2022醫(yī)保政策培訓(xùn)ppt課件模板

部門(mén)：宣傳部匯報(bào)人：醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)療培訓(xùn)|政策解讀|工作總結(jié)|醫(yī)保培訓(xùn)概述01目錄各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策02存在的問(wèn)題03管理要求04概述基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有市直離休市直保健城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民醫(yī)保大學(xué)生醫(yī)保鐵路醫(yī)保新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）PART/02各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策Addadetailedtextdescriptionhere.Itissuggestedtoberelatedtothetitleandconformtotheoveralllanguagestyle.各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類(lèi)、乙類(lèi)和自費(fèi)藥品甲類(lèi)藥品、乙類(lèi)藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個(gè)人支付。01自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個(gè)人自付。02各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策在目錄內(nèi)有“★”號(hào)的，為重復(fù)出現(xiàn)的品種。在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍，須嚴(yán)格按照其標(biāo)注的限定范圍使用。在目錄內(nèi)有“Δ”號(hào)的，為限定在門(mén)診使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付的藥品。在目錄內(nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時(shí)使用，否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。有“限工傷保險(xiǎn)”的，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)師在使用三大目錄時(shí)，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權(quán)。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策“起付線(xiàn)”01統(tǒng)籌基金“起付線(xiàn)”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。02二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。03參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半?；踞t(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類(lèi)別起付線(xiàn)甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類(lèi)項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類(lèi)項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！付ǖ拈T(mén)診慢性病種慢性重癥肝炎肝硬變糖尿病伴并發(fā)癥精神病系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性腫瘤（白血?。└哐獕篒II期伴并發(fā)癥腎移植術(shù)后排異治療慢性腎功能衰竭需作腎透析治療慢性再生障礙貧血帕金森氏病門(mén)診重癥治療的病種及政策指定的10種慢性病病種病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類(lèi)的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%門(mén)診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇1、可在門(mén)診治療的部分重癥疾病病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類(lèi)的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%門(mén)診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇2、可在門(mén)診治療的部分慢性疾病大額醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策大額醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門(mén)診緊急搶救、門(mén)診治療部分重癥疾病、門(mén)診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用段甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類(lèi)項(xiàng)目先自付10%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類(lèi)項(xiàng)目自付比例支付

使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）

4%20萬(wàn)元以上2%各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策1、各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。1、肝炎定額：4770元；2結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3其他病種定額：1800元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保對(duì)象居民醫(yī)保定額各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。（1）普通門(mén)診：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用累計(jì)在300元以?xún)?nèi)（含300元）的，醫(yī)保基金支付30%；300元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。（2）門(mén)診重癥：符合居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付50%；個(gè)人支付50%。居民醫(yī)保三大目錄居民醫(yī)保、門(mén)診重癥待遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例注：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半?！谝粋€(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬(wàn)元。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在內(nèi)的各類(lèi)全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱(chēng)高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生均屬于登記對(duì)象。1、肝炎定額：4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3、其它病種定額：1800元；參保對(duì)象大學(xué)生醫(yī)保定額醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付個(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)保基金最高支付限額為10萬(wàn)（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門(mén)診重癥治療、普通門(mén)診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)保基金累計(jì)支付數(shù)額）鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)核內(nèi)、外科定額：5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：鐵路醫(yī)保三大目錄鐵路醫(yī)保定額起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線(xiàn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在職職工10%13%16%退休職工8%10.4%12.8%年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%鐵路大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策新農(nóng)合的相關(guān)政策新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。01我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)。02醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買(mǎi)賣(mài)。01新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄一、不得使用《藥品目錄》外藥品。二、嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。三、新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院總費(fèi)用的40%。四、新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過(guò)度醫(yī)療，新農(nóng)合基金不予支付。五、嚴(yán)格控制過(guò)度輔助檢查。大型輔助檢查陽(yáng)性率必須大于60%。過(guò)度檢查，新農(nóng)合基金不予支付。病人只需交納個(gè)人應(yīng)交的部分各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理住院、出院流程持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)院持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算出院結(jié)算處出院住院流程病人需住院持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料PART/03存在的問(wèn)題Addadetailedtextdescriptionhere.Itissuggestedtoberelatedtothetitleandconformtotheoveralllanguagestyle.1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類(lèi)引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過(guò)15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無(wú)指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L(zhǎng)達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，無(wú)需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×存在的問(wèn)題一、物價(jià)收費(fèi)問(wèn)題存在的問(wèn)題11、新農(nóng)合病員大量使用自費(fèi)藥品：×（1）、頭孢孟多酯鈉（合美靈）、頭孢孟多針。（2）、頭孢甲肟（尖峰）。（3）、頭孢替安。（4）、頭孢硫脒。（5）、哌拉西林鈉/舒巴坦。（6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7）、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。（8）、腦蛋白水解物。（9）、復(fù)合輔酶。（10）、胎盤(pán)多肽。（11）、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（瑞苷）。（12）、果糖注射液。（13）、轉(zhuǎn)化糖注射液。一、物價(jià)收費(fèi)問(wèn)題存在的問(wèn)題12、新農(nóng)合病員大量使用營(yíng)養(yǎng)藥品：脂溶性維生素。×13、使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫(xiě)知情同意書(shū)?！?4、降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)保基金把患者收治入院做檢查。（屬于騙保行為）×15、分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開(kāi)出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等?！?6、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度。×PART/04管理要求Addadetailedtextdescriptionhere.Itissuggestedtoberelatedtothetitleandconformtotheoveralllanguagestyle.管理要求一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案》及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。1、建立常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（四類(lèi)）（1）無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)；（2）靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；（3）自立項(xiàng)目收費(fèi)；（4）分解收費(fèi)；醫(yī)療服務(wù)管理一、物價(jià)管理住院患者：（1）履行使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超