省直管單位職工生育保險醫(yī)療費用申報表_第1頁
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省直管單位職工生育保險醫(yī)療費用申報表_第3頁
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文檔簡介

省直管單位職工生育保險醫(yī)療費用申報表,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,

單位名稱（蓋章）：單位編號：單位：元、角、分,,,,,,,,,,,

序號,姓名,醫(yī)?？ㄌ?醫(yī)療類別,妊娠時間（月）,就診醫(yī)院名稱,就診醫(yī)院收費價格類別,申報金額,,,,單據(jù)數(shù)（張）

,,,,,,,,產(chǎn)前檢查費,門診醫(yī)療費,住院醫(yī)療費,

1,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,

4,,,,,,,,,,,

5,,,,,,,,,,,

6,,,,,,,,,,,

7,,,,,,,,,,,

8,,,,,,,,,,,

9,,,,,,,,,,,

10,,,,,,,,,,,

合計,,,,,,,,,,,

注：1.本表一式兩份，供參保單位申報生育保險醫(yī)療費用時使用。,,,,,,,,,,,

2.在“醫(yī)療類別”欄中注明生育或計生。,,,,,,,,,,,

3.報送本表的同時，要提供原始收費憑證、醫(yī)療費用明細(xì)單、出院證、醫(yī)學(xué)診斷證明等。,,,,,,,,,,,

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填表人：待遇審核部門：費用審核部門：申報日期：年

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