齊魯醫(yī)學(xué)模塊二12-1~4乳房疾病

第十二章胸部疾病病人的護(hù)理乳房纖維腺瘤第一~四節(jié)乳房疾病病人的護(hù)理急性乳房炎乳腺囊性增生病乳腺癌12342021/9/302第一節(jié)急性乳房炎（acutemastitis）

概述

是乳房的急性化膿性炎癥初產(chǎn)婦多見產(chǎn)后３～４周好發(fā)2021/9/303病因乳汁淤積最主要細(xì)菌入侵：多為金葡菌感染產(chǎn)后抵抗力下降2021/9/304臨床表現(xiàn)患側(cè)乳房脹痛→高熱、寒戰(zhàn)、脈快→并發(fā)膿毒癥、腋窩淋巴結(jié)腫大炎性硬塊或膿腫形成2021/9/3052021/9/306輔助檢查白Ｃ計(jì)數(shù)及中性粒Ｃ比例均↑診斷性膿腫穿刺抽出膿液—可確診B超2021/9/307處理原則：暫停哺乳注射抗生素局部25%MgSO4濕敷膿腫形成后應(yīng)切開引流2021/9/308乳房膿腫的切口

應(yīng)以乳頭為中心作放射切口深部乳房后膿腫應(yīng)作乳房下緣弧形切口2021/9/309護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理:患側(cè)乳房暫停哺乳急性乳房炎的護(hù)理健康教育，關(guān)鍵在預(yù)防１．保持清潔２．糾正內(nèi)陷３．養(yǎng)成良好習(xí)慣４．及時(shí)處理破損2021/9/3010第二節(jié)乳腺囊性增生病25～45歲女性，是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。西方“纖維囊性乳腺病”我國(guó)“乳腺增生癥”

(囊性改變少見，以腺體增生為主)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)稱“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。

2021/9/3011病因與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對(duì)增多。2021/9/3012臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn):乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊。乳房脹痛:具有周期性特點(diǎn)，月經(jīng)周期。乳房腫塊:月經(jīng)前期腫塊增大，質(zhì)地較硬，月經(jīng)后腫塊縮小，質(zhì)韌。與周圍組織界限不清呈條索狀，有觸痛，與皮膚和深部組織無粘連，可推動(dòng)，腋窩LN不腫大。乳頭溢液:黃綠色、棕色或血性，偶為漿液性。

2021/9/3013治療對(duì)癥治療。胸罩托起乳房；中藥小金丹、消遙散、5％碘化鉀。必要時(shí)活檢或患乳單純切除。激素:雄激素軟化結(jié)節(jié)，僅在癥狀嚴(yán)重，影響正常工作和生活時(shí)才用。2021/9/3014第三節(jié)乳房纖維腺瘤20～25歲女性，僅次于乳腺囊性增生病和乳癌。

2021/9/3015臨床表現(xiàn)外上象限，多單發(fā)。無痛孤立腫塊，多無意中發(fā)現(xiàn)；呈園形或橢園形，直徑1～5cm，月經(jīng)周期無影響。腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周圍組織無粘連，易被推動(dòng)，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

2021/9/3016治療惡變可能，手術(shù)連同包膜完整切除送檢2021/9/3017乳管內(nèi)乳頭狀瘤2021/9/3018第四節(jié)乳腺癌(breastcancer)病人的護(hù)理2021/9/3019概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美我國(guó)上海發(fā)病率最高2021/9/3020病因絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素刺激雌酮和雌二醇致癌，雌三醇無致癌性。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。2021/9/3021發(fā)病的高危因素：月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、>40歲未孕哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)家族史：2－3倍于正常人群其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等2021/9/3022病理目前多采用的病理分型1、非浸潤(rùn)性癌

也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤(rùn)性癌

早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期

2021/9/30233、浸潤(rùn)性特殊癌

包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好

4、浸潤(rùn)性非特殊癌

包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。其中硬癌最多見。此性分化低，預(yù)后差。

5、其他罕見型

纖維腺瘤癌變、乳頭樣瘤癌變、富脂質(zhì)癌2021/9/3024轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤(rùn)：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。侵及胸壁時(shí)出現(xiàn)癌腫固定。

2、淋巴轉(zhuǎn)移：最常見。乳頭、乳暈、乳房外側(cè)多向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移（約60%-70%）。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝。2021/9/3025女性乳房解剖概要正常乳房腺體最多的是外上象限，因此，此處患病的機(jī)會(huì)也最多。2021/9/3026乳房淋巴液輸出途徑腋窩途徑內(nèi)乳途徑深部途徑兩乳之間胸大肌途徑2021/9/3027臨床表現(xiàn)

1、乳房腫塊無痛性腫塊是最常見和首發(fā)癥狀。常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、分界不清、活動(dòng)欠佳。2021/9/30282、乳房外形改變①

酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶，使其收縮，牽拉皮膚所致。②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③“橘皮樣”改變:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣。

④局部突起:見于乳房發(fā)育不良、腫塊大2021/9/3029酒窩征、乳頭回縮2021/9/3030乳頭偏移2021/9/3031“橘皮樣”改變?nèi)轭^回縮局部突起2021/9/30323、晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定侵及胸壁

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。彼此融合形成所謂“鎧甲胸”。

③皮膚破潰腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。2021/9/3033乳腺癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)2021/9/3034皮膚破潰：惡臭潰瘍，似菜花2021/9/30354、乳頭溢液：血性5、轉(zhuǎn)移癥狀腋窩淋巴結(jié)腫大:多為同側(cè)，初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目少，可推動(dòng)；以后數(shù)目增多粘連成團(tuán)，粘連而固定。晚期患側(cè)上肢淋巴水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大、變硬?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見肺、骨、肝。2021/9/3036鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/9/3037乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移2021/9/30386、特殊類型的乳癌

①炎性乳癌

多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。2021/9/3039炎性乳癌2021/9/3040②乳頭濕疹樣癌（paget?。?/p>

初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊。

預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。2021/9/3041乳頭濕疹樣癌2021/9/3042乳頭濕疹樣癌2021/9/3043鑒別診斷

乳腺囊性增生病

與月經(jīng)周期密切相關(guān)

乳房纖維腺瘤

年青女性乳管內(nèi)乳頭狀瘤

瘤體小不能觸及，常乳頭溢液2021/9/3044乳頭溢液血性無痛性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳管內(nèi)癌棕褐色溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺囊性增生病黃色或黃綠色溢液乳腺囊性增生病閉經(jīng)泌乳垂體前葉亢進(jìn)2021/9/3045臨床分期1、第一期：＜3厘米。與皮膚無粘連。無腋窩LN轉(zhuǎn)移。2、第二期：＜5厘米。與皮膚有粘連，尚能推動(dòng)。同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的LN。3、第三期：＞5厘米。與皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的LN，但尚可推動(dòng)。胸骨旁LN轉(zhuǎn)移屬此期。4、第四期：癌瘤廣泛地?cái)U(kuò)散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的LN已經(jīng)固定，或呈廣泛的LN轉(zhuǎn)移(鎖骨上或?qū)?cè)腋窩)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也屬此期。2021/9/3046病例患者女性，50歲，工人。無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上方有一蠶豆大小的腫塊。檢查：兩側(cè)乳房大小對(duì)稱，無乳頭溢液，右乳外上象限皮膚凹陷，并觸及一個(gè)4×4.5cm質(zhì)硬腫塊，邊緣不清，表面不光滑，尚可推動(dòng)。同側(cè)腋窩可觸及兩粒散在可推動(dòng)的淋巴結(jié)。診斷為乳癌，準(zhǔn)備作乳癌根治術(shù)。問：

1.該患者乳癌屬臨床哪一期？

2021/9/3047TNM分期(1988年修訂）T

指原發(fā)灶

T0：原發(fā)灶未查出

Tis:原位癌

T1:癌瘤長(zhǎng)徑≦2cmT2:癌瘤長(zhǎng)徑>2,≦5cmT3:癌瘤長(zhǎng)徑>5cmT4:癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列2021/9/3048N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng)

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/9/3049M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/9/3050TNM國(guó)際分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:–T0~1N1M0

–T2N0~1M0

–T3N0M0Ⅲ期:–T0~2N2M0，

–T3N1~2M0

–T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期:

包括M1下的任何TN

2021/9/3051Ⅰ期：癌腫≤2cm，無腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：癌腫≤5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：癌組織有鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢水腫者Ⅳ期：癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。2021/9/3052輔助檢查1、鉬靶X線：對(duì)乳腺癌的診斷有重要價(jià)值。2、乳腺透照、B超、核磁共振等：有利于診斷。3、病理檢查：術(shù)中冰凍切片、針吸細(xì)胞學(xué)檢查2021/9/3053鉬鈀X線攝片2021/9/3054治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、免疫等措施的綜合治療。2021/9/3055①經(jīng)典根治術(shù)（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大肌、胸小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織1、手術(shù)治療2021/9/3056②擴(kuò)大根治術(shù)

(Extensiveradicalmastectomy)

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫2021/9/3057③改良根治術(shù)

(modifiedradicalmastectomy)

單純?nèi)橄偾谐瑫r(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用2021/9/3058乳腺癌改良根治術(shù)后5月2021/9/3059④、全乳腺切除術(shù)

(totalmastectomy)

僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。2021/9/3060⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。2021/9/30612021/9/30622021/9/30632021/9/30642021/9/30652021/9/30662、化療(chemotherapy)是重要的全身性治療。可根據(jù)病情實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。適應(yīng)癥:1.有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性乳腺癌

2.沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但有高危因素、組織分類差、腫塊直徑大于2cm、雌激素、孕激素受體陰性多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等）2021/9/3067衛(wèi)生部推薦的有CMF、CAF、ACMF、MFO方案CMF方案日期

1234567891011CTX400~600mg/m2iv↑↑MTX40mg/m2iv↑↑5-FU600mg/m2iv↑↑

血WBC>4×109/LBPC>50×109/LHb>80g/L1個(gè)月為一療程，4周重復(fù)，4~6個(gè)療程結(jié)束，時(shí)間1年2021/9/30683放療（Radiotherapy)常用深部X線和60Co。為局部治療。術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：以防止局部復(fù)發(fā)，提高生存率。姑息性治療：適用于晚期病人。2021/9/30694、內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)

絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢(shì)（手術(shù)切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。絕經(jīng)后的病人如果ER（+）和/或

PR（+）可用TAM治療。

三苯氧胺(TAM）3~5年影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)雌激素受體(ER)（+）有效率60%孕激素受體(PR)（+）有效率5~8%2021/9/30702021/9/3071護(hù)理診斷自我形象紊亂潛在并發(fā)癥：皮瓣下積血或積液、皮瓣壞死、切口感染、上肢腫脹、肺不張、肺炎、肩關(guān)節(jié)功能受限、損傷性氣胸2021/9/3072護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理:（1）訓(xùn)練腹式深呼吸和有效咳嗽（2）終止妊娠或哺乳（3）皮膚準(zhǔn)備:按要求備皮，如植皮應(yīng)作好供皮區(qū)的準(zhǔn)備。2021/9/30732、術(shù)后護(hù)理:（1）體位:血壓平穩(wěn)半臥位，以利引流和呼吸。手術(shù)側(cè)肘部墊枕。（2）觀察病情:生命體征。胸骨旁淋巴結(jié)清掃者有無氣胸。胸壁繃帶加壓包扎松緊度。傷口敷料。換藥時(shí)觀察皮瓣或植皮存活情況。

2021/9/3074（3）傷口護(hù)理:①保持引流通暢:妥善固定引流管。保證有效的負(fù)壓吸引。觀察記錄引流液性狀。術(shù)后1-2天每日引流血液50-100ml，以后漸少。術(shù)后4-5天皮瓣下無積液可拔管。拔管后皮瓣下積液可注射器抽吸并加壓包扎。②妥善固定皮瓣:術(shù)后3天內(nèi)患肩制動(dòng)以防皮瓣移動(dòng)。觀察記錄皮瓣顏色及愈合情況。皮瓣用胸帶加壓包扎，松緊適宜。2021/9/3075（4）預(yù)防并發(fā)癥:①患側(cè)上肢淋巴水腫:禁忌患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、靜脈