臨床微生物標(biāo)本采集及相關(guān)質(zhì)量控制

臨床微生物標(biāo)本采集及相關(guān)質(zhì)量控制第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日失誤的不同分布55%41%4%第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日微生物樣本采樣基本原則

1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查

2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本

3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

4.選擇準(zhǔn)確的解剖部位、合適的時間、適當(dāng)?shù)脑O(shè)備采集標(biāo)本；

5.采集足夠量的標(biāo)本，以保證檢測的陽性率；

6.采樣后立即送檢或床旁接種，尤其是厭氧培養(yǎng)

7.棉拭子標(biāo)本宜用運送培養(yǎng)基

8.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)

9.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑

10.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?/p>

第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、血液、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.采集指征發(fā)熱（38C）或低溫（36C），寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多，特別有“核左移”，粒細(xì)胞減少，血小板減少皮膚粘膜出血，昏迷，多器官衰竭，血壓降低,及呼吸加快CRP升高第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.采集時間患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高前；使用抗菌藥物前；患者已使用抗菌藥物的情況下，若出現(xiàn)明顯的發(fā)熱前期癥狀，可在寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)采血；若無明顯的寒戰(zhàn)階段，應(yīng)在第二次服抗菌藥物前采血；對于無明顯感染病灶或未找到發(fā)熱原因的發(fā)熱患者，先在不同部位采集2-3份血標(biāo)本，間隔大于或等于1h，24h-36h后再次采集2份以上；疑似沙門菌感染的患者在病程第1-2周采集靜脈血；第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日3.采集部位

從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)。

第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.采集次數(shù)

對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集2~3套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。在采血后的2-5天無需重復(fù)采血培養(yǎng)；第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日為什么要求多次采血？（1）菌血癥有“持續(xù)性”和“暫時性”之分，多次采血可提高陽性檢出率，減少漏檢；多次培養(yǎng)出“共生菌”，則可以確定為感染的病原菌；出現(xiàn)多種細(xì)菌在排除污染可能后，可考慮“復(fù)數(shù)菌”敗血癥的診斷。（2）血液感染有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，多次采血培養(yǎng)有助于循環(huán)外感染部位的診斷；（3）菌血癥患者多數(shù)為間歇性，病原菌周期性出現(xiàn)在血液中，在無菌時期不管臨床癥狀經(jīng)歷的嚴(yán)重程度，患者血液中的病原菌濃度水平相當(dāng)?shù)停虼艘蠖啻尾裳?，?4h內(nèi)一般不超過3次。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日5.采血量要求：成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的標(biāo)本采集導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：最常見的為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），發(fā)生率與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作的頻率、患者病情等因素有關(guān)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定值菌通過皮下隧道移植到導(dǎo)管尖端，隨后引發(fā)感染；長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)管頭被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，引發(fā)感染；血行傳播的細(xì)菌可定值在血管內(nèi)導(dǎo)管中，引發(fā)新的病灶。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日標(biāo)本采集：1.導(dǎo)管采集：用75%酒精消毒導(dǎo)管周圍皮膚；移動導(dǎo)管，無菌剪刀剪取尖端末端5cm，直接置入無菌試管中；立即送檢，防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超過15min，4℃保存不超過2h。不推薦使用增菌肉湯培養(yǎng)，因為增菌擴大了污染的幾率，導(dǎo)致結(jié)果不可靠。2.采集至少2份血培養(yǎng)，至少1份經(jīng)外周靜脈血穿刺采血，至少1份從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜取血，兩者之間采血時間應(yīng)≤5min。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、呼吸道標(biāo)本第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標(biāo)本時必須注意生物安全防護(hù)。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）采集時間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）采集方法

以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、尿培養(yǎng)標(biāo)本

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）采集指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）采集時間1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢。3.懷疑沙門菌感染時應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對無癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）采集方法

清潔中段尿

留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會陰部細(xì)菌污染。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日下列因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)注意

①使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；②尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長受阻；④尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少；⑤尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；⑥不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、大便培養(yǎng)標(biāo)本

第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）采集指征：糞便涂片鏡檢白細(xì)胞≧5個/HP；重癥腹瀉，體溫大于38.5℃；血便或便中有膿液；未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者；秋冬季兒童腹瀉及住院抗感染治療后腹瀉，進(jìn)行培養(yǎng)意義不大。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）采集時間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、生殖道標(biāo)本

第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）送檢指征

1.男性尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功能障礙泌尿生殖器畸形和缺損2.女性分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及有膿性分泌物下腹疼痛月經(jīng)失調(diào)陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功能障礙第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）標(biāo)本采集尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日陰道分泌物擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日1．開放性感染和已潰破的化膿灶標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質(zhì)置于無菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關(guān)的定植細(xì)菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日七、穿刺液標(biāo)本

第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日采集指征腦脊液：

癥狀指征：發(fā)熱等感染性全身癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥狀、神經(jīng)麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化變化；懷疑腦膜炎時。胸水：多伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；腹水：有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎；膽汁：腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區(qū)深吸氣時有觸痛；疑似膽石癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。心包液：發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、心音明顯減弱、心電