軍第184醫(yī)院中國人民解放軍第184醫(yī)院成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。中國人民解放軍第184醫(yī)院電極的放置

臨床多采用前側(cè)位，即將胸骨除顫電極板放在胸骨右緣第二肋間隙（心底部），將心尖除顫電極板放在乳頭下（心尖部）即左鎖骨中線與第五肋間相間處，兩電極板之間的距離必須>10cm

在金屬電極板上涂抹導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布電極板與病人要壓緊壓實中國人民解放軍第184醫(yī)院1.除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10cm。2.除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4.動作迅速，準(zhǔn)確。5.保持除顫器完好備用。中國人民解放軍第184醫(yī)院實施1.接通除顫器的電器，打開電源開關(guān)2.在金屬電極板上涂抹導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布3.按前側(cè)位或前后位方式放置除顫器的電極板4.觀察心電示波：確定心室顫動（顯示極不協(xié)調(diào)的顫動波同時伴有意識喪失、面色蒼白、抽搐等）或心室停頓5.選擇能量6.除顫器充電：除顫能量確定后，按下除顫器面板或心尖除顫電極上的充電按鈕充電7.除顫器放電：操作者在每個電極板上給予一定的臂壓力，按壓儀器面板上放電按鈕或由術(shù)者同時按壓兩個電極板上的放電按鈕8.除顫后立即觀察或者的心電圖變化繼續(xù)進行人工呼吸和胸外心臟按壓9.如果除顫成功，繼續(xù)監(jiān)測患者的心電圖變化10.將除顫器的能量選擇開關(guān)調(diào)整到“關(guān)”的位置，擦拭干凈緊急情況下再次使用，應(yīng)將除顫器充電備用中國人民解放軍第184醫(yī)院進一步生命支持(ALS)－藥物治療給藥途徑：首選肘前靜脈，第二位氣管內(nèi)，心內(nèi)注射為最后一手給藥時機：盡早給藥不中斷CPR藥物：腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、阿托品中國人民解放軍第184醫(yī)院進一步生命支持(ALS)－藥物治療高級生命支持（用藥）腎上腺素復(fù)蘇中最常用，最有效的藥物作用：1）恢復(fù)已停跳心臟的心電活動2）心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，利于電除顫成功劑量：0.5~1mg，必要時重復(fù)(5min)中國人民解放軍第184醫(yī)院阿托品：緩慢性心律失常，0.5mgiv（可重復(fù)給藥達3mg）靜脈臨時起搏：高度A-VB準(zhǔn)備期可考慮用阿托品。臨時起搏無效可用腎上腺素（2～10μg/min）或多巴胺（2～10μg/kg/minVD）中國人民解放軍第184醫(yī)院同步直流電復(fù)律：快速心律失常不穩(wěn)定患者。如病情穩(wěn)定，可根據(jù)心電圖QRS波寬度、節(jié)律規(guī)整與否進行分類給予不同藥物中國人民解放軍第184醫(yī)院目前對室性心律失常的防治不容忽視，ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）可自動監(jiān)測心率、心律的變化，當(dāng)出現(xiàn)室