PD病人鈣磷平衡及臨床策略課件

腹透患者鈣磷平衡重要性及臨床策略

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

郝麗

腹透患者鈣磷平衡重要性及臨床策略

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性鈣磷平衡的重要性生理鈣離子濃度腹透液的應(yīng)用主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性正常人體能維持基本鈣磷代謝平衡

正常人體能維持基本鈣磷代謝平衡

慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂機(jī)制低鈣PTH↑高磷腎小管吸收GI功能紊亂1－羥化酶腎小管排泄活性VitD3繼發(fā)性甲旁亢慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂機(jī)制低鈣PTH↑高磷腎小管吸收GI功透析患者鈣負(fù)荷過高的主要原因

低血鈣高鈣透析液

含鈣磷結(jié)合劑

活性VitD3

鈣負(fù)荷過多高血磷高iPTHESRD患者鈣磷代謝紊亂一般治療方式透析患者鈣磷代謝紊亂透析患者鈣負(fù)荷過高的主要原因低血鈣高鈣透析液含鈣磷結(jié)合透析患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率超過50%透析患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率超過50%透析患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率超過50%患者比例（%）586例腹透患者和1043例血透患者透析治療3個月后，超過50%的患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂，主要表現(xiàn)為高血鈣、高血磷及iPTH過低。NoordzijM,etal.NephrolDialTransplant(2006)21:2513–2520透析患者鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率超過50%患者比例（%）586例血鈣、血磷的目標(biāo)范圍

各指南間的比較血鈣、血磷的目標(biāo)范圍

PTH水平的目標(biāo)范圍

各指南間的比較K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.PTH水平的目標(biāo)范圍

透析患者鈣磷達(dá)標(biāo)低NECODEStudyN=1,62164%HD基線(透后3個月)水平時患者的水平如下:血鈣濃度分布7.6-12.7mg/dl

血磷濃度分布2.6-12.6mg/dl

6%患者血鈣水平達(dá)到K/DOQI靶目標(biāo)8%患者血磷水平達(dá)到K/DOQI靶目標(biāo)NoordzijM,etal.BloodPurif2008;26:231-237透析患者鈣磷達(dá)標(biāo)低NECODEStudyN=1,621主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性鈣磷平衡的重要性生理鈣離子濃度腹透液的應(yīng)用主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性Predictorsandconsequencesofalteredmineralmetabolism:TheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy鈣離子與死亡率之間的關(guān)系：血清鈣離子水平低于2.13mmol/L，全因死亡率風(fēng)險增高，但心血管死亡率無影響。鈣離子水平高于2.5mmol/L，全因死亡率和心血管死亡率均增高。血磷和死亡率之間的關(guān)系：血磷小于0.65mmol/L，全因死亡率增高；血磷大于2.26mmol/L，死亡風(fēng)險最高。PTH與死亡率之間的關(guān)系：PTH大于600pg/ml，全因死亡率增高。Predictorsandconsequencesof結(jié)論：鈣磷代謝紊亂是導(dǎo)致血透患者心血管疾病及骨折發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險因素。N＝40,538HDpatientDOPPS2008來自12個國家的25,588HD患者。BlockGA,etal.JASN2004;15:2208-2218鈣磷代謝紊亂是死亡的獨(dú)立危險因素結(jié)論：鈣磷代謝紊亂是導(dǎo)致血透患者心血管疾病及骨折發(fā)病和死亡的鈣磷代謝紊亂增加患者死亡風(fēng)險國際多中心DOPPS研究，共納入17236例患者。結(jié)果顯示：高血鈣和高血磷的發(fā)生率分別高達(dá)50%和52%，隨著血鈣和血磷濃度上升，患者死亡風(fēng)險越來越高。EricW.Young,etal.KidneyInternational,2005,67(3):1179–1187

鈣磷代謝紊亂增加患者死亡風(fēng)險國際多中心DOPPS研究，共納入鈣磷代謝紊亂增加透析患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險n=14829美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)大型回顧性研究結(jié)果顯示，鈣磷代謝紊亂增加透析患者致死性和非致死性心血管事件風(fēng)險（HD）SlininY,FoleyRN,CollinsAJ.JAmSocNephrol.2005Jun;16(6):1788-93.引起血管和心臟鈣化，導(dǎo)致左心負(fù)荷增加及冠脈血流不足，從而增加各種心血管事件發(fā)生的風(fēng)險鈣磷代謝紊亂增加透析患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險n=14829美NoordzijM,etal.BloodPurif2008;26:231-237結(jié)論：血磷濃度增高和血透及腹透患者死亡風(fēng)險都顯著相關(guān)；血鈣濃度增高和血透患者死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，和腹透患者死亡風(fēng)險有相關(guān)性死亡風(fēng)險增高從血磷濃度4.5mg/dl開始維持低鈣和低磷可以將死亡風(fēng)險降至最低高血磷和高血鈣和死亡風(fēng)險的相關(guān)NoordzijM,etal.BloodPurif2動脈中層鈣化與透析患者預(yù)后動脈中層鈣化與透析患者預(yù)后CKD-MBD

是一個系統(tǒng)性損害，可導(dǎo)致臨床癥狀的多樣化：骨痛、病理性骨折皮膚瘙癢SPHT及“腿不寧綜合征”、“退縮人”、“獅臉征”等貧血異位鈣化心血管事件的發(fā)生率和病死率增高CKD-MBD是一個系統(tǒng)性損害，可導(dǎo)致臨床癥狀的多主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性鈣磷平衡的重要性生理鈣離子濃度腹透液的應(yīng)用主要內(nèi)容鈣磷失衡在透析人群中的普遍性CKD-MBD的防治KDIGO2009臨床實(shí)踐指南：降低過高血磷（血磷2.5-4.5mg/dl）維持正常血鈣為目標(biāo)（血鈣8.5-10.5mg/dl）。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）鈣、磷、活性維生素D代謝失調(diào)的糾正，應(yīng)貫穿于CKD治療的始末。CKD-MBD的防治KDIGO2009臨床實(shí)踐指南：糾正低血鈣，防止高血鈣低血鈣補(bǔ)充含鈣制劑活性VitD3相對高的含鈣透析液高血鈣 －當(dāng)血鈣>10.2mg/dl（2.62mmol/L）時需治療糾正低血鈣，防止高血鈣低血鈣糾正低血鈣，降低高PTH活性維生素D的應(yīng)用直接作用直接作用于甲狀旁腺,減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖;間接作用促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌。骨骼作用改善骨骼對PTH抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨的形成，緩解骨痛。方法：小劑量維持：0.25ug(羅蓋全）/qd大劑量沖擊：2ug(羅蓋全）/biw糾正低血鈣，降低高PTH活性維生素D的應(yīng)用甲狀旁腺切除SHPT患者iPTH持續(xù)大于800pg/ml合并嚴(yán)重臨床癥狀者；藥物治療無效的持續(xù)性高鈣血癥和/或高血磷；以往對活性VitD治療抵抗；頸部高頻彩超顯示至少1個甲狀旁腺增大，直徑大于1cm2并豐富血流肝功能及凝血指標(biāo)正常者

中國血液凈化雜志2012（7）甲狀旁腺切除SHPT患者iPTH持續(xù)大于800pg/ml合并高血鈣的防治每天元素鈣的攝入<2000mg(包括食物及含鈣制劑）非鈣非鋁磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）規(guī)范化使用活性維生素D（鈣磷及PTH水平）透析治療：“CKD5期的患者，透析液鈣濃度應(yīng)在1.25-1.50mmol/L之間(2.5-3.0mEq/L)”——KDIGO臨床實(shí)踐指南

高血鈣的防治每天元素鈣的攝入<2000mg(包括食物及含鈣制國際指南推薦使用生理鈣離子濃度的腹透液國際指南推薦使用生理鈣離子濃度的腹透液PD4是生理鈣離子濃度的腹膜透析液

PD4是生理鈣離子濃度的腹膜透析液血漿離子水平生理鈣離子濃度透析液調(diào)血鈣濃度

生理鈣透析液高鈣血癥

1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平1.25mmol/L(2.5mEq/L)低鈣血癥1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.25mmol/L(2.5mEq/L)注意：超率量的多少也影響血鈣清除鈣離子由人體轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液并排出體外提供有效鈣源補(bǔ)充血漿離子水平生理鈣離子濃度透析液調(diào)血鈣濃度生理鈣透析PD4糾正鈣磷代謝紊亂173例CAPD患者，伴有高鈣血癥，使用低鈣腹透液（1.25或1.00mmol/L）治療，治療3個月后，血鈣顯著下降，血磷也呈現(xiàn)出下降的趨勢，接近指南推薦的鈣磷水平Duncanetal.PeritDialInt.1996;16Suppl1:S499-502.PD4糾正鈣磷代謝紊亂173例CAPD患者，伴有高鈣血癥，使PD4為CaCO3使用提供了更大的空間57例應(yīng)用高鈣透析液PD2（1.75mmol/L）治療超過4個月的CAPD患者，隨機(jī)分為兩組，改用PD4治療或繼續(xù)應(yīng)用高鈣透析液治療48周后，PD4治療組患者血磷水平顯著降低、CaCO3劑量顯著上升，而高鈣透析液組沒有顯著差異。JingSun,RongWang,KezhouYu,etal.Dialysis&Transplantation.2009.38(8):320

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323基線終點(diǎn)PD4為CaCO3使用提供了更大的空間57例應(yīng)用高鈣透析液P國際指南推薦的iPTH范圍NationalKidneyFbundation.AmJKidneydis,2003,42:S1-S202．

KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDWorkGroup.KidneyInternational2009;76(113):S1-S130.CKD5國際指南推薦的iPTH范圍NationalKidneyF長期使用PD4，iPTH維持在指南推薦范圍內(nèi)

長達(dá)10年的研究隨訪顯示，兩組之間iPTH水平無顯著差異(除第1.2.5年之外)。長期使用PD4,iPTH水平維持在國際指南推薦范圍之內(nèi)*。YamamotoH,KasaiK,HamadaC,etal.PeritDialInt.2008Jun;28Suppl3:S128-30.?p<0.05;??p<0.01長期使用PD4，iPTH維持在指南推薦范圍內(nèi)長達(dá)10年的研PD4減輕血管鈣化和動脈損傷中臂－脈搏波傳導(dǎo)速度（bPWV）與動脈硬度相關(guān)。49例腹透患者治療6個月后，高鈣透析液治療組bPWV顯著增加（p<0.05），而PD4組患者bPWV沒有顯著改變，說明PD4能夠減輕血管鈣化和動脈損傷。MeltemSezisDemirci,etal.PeritonealDialysisInternational,2009,29；S15~S17PD4減輕血管鈣化和動脈損傷中臂－脈搏波傳導(dǎo)速度（bPWVPD4減輕血管鈣化和動脈損傷

PD4減輕血管鈣化和動脈損傷PD4顯著改善左心室舒張功能28例CAPD的患者，從高鈣透析液（1.75mmol/L）轉(zhuǎn)換為PD4治療1個月后，等容舒張時間(IVRT)顯著下降，舒張早期和晚期最大血流速度比（E／Amax）顯著上升，表明PD4能在較短時間內(nèi)改善透析患者左心室舒張功能。MuratTuncer,etal.PeritDialInt.2002,22(6):714-718PD4顯著改善左心室舒張功能28例CAPD的患者，從高鈣透析透析患者低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病增加透析患者中62％有骨組織異常改變，而其中高轉(zhuǎn)運(yùn)只占9％。Dpasovski；GBetal.NephrolDialTransplant,2003,18(6):1159-1566與廣泛使用含鈣的磷結(jié)合劑、活性維生素D3密切相關(guān)甲旁亢骨病動力缺失型骨病透析患者低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病增加透析患者中62％有骨組織異常改變PD4能顯著提高腹透患者的骨形成率

51例CAPD患者,伴有動力缺失性骨病，經(jīng)16個月透析治療后，低鈣腹透液組患者BFR水平與治療前相比顯著升高（p<0.05）,而標(biāo)準(zhǔn)鈣治療組沒有顯著差異。AHaris,DJSherrard，GHerc