呼吸困難診斷程序曾軍

呼吸困難的處理流程1廣州醫(yī)科大學(xué)廣州第一人民醫(yī)院曾軍呼吸困難流行病學(xué)2社區(qū)呼吸困難輕度-中度≥40歲≥70歲9-13%15-18%25-37%美國ED就診300-400萬人次/年呼吸困難的中文表述3胸悶氣不夠用喘息胸部緊縮感氣短呼吸費力氣促呼吸壓迫感氣急窒息感憋氣呼吸困難定義-教科書4主觀感覺客觀表現(xiàn)空氣不足呼吸費力呼吸費力張口呼吸鼻翼煽動端坐呼吸發(fā)紺輔助呼吸肌運動呼吸頻率、深度、節(jié)律改變美國ATS定義5主觀體驗：呼吸不適強度、性質(zhì)不同我國專家共識定義6主觀體驗呼吸費力表現(xiàn)（客觀）空氣不足（強度、性質(zhì)）呼吸不暢呼吸費力窒息張口呼吸鼻翼煽動呼吸肌輔助運動呼吸頻率、深度、節(jié)律改變精神狀況、生活環(huán)境文化水平、心理因素、疾病等呼吸困難分類7病程急性呼吸困難：時間<3周慢性呼吸困難：時間>3周呼吸困難病因分析8肺源性呼吸困難（呼氣性、吸氣性、混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難病因分析9呼吸泵功能減退重度過度充氣神經(jīng)肌肉疾病肥胖胸腔積液氣胸脊髓灰質(zhì)炎呼吸驅(qū)動增加心輸出量減少有效HB減少低氧血癥腎臟疾病肺內(nèi)呼吸感受器興奮性增加無效通氣肺毛細血管毀損肺大血管阻塞心理異常因素焦慮軀體化障礙抑郁詐病通氣機械功能障礙腹部或胸部巨大腫塊支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎氣管內(nèi)腫瘤肺間質(zhì)纖維化脊柱畸形淋巴管性腫瘤肥胖中樞及外周氣流受限胸膜增厚胸廓畸形氣管或喉頭水腫或狹窄呼吸困難的描述與機制10勞力性氣流受限呼吸肌力減退心肺疾病心功能不全哮喘COPD呼吸肌疾病胸部發(fā)緊感支氣管收縮氣道感受器刺激支氣管收縮支氣管哮喘空氣渴求感/吸氣不足感呼吸驅(qū)動增加常無疾病特異性肺通氣與呼吸驅(qū)動不匹配吸氣相明顯影響因素個人感受經(jīng)驗、精神狀況環(huán)境、表達方式呼吸困難嚴重程度評估11臨床感知情況評估英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會呼吸困難量表mMRCBorg量表可視Analog問卷VASWHO呼吸困難問卷ATS呼吸困難評分基線呼吸困難指數(shù)BDI變化期呼吸困難指數(shù)TDI呼吸困難感受程度評估呼吸困難癥狀的影響和負擔慢性呼吸疾病呼吸困難問卷CRQ圣喬治呼吸問卷SGRQ肺功能狀況評分PFSS計算機自適應(yīng)BDI/TDI計算機自適應(yīng)CRQ呼吸困難的發(fā)病機制12呼吸肌神經(jīng)沖動↑通氣異常信號呼吸肌力減退、麻痹或機械負荷增加呼吸困難大腦邊緣系統(tǒng)感覺運動皮質(zhì)區(qū)感覺中樞外周感受器（化學(xué)/迷走神經(jīng)C纖維）呼吸困難的處理思路13呼吸困難詳細詢問病史癥狀感受相應(yīng)的檢查初步何系統(tǒng)疾病急性慢性生命體征是否穩(wěn)定癥狀是否進行性加重ABC相應(yīng)處理通過綜合問卷或疾病特異性問卷癥狀的影響和負擔長期治療和管理病因判斷準確處理恰當呼吸困難減輕原因不明多學(xué)科會診呼吸困難鑒別原則14系統(tǒng)原則確定何系統(tǒng)疾病如呼吸、心血管、神經(jīng)、運動、血液等有序原則疾病輕重緩急首選處理生命威脅的疾病如心臟疾病、氣道異物、張力性氣胸、肺栓塞后處理其他慢性疾病快捷原則快速處理危、急、重癥準確原則準確判斷呼吸困難性質(zhì)、程度針對病因進行治療呼吸困難鑒別診斷15呼吸困難急性慢性發(fā)作性急性左心衰肺血栓栓塞慢性呼吸疾病COPD哮喘病因清楚基礎(chǔ)疾病加重原有疾病惡化惡化的原因是否合并新的疾病病因未明新發(fā)的呼吸困難盡快明確潛在疾病呼吸困難原因鑒別步驟16臨床表現(xiàn)起病方式：誘因、伴隨癥狀、體征可能的病因進行針對性檢查血常規(guī)血氣分析SaO2

胸片EKG超聲影像肺功能支氣管舒張/激發(fā)心肺運動試驗D-二聚體NT-proBNP焦慮和抑郁狀態(tài)評估等呼吸疾病上下氣道吸/呼氣相心血管疾病心功能神經(jīng)-肌肉疾病血液疾病精神心理中毒17常見的不明原因的呼吸困難疾病急性冠脈綜合征COPD哮喘肺炎肺動脈栓塞ADCHF住院時間LOS↑并發(fā)癥↑死亡率↑18ADCHF肺動脈高壓左室肥厚腎功能衰竭急性冠脈綜合征房性心律失常膿毒癥肺癌NT-proBNP↑BNP↑美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院臨床策略BNP<100pg/dl或NT-proBNP<300pg/d排除CHFBNP>500pg/dl或NT-proBNP>1000pg/d診斷ADCHF灰色地帶NT-proBNP或BNP在呼吸困難鑒別上的應(yīng)用19急性呼吸困難患者進行氣道、呼吸和循環(huán)情況評估判斷生命體征情況進行重點體檢根據(jù)患者情況做相應(yīng)檢查如血常規(guī)、血氣、SaO2、X線胸片EKG、UCG重點詢問相關(guān)病史：現(xiàn)患疾病、病史、藥物使用和過敏史20病情緊急生命體征不穩(wěn)定建立靜脈通路吸氧生命體征監(jiān)測給予初步治療收住院進一步診治病情緊急生命體征穩(wěn)定生命體征監(jiān)測給予初步治療癥狀或生命體征惡化病情不緊急生命體征穩(wěn)定詳細詢問病史詳細物理體檢門診治療調(diào)整治療藥物癥狀改善建立靜脈通路吸氧需要立即處理的致命性呼吸困難21心力衰竭靜息或輕微活動出現(xiàn)呼吸困難冠心病急性胸痛、多汗、心動過速或過緩，出現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥肺栓塞靜息是有呼吸困難、發(fā)熱、低氧血癥、心動過速、高血壓22需要立即處理的致命性呼吸困難肺炎SaO2↓、虛弱氣短、呼吸頻率快（>30次/min），心動過速、血壓下降，高/中度肺炎嚴重程度評分氣胸躁動不安COPD及哮喘PEF<80%預(yù)計值，三凹征、奇脈、寂靜肺23需要立即處理的致命性呼吸困難急性胰腺炎嚴重創(chuàng)傷如胸腹部傷、截肢巨大創(chuàng)面、骨折等呼吸困難呼吸頻率>20次/min進行性紫紺煩躁不安急診呼吸困難處理流程2425急診呼吸困難處理流程急性呼吸困難常見疾病26疾病氣道阻塞：喉痙攣、異物吸入誘因異物吸入或嗆咳史臨床/癥狀和體征喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音急性呼吸困難常見疾病27疾病ARDS原因肺部感染、誤吸、膿毒癥等臨床呼吸頻率增快、呼吸窘迫檢查X線：兩肺浸潤影PaO2/FiO2≤300mmHg除外心源性肺水腫ARDS柏林定義28時間已知臨床誘因或新/加重的呼吸癥狀在1周內(nèi)胸部影像雙側(cè)實變，不能用積液、葉/肺不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫呼吸衰竭不能用心衰或液體負荷過度解釋。如無危險因素需客觀評價排除靜壓水腫氧合輕度中度重度200<PaO2/FiO2≤300PEEP或CAPA≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤100PEEP≥5cmH2OARDS定義TSAKFORCE.JAMA2012肺保護策略N-M阻滯劑根據(jù)食道壓調(diào)節(jié)PEEP體外膜氧合液體限制高PEEP激素俯臥位高頻通氣表面活性物質(zhì)脂質(zhì)體前列腺素E1抗氧化劑NOβ2受體激動劑ω-3脂肪酸GM-CSFAPC降低死亡率未降低死亡率通氣時間縮短改善氧合肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)向MatthayMAetal.JClinInvest.2012:2731ARDS的治療選擇30ECMOECCO2-RHFO俯臥位輕度ARDS神經(jīng)肌肉阻滯劑高PEEP低至中PEEP低潮氣通氣中度ARDS重度ARDS無創(chuàng)通氣30025020015010050干預(yù)強度增加PaO2/FiO2肺損傷的嚴重程度FergusonNDeta.IntensiveCareMed.2012FergusonNDetal.IntensiveCareMed.2012,DOI10.1007/s00134-012-2682-1急性呼吸困難常見疾病31疾病肺栓塞誘因制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服避孕藥等臨床胸痛、呼吸困難、咳血，相關(guān)深靜脈血栓檢查D-二聚體、ECG、UCG、NT-proBNP核素掃描、CTA等32王XX，女，75歲活動性胸悶、氣促1周入院。2013/09/02院外EKG竇性心律偶發(fā)室上性早搏，第二次正常既往高血壓入院：Bp115/65P113/minRR23初步診斷：胸悶查因：COPD肺癌氣道阻塞心功能不全等入院EKGSIQIIITIII肺CTA左肺動脈主干、左上肺動脈前后段栓塞治療：依諾肝素0.4ml皮下注射+華法林3mgqd病例介紹33D-dimer3374ug/L（<500）PaO255.4mmHg吸氧后90.4mmHg肌鈣蛋白0.54ng/mlNT-proBNP2264pg/ml3422641795710351.7337424898739560.540.050.01D-dimerNT-proBNP肌鈣蛋白2/95/99/911/9血清生物標記物的變化王XX9.03肺栓塞369.039.1737急性PE嚴重程度的臨床評價PESI評價右室功能（超聲或CT）血清標記物-肌鈣蛋白-D-dimer-B型腦鈉肽PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36738異常閾值的定義RVEF≤47%LVEF≤50%RVEDV≥227ml（男）≥154ml（女）LVEDV≥195ml（男）≥141ml（女）PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:367既往VTE史23%13%OR1.95（1.08-3.52）RVEF異常46%27%RVEDV異常45%29%RVEDV值（ml）190+/-61167+/-61——PE——無PE急性肺栓塞與右室功能的變化PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36740NT-pro-BNP肌鈣蛋白D-dimer右室功能測定PESI臨床價值準確性>指標折點NPVPESI8688%NT-pro-BNP<300pg/ml100%NT-pro-BNP600pg/ml敏感率90%特異率78%PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36741肌鈣蛋白時間右室擴大右室負荷↑肺動脈高壓心肌牽張NT-pro-BNP↑早右室重構(gòu)肺動脈高壓嚴重程度預(yù)后判斷急性肺動脈高壓PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36742BNP的變化左室疾病的診斷和預(yù)后的判斷右室負荷↑右室擴大急性肺動脈栓塞PE30d的死亡率OR7.6預(yù)后PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36743急性肺動脈栓塞IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012:15744右室功能異常的評分標準標準RV擴張1分RV/LV舒張末期直徑>1RV舒張末期直徑>30mm

評分111正常（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012PAP（mmHg）19001500210180275410NT-proBNP（pg/ml）6MWT——Iloprost治療前——Iloprost治療3d后——Iloprost治療3周后PE治療后BNP的變化IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012:157急性呼吸困難常見疾病46疾病肺炎臨床咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛濕羅音及哮鳴音檢查胸部X線：滲出陰影急性呼吸困難常見疾病47疾病COPD慢阻肺誘因吸煙史、粉塵接觸史臨床咳、痰、喘。進行性呼吸困難桶狀胸、呼氣相延長肺氣腫體征檢查胸片：過度充氣、肺氣腫改變肺功能檢查急性呼吸困難常見疾病48疾病支氣管哮喘誘因過敏史、支氣管哮喘史臨床雙肺呼氣相哮鳴音檢查肺功能、PEF支氣管舒張試驗FeNO急性呼吸困難常見疾病49疾病氣胸誘因用力動作或咳嗽、屏氣臨床胸痛、呼吸困難氣管向健側(cè)移位