卒中相關(guān)感染課件

卒中相關(guān)感染中西醫(yī)研究王新志教授博導(dǎo)卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染中西醫(yī)研究王新志教授博導(dǎo)卒中相關(guān)感染課件目錄關(guān)于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件目錄關(guān)于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件關(guān)于呼吸道呼吸系統(tǒng)是人體與外界進(jìn)行氣體交換的器官，包括有：鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺，以及其循環(huán)、淋巴和神經(jīng)等系統(tǒng)。通常以喉環(huán)狀軟骨為界線，分為上呼吸道和下呼吸道兩部分。上呼吸道包括鼻、咽和喉部；下呼吸道包括氣管、支氣管和肺卒中相關(guān)感染課件關(guān)于呼吸道卒中相關(guān)感染課件關(guān)于呼吸道咽縮肌咽提肌咽縮肌咽提肌咽縮肌咽提肌咽縮肌咽提肌包繞咽后壁咽側(cè)壁及甲狀軟骨卒中相關(guān)感染課件關(guān)于呼吸道咽縮肌咽縮肌咽縮肌咽縮肌卒中相關(guān)感染課件關(guān)于病原微生物臨床常見(jiàn)病原微生物非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌腸桿菌科菌屬大腸埃希菌沙門菌屬克雷伯菌屬志賀菌屬傷寒沙門菌屬其他非典型病原體真菌念珠菌曲霉隱球菌毛酶球菌革蘭陽(yáng)性革蘭陰性葡萄球菌鏈球菌腸球菌奈瑟菌屬莫拉菌屬假單胞菌屬產(chǎn)堿桿菌屬無(wú)色桿菌屬其他支原體衣原體立克次體軍團(tuán)菌屬脲原體病毒DNA病毒RNA病毒亞病毒卒中相關(guān)感染課件關(guān)于病原微生物臨床常見(jiàn)病原微生物非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌腸桿菌科關(guān)于抗生素抗生素的分類β內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類（亞胺培南對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌作用稍強(qiáng)，美羅培南對(duì)革蘭陰性桿菌作用稍強(qiáng)）、氧頭酶烯類、及β內(nèi)酰胺與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方氨基糖苷類（不宜無(wú)指征的局部應(yīng)用）

阿米卡星、異帕米星、奈替米星、慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、鏈霉素等四環(huán)素類

多西環(huán)素、米諾霉素、土霉素、四環(huán)素等氯霉素類林可霉素類

林可霉素、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素等

卒中相關(guān)感染課件關(guān)于抗生素抗生素的分類卒中相關(guān)于抗生素多肽類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素磷霉素磷霉素鈉、磷霉素鈣、磷霉素氨丁三醇利福霉素夫西地酸化學(xué)合成物喹諾酮類、磺胺類、呋喃類（呋喃西林溶液可局部用于治療敏感菌所致的創(chuàng)面感染）、硝基咪唑類惡唑烷酮類（利奈唑胺）抗真菌藥

多烯類、氟胞嘧啶、棘白菌素、吡咯類卒中相關(guān)感染課件關(guān)于抗生素多肽類卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染呼吸道泌尿道卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染呼吸道泌尿道卒中相關(guān)感染課件呼吸道相關(guān)感染呼吸道相關(guān)感染上呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒急性鼻竇炎中耳炎扁桃體炎喉炎、會(huì)厭炎支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎卒中相關(guān)感染課件呼吸道相關(guān)感染呼吸道相關(guān)感染上呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒呼吸道相關(guān)感染肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺炎防治指南）1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4.WBC﹥10×109∕L或﹤4×109∕L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管等疾病，可診斷為社區(qū)獲得性肺炎以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染，可診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺炎防治指南）卒中相關(guān)感染課件呼吸道相關(guān)感染肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有卒中相關(guān)性感染院外感染是指在醫(yī)院外罹患的感染性疾病，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染性疾病。位居死亡病因第六位，居感染性疾病之首位。院內(nèi)感染是指在住院48h后發(fā)生的一切感染,造成院內(nèi)感染的微生物不僅來(lái)源于入院患者還包括醫(yī)務(wù)人員及探視者，此外病房設(shè)施醫(yī)療用品和病室內(nèi)的昆蟲(chóng)等，最常見(jiàn)的是感染者向非感染者傳播微生物的交叉感染。二重感染

是指在應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的患者中較多見(jiàn)。常見(jiàn)的病原菌：革蘭陰性桿菌，葡萄球菌、真菌。卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)性感染院外感染是指在醫(yī)院外罹患的感染性疾病，包括具卒中相關(guān)性感染卒中后感染的發(fā)生不僅影響患者的近期[1]預(yù)后而且影響遠(yuǎn)期[2]預(yù)后合并肺炎者30天死亡率為27%沒(méi)有合并肺炎者死亡率僅4%腦卒中后合并感染的患者4年后死亡率為70.7％無(wú)感染的患者死亡率僅22.4％大約10％卒中死亡者的死因是肺炎，并發(fā)肺炎后30天內(nèi)死亡率增加6倍[3]最新的一項(xiàng)研究[4]表明腦卒中相關(guān)性感染是急性腦梗死后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.KatzanIL,etal.Neurology2003;60:620–6252.BaeHJ,etal.Stroke,2005,:2441-24453.KatzanIL,etal.Neurology,200360:620-6254.VermeijFH.CerebrovascDis,2009,27:465-471卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)性感染卒中后感染的發(fā)生不僅影響患者的近期[1]預(yù)后而卒中相關(guān)性肺炎急性卒中后肺部感染的發(fā)生率約為7-22％有吞咽困難的患者其發(fā)生率更高！卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（風(fēng)險(xiǎn)增高2.2倍）和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)增高3.8倍）Stroke.2007;38:1097-1103Stroke2006;37:461-465卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)性肺炎急性卒中后肺部感染的發(fā)生率約為7-22％有吞咽卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常見(jiàn)并發(fā)癥在死于卒中的患者中40％存在尿路感染2008-ESO（歐洲指南）明確指出：多數(shù)院內(nèi)獲得性尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，而間斷導(dǎo)尿并不能降低感染危險(xiǎn)泌尿標(biāo)本采集：做厭氧培養(yǎng)應(yīng)膀胱穿刺采集尿卒中相關(guān)感染課件卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常見(jiàn)并發(fā)癥卒中相關(guān)感染課卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺淤血∕肺水腫∕心衰→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成細(xì)菌移位局部腸道內(nèi)細(xì)菌移入血血源播散高齡卒中后免疫功能低下抗病能力減弱

----腦誘導(dǎo)的免疫抑制卒中相關(guān)感染課件卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸卒卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺淤血∕肺水腫∕心衰→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成細(xì)菌移位局部腸道內(nèi)細(xì)菌移入血血源播散高齡卒中后免疫功能低下抗病能力減弱

----腦誘導(dǎo)的免疫抑制卒中相關(guān)感染課件卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸卒吞咽困難和其他神經(jīng)功能缺損癥狀會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，并因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。吸入性化學(xué)性肺炎吸入性細(xì)菌性肺炎外源性類脂質(zhì)肺炎

吸入性肺炎混合性肺炎卒中相關(guān)感染課件吞咽困難和其他神經(jīng)功能缺損癥狀會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，并因誤吸吸入性化學(xué)性肺炎第一時(shí)相：誤吸后1-2h，與酸性物質(zhì)的直接損傷有關(guān)；第二時(shí)相：誤吸后4-6h，肺泡和肺實(shí)質(zhì)中性細(xì)胞浸潤(rùn)，具有急性炎癥的組織學(xué)特征，該時(shí)相的炎性介導(dǎo)物質(zhì)包括炎癥細(xì)胞、粘附分子和各種酶，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-8、環(huán)氧合酶、脂質(zhì)過(guò)氧化物酶以及活性氧等。中性粒細(xì)胞和補(bǔ)體是其中的關(guān)鍵因素。吸入性細(xì)菌性肺炎

誤吸口腔內(nèi)容物或鼻咽部分泌物，則會(huì)造成吸入性細(xì)菌性肺炎口腔部多有革蘭陰性桿菌和金葡菌定植。（其中上呼吸道和口腔內(nèi)定值菌的誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的最重要途徑）外源性類脂質(zhì)肺炎

由于診斷或治療的需要，從口腔、鼻咽插入的導(dǎo)管，常需石蠟油作為潤(rùn)滑劑，石蠟油誤吸后可造成肺炎。

卒中相關(guān)感染課件吸入性化學(xué)性肺炎卒中相關(guān)感染課件吸入性化學(xué)性肺炎與吸入性細(xì)菌性肺炎的鑒別吸入性化學(xué)性肺炎吸入性細(xì)菌性肺炎機(jī)制病理生理學(xué)細(xì)菌檢測(cè)主要誘發(fā)因素年齡誤吸事件典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吸入無(wú)菌性胃內(nèi)容物由于酸或其他胃內(nèi)容物造成的急性損傷初期無(wú)，后期可有與意識(shí)水平明顯相關(guān)見(jiàn)于各年齡組，較年輕常有意識(shí)水平低，肺部浸潤(rùn)，呼吸道癥狀無(wú)癥狀?；蛞?jiàn)下列癥狀：干咳，呼吸急促，血痰或泡沫痰，支氣管痙攣，誤吸后2-5h可出現(xiàn)呼吸窘迫吸入口腔、鼻咽分泌物細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物所致的急性炎癥過(guò)程G+或G-菌，少見(jiàn)厭氧菌吞咽困難，胃功能障礙常見(jiàn)于老年人常無(wú)按受累支氣管肺段出現(xiàn)相應(yīng)肺炎或肺部浸潤(rùn)呼吸急促，咳嗽和肺炎的癥狀體征卒中相關(guān)感染課件吸入性化學(xué)性肺炎與吸入性細(xì)菌性肺炎的鑒別吸入性化學(xué)性肺炎吸入卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺淤血∕肺水腫∕心衰→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成細(xì)菌移位局部腸道內(nèi)細(xì)菌移入血血源播散高齡卒中后免疫功能低下抗病能力減弱

----腦誘導(dǎo)的免疫抑制卒中相關(guān)感染課件卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸卒卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺淤血∕肺水腫∕心衰→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成細(xì)菌移位局部腸道內(nèi)細(xì)菌移入血血源播散高齡卒中后免疫功能低下抗病能力減弱

----腦誘導(dǎo)的免疫抑制卒中相關(guān)感染課件卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸卒感染發(fā)生機(jī)制腸道是“機(jī)體應(yīng)激的中心器官”，“多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)”。參與機(jī)體應(yīng)激時(shí)的病理生理改變。卒中時(shí)多伴上消化道出血下消化道：屏障功能障礙；蠕動(dòng)功能障礙。痰熱腑實(shí)細(xì)菌移位卒中相關(guān)感染課件感染發(fā)生機(jī)制腸道是“機(jī)體應(yīng)激的中心器官”，“多器官功能障礙的感染發(fā)生機(jī)制—細(xì)菌移位卒中危重病人極為常見(jiàn)腸屏障功能障礙及蠕動(dòng)功能障礙易引起“腸源性感染”

易加重神經(jīng)系統(tǒng)損害（氨類、吲哚、硫化氫、硫醇、組胺等）卒中相關(guān)感染課件感染發(fā)生機(jī)制—細(xì)菌移位卒中危重病人極為常見(jiàn)腸屏障功能障礙及蠕感染發(fā)生機(jī)制—細(xì)菌移位腸道屏障完整性至關(guān)重要腸道屏障功能受損腸道菌腸粘膜上皮局部腸道內(nèi)細(xì)菌移位入血腸粘膜脫落卒中相關(guān)感染課件感染發(fā)生機(jī)制—細(xì)菌移位腸道屏障完整性至關(guān)重要腸道屏障功能受損卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺淤血∕肺水腫∕呼吸衰竭→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成細(xì)菌移位局部腸道內(nèi)細(xì)菌移入血血源播散高齡卒中后免疫功能低下抗病能力減弱

----腦誘導(dǎo)的免疫抑制卒中相關(guān)感染課件卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸卒感染發(fā)生機(jī)制-腦誘導(dǎo)的免疫抑制腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂促進(jìn)促炎性細(xì)胞白介素-1β

,白介素-11,白介素-12等生成增加抗炎細(xì)胞因子如白介素-4，白介素-10等生成減少機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)卒中相關(guān)感染課件感染發(fā)生機(jī)制-腦誘導(dǎo)的免疫抑制腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主腦卒中后免疫抑制促發(fā)感染惡化的結(jié)果感染釋放免疫調(diào)制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損害神經(jīng)終端去甲腎上腺素，糖皮質(zhì)激素，乙酰膽堿

免疫抑制破壞免疫屏障吞咽困難，誤吸，膀胱功能障礙巨噬細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞吞噬細(xì)胞活動(dòng)類抗原引發(fā)炎癥吞噬細(xì)胞活動(dòng)細(xì)胞因子活動(dòng)干擾素

腎上腺

血管細(xì)胞凋亡卒中相關(guān)感染課件腦卒中后免疫抑制促發(fā)感染惡化的結(jié)果感染釋放免疫調(diào)制劑中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和免疫系統(tǒng)的聯(lián)系CNS和免疫系統(tǒng)之間存在廣泛的雙向聯(lián)系，兩大系統(tǒng)之間主要通過(guò)下面三個(gè)通路相互作用HPA（丘腦-垂體-腎上腺）軸交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)（迷走－膽堿能神經(jīng)通路）腦卒中可能破壞植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，最終使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)卒中相關(guān)感染課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和免疫系統(tǒng)的聯(lián)系CNS和免疫系統(tǒng)之間存神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互作用

肺腎上腺脾肝腸胸腺淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞骨髓腦干垂體下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素交感神經(jīng)-腎上腺-脊髓

軸下丘腦-垂體-腎上腺軸迷走神經(jīng)通過(guò)血液卒中相關(guān)感染課件神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互作用肺腎上腺脾肝腸胸腺淋巴結(jié)交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)卒中后交感神經(jīng)的過(guò)度激活導(dǎo)致持續(xù)的兒茶酚胺增高對(duì)免疫系統(tǒng)的影響[1,2]

：循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少選擇性抑制Th1細(xì)胞釋放IFN(干擾素)-γ和IL-2抑制抗原遞呈細(xì)胞誘導(dǎo)Th1細(xì)胞反應(yīng)的能力β2腎上腺受體激活阻止幼稚CD4+T細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化抑制單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞對(duì)脂多糖刺激后產(chǎn)生TNF(腫瘤壞死因子)-α、IL-1β和IL-12的能力抑制NK（自然殺傷）細(xì)胞活性1.ElenkovIJ,etal.PharmacolRev,2000,52:595-6382.KinNW.JLeukocBiol,2006,79:1093-1104中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和免疫系統(tǒng)的聯(lián)系卒中相關(guān)感染課件交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)卒中后交感神經(jīng)的過(guò)度激活導(dǎo)致脾臟變化A:shamB:MCAO（缺血）

72h卒中相關(guān)感染課件脾臟變化A:sham卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件目錄關(guān)于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)性感染卒中感染的易患因素（醫(yī)者、患者）卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件卒中感染的易患因素入院卒中的嚴(yán)重程度完全性前循環(huán)梗死、大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死、后循環(huán)腦干梗死、球麻痹（真、假）高齡，女性房顫、充血性心衰病史格拉斯昏迷量表(GLC)小于9巴氏指數(shù)（BI）小于5（0-20分為極嚴(yán)重功能障礙）

患者因素LancetNeurol2008;7:341-53卒中相關(guān)感染課件卒中感染的易患因素患者因素LancetNeurol202010年12月6日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月6日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月6日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月6日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月6日CT2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染課件2010年12月6日CT2010年12月7日CT卒中相關(guān)感染格拉斯昏迷評(píng)分（GCS）是意識(shí)障礙的評(píng)分：

第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12；第三極昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分它是從睜眼語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)三方面來(lái)評(píng)價(jià)的睜眼：能自行睜眼3分呼之睜眼2分刺痛睜眼1分語(yǔ)言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確5分能對(duì)答，定位有誤4分能說(shuō)話，不能對(duì)答3分僅能發(fā)音，不能說(shuō)話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)6分手能指向刺痛部位5分刺痛時(shí)，四肢回縮4分刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲3分刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1分卒中相關(guān)感染課件格拉斯昏迷評(píng)分（GCS）是意識(shí)障礙的評(píng)分：卒中相關(guān)感染課件改良巴氏指數(shù)評(píng)定表

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項(xiàng)目

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

月

日

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1.大便

0=失禁或昏迷

5=偶爾失禁（每周<1次）

10=能控制

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2.小便

0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿

5=偶爾失禁（每24小時(shí)<1次，每周>1次）

10=能控制

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3.修飾

0=需幫助

5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須

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4.用廁

0=依賴別人

5=需部分幫助

10=自理

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5.吃飯

0=依賴別人

5=需部分幫助（夾飯、盛飯、切面包）

10=全面自理

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6.轉(zhuǎn)移

0=完全依賴別人，不能坐

（床←→椅）

5=需大量幫助（2人）能坐

10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo)

15=自理

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7.活動(dòng)（步行）

0=不能步行

（在病房及其周圍，

5=在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)

不包括走遠(yuǎn)路）

10=需1人幫助步行（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）

15=獨(dú)立步行（可用輔助器）

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8.穿衣

0=依賴

5=需一半幫助

10=自理（系、開(kāi)鈕扣、關(guān)、開(kāi)拉鎖和穿鞋）

-----------------------------------------------------------------------------

9.上樓梯

0=不能

（上下一段樓梯，

5=需幫助（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）

用手杖也算獨(dú)立）

10=自理

-----------------------------------------------------------------------------

10.洗澡

0=依賴

5=自理

-----------------------------------------------------------------------------

總分

-----------------------------------------------------------------------------

評(píng)定者

------------------------------------------------------------------------------說(shuō)明：此表是用來(lái)評(píng)定日常生活活動(dòng)（ADL）能力的，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色及常用的量表之一?？稍谥委熐啊⒅?、后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。0-20分=極嚴(yán)重功能障礙25-45分=嚴(yán)重功能障礙50-70分=中度功能缺陷75-95分=輕度功能缺陷100分=ADL自理卒中相關(guān)感染課件改良巴氏指數(shù)評(píng)定表

-------------------卒中感染的易患因素長(zhǎng)期住院，久住ICU人工氣道，機(jī)械通氣長(zhǎng)期留置鼻胃管全麻手術(shù)使用鎮(zhèn)靜劑使用PPI（質(zhì)子泵抑制劑

）、H2R（組胺H2受體

）亞低溫治療先期抗生素治療醫(yī)務(wù)人員交叉感染醫(yī)源性因素卒中相關(guān)感染課件卒中感染的易患因素醫(yī)源性因素卒中相關(guān)感染課件目錄關(guān)于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件卒中相關(guān)感染課件

卒中后感染的管理卒中指南卒中相關(guān)感染課件卒中后感染的管理卒中指南卒中相關(guān)感染課件肺炎卒中指南約56℅腦卒中患者合并肺炎。誤吸是主要原因。意識(shí)障礙吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15℅-25℅腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中相關(guān)感染課件肺炎卒中指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中相關(guān)感染推薦意見(jiàn)：（l）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。卒中相關(guān)感染課件推薦意見(jiàn)：卒中相關(guān)感染課件排尿障礙和尿路感染卒中指南排尿障礙在腦卒中早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中相關(guān)感染課件排尿障礙和尿路感染卒中指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201推薦意見(jiàn)：（1）建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅰ級(jí)推薦）。卒中相關(guān)感染課件推薦意見(jiàn)：卒中相關(guān)感染課件目錄關(guān)于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治總體原則治療原發(fā)病呼吸道管理消化道管理泌尿道管理提高免疫力加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)有效抗生素的應(yīng)用卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治總體原則卒中相關(guān)感染課件治療原發(fā)病卒中治療腦出血：微創(chuàng)腦梗死：溶栓

rt-PArpA卒中相關(guān)感染課件治療原發(fā)病卒中治療卒中感染的防治

呼吸道管理加強(qiáng)呼吸道管理和肺功能鍛煉，應(yīng)經(jīng)常改換臥床患者體位，經(jīng)常翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽；必要時(shí)可用ACEI藥物，促使咳嗽。稀釋痰液可通過(guò)肺灌洗、霧化吸入來(lái)保持水分。氣管給水（持續(xù)給、間斷給、與氧氣同給、防止肺水腫、痰粘粘畫）開(kāi)通氣道

氣管插管（封閉氣道、上下移位）（痰環(huán)、痰下鬼）氣管切開(kāi)體位改變（仰頭舉頜、舌鉗、舌頭縫腮幫、口咽管）口腔護(hù)理（刷牙、刷舌）人工鼻（溫化、濕化）肺功能訓(xùn)練吹蠟法吹瓶法吹笛式呼氣咳嗽運(yùn)動(dòng)人工阻力呼吸訓(xùn)練縮唇腹式呼吸訓(xùn)練卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治呼吸道管理卒中感染的防治

消化道管理對(duì)患者應(yīng)常規(guī)行吞咽試驗(yàn)，吞咽障礙者應(yīng)鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）。對(duì)吞咽困難者早期（48h）開(kāi)始鼻胃管鼻飼，1-2周內(nèi)不建議行PEG。（鼻飼管致上消、鼻竇出血）偉大中醫(yī)中醫(yī)偉大！啊嗆通腑（咽縮肌、咽提肌，迷走喉返N）（重癥肌無(wú)力、帕金森、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、中風(fēng)癡呆）（一月未大便，熏跑多人）通腑泄?jié)?，中風(fēng)星蔞通腑膠囊新藥適可而止—防氣利（訶力勒散）預(yù)防性通腑—《通腑療法預(yù)防相關(guān)性肺炎》.中醫(yī)學(xué)報(bào),王新志2010,25(4):630-632胃腸動(dòng)力藥的使用（注意腹脹）。卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治消化道管理卒中感染的防治泌尿道管理留置導(dǎo)管＞48h，增加感染風(fēng)險(xiǎn)留置導(dǎo)尿時(shí)間盡量小于48h如需要延長(zhǎng)也應(yīng)盡早拔出盡可能使用鍍銀合金的導(dǎo)尿管膀胱沖洗訓(xùn)練膀胱功能和鼓勵(lì)自行排尿膀胱功能訓(xùn)練排尿意識(shí)和體位訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練反射性觸發(fā)排尿訓(xùn)練代償性排尿方法訓(xùn)練卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治泌尿道管理卒中感染的防治提高勉疫力加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)的平衡（關(guān)于低鈉、壽比山、七大營(yíng)養(yǎng)素）胸腺肽（連續(xù)誘導(dǎo)T細(xì)胞分化、發(fā)育的各個(gè)階段、維持機(jī)體免疫平衡狀態(tài)、增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)從而提高機(jī)體抵抗疾病的能力）卡介菌多糖、核酸制劑（通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫、體液免疫、刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核-巨噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞功能來(lái)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力）培土生金：四君子+補(bǔ)肺湯卒中相關(guān)感染課件卒中感染的防治提高勉疫力大腦影響我們的“性”男人注重外貌、形象、幻想，善用左腦女人注重語(yǔ)言、交流、情感，善用右腦美女能使男人前額葉血流量邊緣葉充電增加—判斷力空白故在賭場(chǎng)美女如云的地方，男人們能一擲千金睪丸酮增加了大腦中對(duì)性有興趣的區(qū)域，男性的這個(gè)區(qū)域比女人的要大一倍卒中相關(guān)感染課件大腦影響我們的“性”男人注重外貌、形象、幻想，善用左腦美女能目錄關(guān)于卒中、呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相關(guān)性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理運(yùn)用卒中相關(guān)感染課件目錄卒中相關(guān)感染課件抗生素的合理應(yīng)用

醫(yī)生三大寶“語(yǔ)言”“藥物”“手術(shù)刀”

三素一湯

“抗生素”“激素”“維生素”“液體”

抗生素的悲哀世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)在是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家之一，每年因藥物不良反應(yīng)死亡達(dá)20萬(wàn)人，其中有40%是屬于濫用抗生素。WHO規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)低于30%，我國(guó)住院患者抗菌藥物的平均使用率已高達(dá)80%。衛(wèi)生部門最新的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)表明，我國(guó)部分省市臨床常用抗生素的耐藥性已經(jīng)超過(guò)了50%。我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素?！侗本┩韴?bào)》2010年8月20日水能載舟亦能覆舟到位不越位四環(huán)素牙卒中相關(guān)感染課件抗生素的合理應(yīng)用醫(yī)生三大寶世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)抗生素的合理應(yīng)用

抗菌藥物的毒性反應(yīng)腎臟：蛋白尿、管型尿、腎功能減退、氮質(zhì)血癥等。肝臟：黃疸、肝腫大、壓痛、肝功能減退等。胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉（長(zhǎng)期導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎，中西結(jié)合治療）。神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素類可出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等；喹諾酮類可引起失眠、興奮等原有癲癇史的患者長(zhǎng)期應(yīng)用尚可發(fā)生抽搐、幻覺(jué)等。造血系統(tǒng):貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等。心血管系統(tǒng)：周圍循環(huán)衰竭、心臟驟停、心室顫動(dòng)等。卒中相關(guān)感染課件抗生素的合理應(yīng)用抗菌藥物的毒性反應(yīng)卒中相關(guān)感染課件抗生素的合理應(yīng)用注意！

腦出血后感染的病人禁用頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢、羧芐西林

容易引起凝血酶原減少和凝血因子水平降低再出血卒中相關(guān)感染課件抗生素的合理應(yīng)用注意！腦出血后感染的病人禁用頭卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用如何選用抗菌藥物細(xì)菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率10％左右體液培養(yǎng)只有無(wú)菌術(shù)采取的才有意義大多數(shù)基層醫(yī)院細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)還不普及基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體檢和基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)判斷抗菌藥物的應(yīng)用卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用如何選用抗菌藥物基卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用

根據(jù)臨床療效選用抗生素如果患者血培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢他啶是敏感的，但臨床應(yīng)用頭孢他啶1gq6h靜脈滴注連續(xù)使用3天，患者體溫及一般臨床癥狀均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，是繼續(xù)用還是換藥？

換！如果微生物室報(bào)告對(duì)肺炎克雷伯對(duì)頭孢他啶耐藥，而臨床用頭孢他啶后，體溫及臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，要不要換藥？

不換！卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用根據(jù)臨床療效選用抗生素如果患者血卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用要有明確指證局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免，以免助長(zhǎng)耐藥菌的產(chǎn)生，并易引起過(guò)敏反應(yīng)多數(shù)病毒性感染及不明原因的發(fā)熱，除并發(fā)細(xì)菌感染者外，均不宜應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用應(yīng)有指證，一般情況下不需要聯(lián)合用藥。卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用原則卒中相卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用

抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用

腎功能減退患者應(yīng)避免應(yīng)用的藥物

慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、萬(wàn)古（及去甲萬(wàn)古）霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶。肝功能減退患者應(yīng)避免應(yīng)用的藥物

氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B等。肝、腎功能減退患者應(yīng)避免應(yīng)用的藥物

美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用卒卒中感染的細(xì)菌譜

以G-桿菌為主(53.8％),其次為G+球菌（33.33％）和真菌（12.81％）

G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主（22.83％）

G+球菌以金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌為主（分別占31.15％和30.26％）神經(jīng)損傷與功能重建，2007，4：216卒中相關(guān)感染課件卒中感染的細(xì)菌譜神經(jīng)損傷與功能重建，2007，4：216卒中卒中后感染的細(xì)菌譜表1332株肺部感染病原菌的分布構(gòu)成比（％）

抗菌藥物株數(shù)構(gòu)成比G-菌

25175.6肺炎克雷伯菌7322.0銅綠假單胞菌6118.4鮑式不動(dòng)桿菌4212.7大腸埃希菌3811.4嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌95.7陰溝腸桿菌185.4G+菌

7422.3金黃色葡萄球菌4112.3凝固酶陰性葡萄球菌226.6糞腸球菌113.3真菌

72.1

白色假絲酵母菌72.1

合計(jì)332100.0中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19；840-842卒中相關(guān)感染課件卒中后感染的細(xì)菌譜表1332株肺卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用卒中感染常見(jiàn)病原菌早期以桿菌為主（鮑式不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）中期以球菌為主（金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）晚期以真菌為主（白色念珠菌、曲霉菌等）卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用卒中感染常見(jiàn)病卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用

關(guān)于真菌

真菌感染主要見(jiàn)于免疫功能受損、中性粒細(xì)胞缺乏和長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的宿主。主要是念珠菌（白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等）、曲霉菌（煙霉菌）等。尚有新生隱球菌、毛霉。真菌氣管分泌物檢出念珠菌等酵母菌較常見(jiàn)，意義不確定。培養(yǎng)陽(yáng)性可表明氣道有真菌定植，不一定是肺炎。非白念珠菌和曲霉菌對(duì)氟康唑不敏感，應(yīng)換用伊曲康唑、伏立康唑四辨用中藥(證、病、經(jīng)驗(yàn)、藥理)——溫陽(yáng)法治真菌卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于真菌卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的三種可能致病菌污染菌定值菌病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果無(wú)意義的三種情況痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌）痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（＜+++）生長(zhǎng)同時(shí)符合1、2兩項(xiàng)卒中相關(guān)感染課件卒中感染-抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于痰培養(yǎng)卒中相關(guān)感染課件關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素的選用借鑒2005美國(guó)HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）/VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）指南潛在病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌黏質(zhì)沙菌屬頭孢曲松等第3代頭孢菌素或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林-舒巴坦等或厄他培南已知危險(xiǎn)因素且無(wú)多藥耐藥的早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的注釋經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療表1卒中相關(guān)感染課件關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素的選用借鑒2005美國(guó)HAP關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素的選用潛在病原體推薦抗菌藥物表1中的病原體以及多藥耐藥病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL陽(yáng)性)不動(dòng)桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）嗜肺軍團(tuán)菌有抗假單胞菌活性的頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或有抗假單胞菌活性的碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培南）或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦）加上有抗假單胞菌活性的喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）加上萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，必要時(shí)選用利奈唑胺存在多種耐藥危險(xiǎn)因素的晚發(fā)性重癥醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療表2卒中相關(guān)感染課件關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素的選用潛在病原體推薦抗菌藥物表1中關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素的選用晚發(fā)性或多耐藥病原菌引發(fā)的醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的成人靜脈給藥劑量表3種類抗菌藥物劑量抗假單胞菌活性的頭孢菌素類碳青酶烯類β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方氨基糖苷類抗假單胞活性的喹諾酮類糖肽類噁唑酮類頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南美羅培南頭孢哌酮-舒