臨床應(yīng)用尼莫地平護(hù)理體會

臨床應(yīng)用尼莫地平護(hù)理體會第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日尼莫地平注射液適應(yīng)癥

預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷

藥理作用對大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，通過對與鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體的作用，保護(hù)神經(jīng)元，穩(wěn)定神經(jīng)元功能，改善腦血流，增加腦的缺血耐受力。尼莫地平能明顯地降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷及死亡率。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制物理因素化學(xué)因素第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日aSAH腦血管痙攣的發(fā)生與危害腦血管痙攣是aSAH致死、致殘的最重要的原因發(fā)生率為31.6%~66%造成17-40%的SAH患者植物生存、肢體癱瘓、認(rèn)知障礙等永久性神經(jīng)功能損害急性血管痙攣期SAH后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生慢性血管痙攣期SAH后3~4天發(fā)生，7-10天是發(fā)病高峰，可持續(xù)三周第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

aSAH的治療病因治療手術(shù)介入輔助治療預(yù)防治療血管痙攣鈣離子拮抗劑：尼膜同法舒地爾長春西丁3H治療（擴(kuò)容、升壓、稀釋）脫水治療第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日如何使尼莫地平達(dá)到預(yù)防腦血管痙攣的最大效果呢？第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日尼莫地平用法的專家共識原則

早期足量全程第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日早期足量全程？早期足量全程意義？怎樣才能做到早期足量全程？第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

什么是早期足量全程？早期-診斷SAH后立即使用急癥：入院頭顱CT檢查確診后，即開始使用用法：尼膜同1-2mg(5-10ml)/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入

7-14天，改用口服30mgTid，2周足量-說明書劑量

全程-出血后14-21天尼莫地平預(yù)防SAH后腦血管痙攣的療程為

第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日說明書劑量體重低于70Kg或血壓不穩(wěn)的病人

起始劑量:0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血壓無明顯下降時(shí)，2小時(shí)后劑量可增至1mg/h(5ml/h)（2.4瓶/日）；體重大于70Kg的病人

起始劑量:1mg/h(5ml/h)，2小時(shí)后如無不適可增至2mg/h(10ml/h)（4.8瓶/日）。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

早期足量全程意義？

尼莫地平針為何需要足量滴注？尼莫地平半衰期很短，為小時(shí)，進(jìn)入體內(nèi)后快速消除，靜脈使用時(shí)需要持續(xù)滴注以維持有效的血藥濃度

第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日尼膜同針必須用到足量才能發(fā)揮最大療效1-2ml/h4ml/h10ml/hJClinNeurol.2005;18(2):149-150用法用量：24h持續(xù)靜脈滴注腦血管痙攣患者比例尼膜同的作用呈劑量依賴性注：對體重>70kg的病人，規(guī)范化應(yīng)用尼膜同針的方法為10ml/h，24h持續(xù)輸注第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日為何要足量滴注？尼莫地平對鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性，足量使用才能充分發(fā)揮抗痙攣療效片劑日劑量360mg×生物利用度15.9%≈50mg/日（與推薦的注射液劑量24-48mg/日相符合）第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日怎樣才算足量？－嚴(yán)格遵循說明書5-10ml/h24h持續(xù)靜脈輸注第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日尼莫地平針需要24h持續(xù)輸注尼膜同半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效不輸注時(shí)，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極大危險(xiǎn)之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥尼膜同規(guī)范化應(yīng)用應(yīng)24h持續(xù)輸注，這樣可使患者獲益最大化；且可減少靜脈穿刺次數(shù)，減少護(hù)士的工作量第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日尼莫地平針的規(guī)范化使用方法輸注時(shí)間：Rx:24h持續(xù)輸注用藥劑量：5-10ml/h泵（每天3-5瓶）第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日影響早期足量全程因素醫(yī)務(wù)人員

提高醫(yī)護(hù)人員正確使用尼莫地平的認(rèn)識，提高醫(yī)護(hù)人員防治腦血管痙攣危害的意識物品

藥物、儀器的常備其他因素

血壓下降的正確處理靜脈炎靜脈通路選擇靜脈通路的維護(hù)病人主訴局部疼痛不配合第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)防治腦血管痙攣的重要性

17-40%永久神經(jīng)損害，死亡率高；預(yù)防＞治療正確使用尼莫地平

早期、持續(xù)、足量輸注尼莫同的必要性只有各級醫(yī)務(wù)人員共同努力才能使尼莫同達(dá)到最大效果

第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日物品準(zhǔn)備藥物病房內(nèi)常規(guī)設(shè)基數(shù)注射泵數(shù)量充足監(jiān)護(hù)儀固定于床頭第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

通知收治aSAH病人護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備

監(jiān)護(hù)儀注射泵尼莫同配合醫(yī)生做到早期使用尼莫地平注射液

能否真正做到早期使用主要取決于醫(yī)生醫(yī)囑第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日靜脈炎靜脈輸液引起靜脈炎的原因化學(xué)性：藥物刺激引起，如靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液或高滲溶液，像高滲葡萄糖溶液，各種抗生素，氯化鉀等。機(jī)械性：導(dǎo)管持續(xù)性輸液，可使靜脈壁直接損傷或因各種機(jī)械沖擊原因損傷靜脈壁，而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。細(xì)菌性：穿刺部位感染，或留置導(dǎo)管逆行感染。血栓性：血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，或輸液微粒形成栓子。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日靜脈炎尼莫同是乙醇制劑對血管刺激性大，極易發(fā)生靜脈炎，合理選擇靜脈通路可降低靜脈炎發(fā)生率第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸液通路選擇鋼針

否套管針急診入院時(shí)使用中心靜脈常用PICC

常用第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸液通路選擇鋼針

易刺破血管，影響病人活動，造成液體外滲，增加護(hù)士工作量，增加病人痛苦，不適合持續(xù)使用第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸液通路選擇套管針

使用外周血管，急診入院時(shí)可使用，靜脈炎發(fā)生率高，使用尼膜同病人發(fā)生靜脈炎很多在24小時(shí)內(nèi)（很多病人不能忍受疼痛）第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸液通路選擇深靜脈

頸靜脈股靜脈鎖骨下靜脈血流量大，藥液可直接被血液稀釋減少靜脈炎發(fā)生發(fā)生感染深靜脈血栓幾率高第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸液通路選擇PICC

經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、股靜脈插入，導(dǎo)管尖端達(dá)到上、下腔靜脈可長期使用，減少靜脈炎發(fā)生使用不當(dāng)易發(fā)生感染、管路堵塞、管路脫出

正確維護(hù)很重要！第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日PICC維護(hù)知識感染管路脫出管路堵塞沖管封管第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日PICC維護(hù)知識預(yù)防感染

置管后24小時(shí)更換敷料一次，以后常規(guī)每周更換兩次，如發(fā)現(xiàn)局部有滲血、滲夜應(yīng)及時(shí)更換。敷料一般選擇透明、透氣性良好的貼膜。正壓接頭每周更換一次。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。預(yù)防管路脫出

固定到位，做好宣教，意識不清病人給予保護(hù)性約束第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日PICC維護(hù)知識預(yù)防管路堵塞

正確沖管：等滲鹽水10-20ml，每12h一次，采用脈沖方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小渦流，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。

正確封管：輸液結(jié)束后，2-3ml肝素鹽水封管肝素鹽水濃度10-100u/ml

第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日靜脈炎防治首選深靜脈及PICC應(yīng)用外周靜脈使用套管針時(shí)應(yīng)選擇粗且直的血管固定套管針選用水膠體敷料可有效延緩靜脈炎發(fā)生嚴(yán)密觀察穿刺局部，嚴(yán)格交接班，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎采取相應(yīng)措施（硫酸鎂濕敷）第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日其他因素—低血壓腦血管痙攣的病人血壓最好控制在多少：

120mmHg-140mmHg說明書<注意事項(xiàng)>：低血壓患者（收縮壓低于100mmHg）需慎用。常規(guī)床旁監(jiān)測血壓：尼莫地平在使用早期應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，根據(jù)血壓情況逐漸加量，常規(guī)監(jiān)測血壓可及早發(fā)現(xiàn)血壓變化，為治療提供依據(jù)第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日當(dāng)你在使用尼膜同針的過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降的情況，請不要驚慌，及時(shí)正確處理非常重要！第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

血壓降低在使用尼莫地平注射液時(shí)較常見如果短時(shí)間內(nèi)大量給予鈣拮抗劑，會導(dǎo)致鈣通道迅速被阻滯，血管平滑肌舒張，機(jī)體不能維持正常血壓水平，血壓就會下降說明書<注意事項(xiàng)>：低血壓患者（收縮壓低于100mmHg）需慎用。輕微血壓下降可觸發(fā)機(jī)體自身的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

預(yù)防低血壓的小竅門“逐漸加量”，預(yù)防低血壓的發(fā)生密切監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理，等患者耐受后再逐漸加量第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日說明書劑量

體重低于70Kg或血壓不穩(wěn)的病人：

起始劑量:0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血壓無明顯下降時(shí)，2小時(shí)后劑量可增至1mg/h(5ml/h)（2.4瓶/日）；

體重大于70Kg的病人：

起始劑量:1mg/h(5ml/h)，2小時(shí)后如無不適可增至2mg/h(10ml/h)（4.8瓶/日）。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者發(fā)生低血壓該如何處理？血壓下降時(shí)處理順序的原則：

檢查血容量夠嗎？總液量膠體液量？出入量平衡嗎？

使用升壓藥：多巴胺參麥注射液

如患者血壓下降明顯，可考慮在使用尼膜同的同時(shí)給予患者升壓藥，如鹽酸多巴胺注射液泵注(前提是補(bǔ)液量充足)

多巴胺參考用法：按說明書遵醫(yī)囑執(zhí)行該方法請根據(jù)患者具體病情酌情考慮第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日監(jiān)測血壓、調(diào)整劑量的必要性對處于腦血管痙攣高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生開出的尼膜同針足量醫(yī)囑是為了保障患者的最大利益，護(hù)士有責(zé)任通過血壓監(jiān)測和劑量調(diào)整，來盡量執(zhí)行足量使用的醫(yī)囑劑量調(diào)整應(yīng)滿足逐漸加量原則，待患者血壓耐受后再逐漸加量，可據(jù)患者具體情況做動態(tài)調(diào)整通過監(jiān)測血壓情況，及時(shí)調(diào)整劑量，最終達(dá)到說明書規(guī)定的用藥劑量第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日開始用藥后注意觀察血壓，待病人血壓適應(yīng)后逐漸加至目標(biāo)劑量避免與其他鈣拮抗劑聯(lián)合用藥低血壓處理方法小結(jié)必要時(shí)使用升壓藥或減慢滴速，如果出現(xiàn)明顯異常情況，需及時(shí)處理因患者個(gè)體差異，具體情況因人而異第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)分享尼膜同