腦疝類(lèi)型及其影像學(xué)特點(diǎn)

腦疝類(lèi)型及其影像學(xué)特點(diǎn)腦疝，定義為腦組織從其正常位置轉(zhuǎn)移到相鄰空間，是一種危及生命的需及時(shí)診斷。成像光譜的范圍可以從細(xì)微的變化到大腦結(jié)構(gòu)的明顯位移。腦疝綜合征通常根據(jù)其位置分為顱內(nèi)疝和顱外疝。顱內(nèi)疝可進(jìn)一步分為三種類(lèi)型：(a)鐮下疝；(b)小腦幕疝，可以是上升的或下降的（外側(cè)和中央）；(三)扁桃體疝。腦疝可產(chǎn)生腦損傷，壓迫顱神經(jīng)和血管引起出血或缺血，或阻塞腦脊液的正常循環(huán)，產(chǎn)生腦積水。由于其位置，每種類(lèi)型的腦疝都可能與特定的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征有關(guān)。對(duì)臨床表現(xiàn)的了解確保了集中的影像分析。為了做出準(zhǔn)確的診斷，作者建議采用六點(diǎn)方法：全面分析患者的詳細(xì)病史和臨床檢查結(jié)果、解剖標(biāo)志的知識(shí)、質(zhì)量效應(yīng)的方向、移位結(jié)構(gòu)的識(shí)別、間接的存在放射學(xué)發(fā)現(xiàn)和可能的并發(fā)癥。CT和MRI是用于建立正確診斷和指導(dǎo)治療決策的首選成像方式。首選的成像方式是CT：采集時(shí)間更短，成本更低，應(yīng)用更廣泛。腦疝患者通常處于危急臨床狀態(tài)，及時(shí)做出診斷對(duì)于患者的安全至關(guān)重要。

腦疝是一種潛在的威脅生命的疾病，需要及時(shí)診斷。影像學(xué)上的范圍可以從細(xì)微的變化到明顯的腦結(jié)構(gòu)移位。

顱骨是一個(gè)堅(jiān)硬的拱形結(jié)構(gòu)，包含三個(gè)主要部分：大腦、腦脊液（CSF）和血液。它被骨質(zhì)地標(biāo)和無(wú)彈性的硬膜反射所分割。顱骨不靈活性質(zhì)，顱內(nèi)容積是固定的，幾乎沒(méi)有擴(kuò)張的空間。大腦、CSF和顱內(nèi)血液的體積之和是不變的。一種成分體積的增加將導(dǎo)致其他一種或兩種成分體積的減少。

當(dāng)顱內(nèi)容積的變化超過(guò)這些補(bǔ)償機(jī)制時(shí)，腦組織會(huì)從一個(gè)腔室移到另一個(gè)腔室。它可以是通過(guò)解剖學(xué)上的或獲得性的空間。腦水腫、腫瘤或出血是導(dǎo)致腦疝的原因。腦疝的原因是體積和顱內(nèi)壓（ICP）的增加。ICP的降低也可以產(chǎn)生腦疝，如矛盾性腦疝。

腦疝可分為兩大類(lèi)：顱內(nèi)和顱外。此外，顱內(nèi)疝可細(xì)分為三種基本類(lèi)型：(a)鐮下疝；(b)小腦幕切跡疝，可以是上升的或下降的（外側(cè)和中央）；(c)扁桃體疝。

腦疝可能引起腦壓壞死，壓迫顱內(nèi)神經(jīng)和血管引起出血或缺血，并阻礙CSF的正常循環(huán)，產(chǎn)生腦積水。每種類(lèi)型腦疝都可能與特定的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征有關(guān)。最有用影像學(xué)檢查是CT和MRI，在緊急情況下，定期進(jìn)行CT以輕松識(shí)別可能需要手術(shù)干預(yù)的疾病。MRI結(jié)果與CT掃描結(jié)果相似，但組織特征更好，尤其是在顱后窩疾病中。解剖學(xué)MRI序列（T1加權(quán)、T2加權(quán)和造影增強(qiáng)T1加權(quán)）最適合評(píng)估;鼓勵(lì)冠狀和矢狀采集。診斷腦疝綜合征方法建議采用六關(guān)鍵方法來(lái)分析所有臨床和影像學(xué)信息，以做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。臨床信息。臨床信息有助于指導(dǎo)對(duì)潛在受累解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)分析。如果條件允許，應(yīng)考慮患者的病史、臨床情況和特定神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。解剖標(biāo)準(zhǔn)。解剖標(biāo)志是用作不同大腦隔室參考的邊界，有助于確定特定的大腦結(jié)構(gòu)是否移位。質(zhì)量效應(yīng)方向。有任何引起占位效應(yīng)的疾病，要確定它的位置并確定它產(chǎn)生的矢量力的方向，這將指出可能被移位或涉及的大腦結(jié)構(gòu)。移位結(jié)構(gòu)。識(shí)別移位結(jié)構(gòu)對(duì)于對(duì)腦疝的類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)是必要的。對(duì)可能疝出的特定解剖區(qū)域的知識(shí)和充分評(píng)估至關(guān)重要。間接征象。除觀察可能移位的特定大腦結(jié)構(gòu)外，評(píng)估其他可能涉及的結(jié)構(gòu)可以通過(guò)顯示腦疝的間接跡象來(lái)提供有價(jià)值的信息。腦疝相關(guān)并發(fā)癥。腦疝可能導(dǎo)致繼發(fā)于血管、神經(jīng)和腦室系統(tǒng)壓迫的不同并發(fā)癥。大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈由于血管壓迫而發(fā)生卒中。當(dāng)Monro孔或Sylvius導(dǎo)水管受累時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腦積水。當(dāng)腦干和基底細(xì)胞受累時(shí)，顱神經(jīng)可能受到影響。相關(guān)解剖學(xué)

顱腔由骨質(zhì)地標(biāo)和硬腦膜的反射物劃分。主要的硬腦膜反射是大腦鐮和大腦幕，它們將顱腔分為左右大腦半球和后窩，從而界定了腦上和腦下的分區(qū)。

大腦鐮具有前后方向，并附著在顱骨內(nèi)側(cè)。在前面，它固定在嵴柱上；在后面，它變寬并粘附在小腦幕上。大腦鐮游離緣下方的是胼胝體和扣帶回。胼周動(dòng)脈穿過(guò)胼胝體周?chē)鷾稀?/p>

小腦幕從其與大腦鐮的匯合處向下方和外側(cè)延伸。它有一個(gè)稱(chēng)為小腦幕切跡的U形開(kāi)口，它提供了幕上空間和后顱窩之間的聯(lián)系，后顱窩是一個(gè)潛在的疝出部位。中腦和腦腳穿過(guò)切跡。鉤回和海馬恰好位于切跡內(nèi)側(cè)邊緣的上方。

基底池是充滿(mǎn)腦脊液的空間，位于蛛網(wǎng)膜下腔。它們包含一些顱神經(jīng)和基底腦動(dòng)脈的近端部分。它們與顱內(nèi)主要結(jié)構(gòu)緊密接觸（圖4b、4c）?；壮貛缀跎婕叭魏晤?lèi)型的腦疝，這使它們成為關(guān)鍵的解剖學(xué)標(biāo)志。

大腦后動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和Rosenthal基底靜脈通過(guò)中腦周?chē)丨h(huán)繞中腦，靠近小腦幕游離緣。動(dòng)眼神經(jīng)從中腦前方發(fā)出，并在通往海綿竇的途中向內(nèi)側(cè)走行至鉤回。這些結(jié)構(gòu)有被突出組織壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。

腦室系統(tǒng)是一組通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生和循環(huán)CSF的空腔。它由兩個(gè)被透明隔隔開(kāi)的側(cè)腦室組成。它們通過(guò)門(mén)羅孔（室間孔）與第三腦室相通。第三腦室經(jīng)腦導(dǎo)水管與第四腦室相通，經(jīng)Luschka孔（側(cè)孔）和Magendie孔（正中孔）匯入蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)疝鐮下疝

大腦鐮下疝，也稱(chēng)為中線移位或扣帶回疝，是最常見(jiàn)的腦疝類(lèi)型。它通常由單側(cè)額葉、頂葉或顳葉疾病引起，這種疾病會(huì)產(chǎn)生向內(nèi)側(cè)方向的占位效應(yīng)，將同側(cè)扣帶回向下推至大腦鐮下方。前大腦鐮雖然堅(jiān)硬，但由于占位效應(yīng)而移位。另一方面，大腦鐮后部更寬、更硬，將抵抗移位。這解釋了為什么鐮下疝發(fā)生在前方。

透明隔在Monro孔水平偏離，這是量化中線偏移程度的標(biāo)志。通過(guò)在Monro孔水平畫(huà)一條中心線并測(cè)量這條線與移位的透明隔之間的距離，可以在軸位圖像上測(cè)量這種偏移。

在更嚴(yán)重的腦疝中，移位的組織可能會(huì)壓迫胼胝體和對(duì)側(cè)扣帶回，以及同側(cè)腦室和雙側(cè)Monro孔，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張。由于直接壓迫大腦鐮，扣帶回也可能出現(xiàn)局灶性壞死，這些結(jié)構(gòu)損害在臨床上表現(xiàn)為食欲減退、冷漠和冷漠。冠狀MRI最能證明鐮下疝。另一個(gè)潛在的并發(fā)癥是大腦前動(dòng)脈受壓，特別是胼周動(dòng)脈，從而導(dǎo)致相應(yīng)血管區(qū)域的梗死，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是對(duì)側(cè)腿部無(wú)力。小腦幕切跡下疝小腦幕切跡下疝

(DTH)是第二種最常見(jiàn)的腦疝類(lèi)型。它發(fā)生在腦組織通過(guò)小腦幕切跡向下移位時(shí)。DTH可分為兩種類(lèi)型：側(cè)疝（前疝和后疝）和中央疝。外側(cè)疝累及內(nèi)側(cè)顳葉。在前亞型中，鉤回向下突出到同側(cè)小腿池中。在后亞型中，海馬旁回向下移位到小幕切跡后外側(cè)部分。在中央疝中，間腦、中腦和腦橋下降。這種分類(lèi)可以理解為代表DTH進(jìn)展連續(xù)統(tǒng)一體。

在這種類(lèi)型的腦疝中，切跡內(nèi)組織擁擠造成的壓力會(huì)損害第三腦神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦。腦積水是由于腦導(dǎo)水管受壓而形成的。腦干嚴(yán)重、突然向下移位時(shí)，基底動(dòng)脈穿支發(fā)生拉伸、剪切，導(dǎo)致腦干缺血出血，這些發(fā)現(xiàn)位于橋腦中腦交界處附近，這種影響可以是多重的，甚至可以延伸到小腦腳，這稱(chēng)為Duret出血。這是一個(gè)晚期發(fā)現(xiàn)，預(yù)示著預(yù)后不良，通常是死亡。需要注意的是，不同類(lèi)型的腦疝可以同時(shí)存在。在DTH中，如果腦組織進(jìn)一步下降，則可能發(fā)生扁桃體疝。此外，根據(jù)疾病位置，可能存在鐮下疝。外側(cè)型下降性小腦幕裂孔疝當(dāng)內(nèi)側(cè)顳葉通過(guò)切跡小幕向下移位時(shí)會(huì)發(fā)生外側(cè)疝。根據(jù)移位的部分，它們可分為前疝和后疝。前疝：-前（或鉤）疝是DTH的更好理解的亞型。通常，單側(cè)幕上病變（特別是在中顱窩）會(huì)導(dǎo)致下方和內(nèi)側(cè)占位效應(yīng)，將鉤回推過(guò)小幕的游離邊緣。這是大多數(shù)DTH病例中的第一個(gè)事件，通常隨后是更靠后的腦組織疝出。然而，DTH的分布和順序也將取決于某些因素，例如疾病的位置和切跡的大小和位置。

鉤回的初始移位導(dǎo)致鞍上池消失，這是此類(lèi)疝的最早發(fā)現(xiàn)。隨著疝的進(jìn)展，同側(cè)中腦周?chē)刈儗挘X干移位和旋轉(zhuǎn)。對(duì)于更嚴(yán)重的腦疝，中腦和對(duì)面的大腦腳被壓在小腦幕邊緣上。皮質(zhì)脊髓和皮質(zhì)延髓束在髓質(zhì)交叉上方可能受到影響，導(dǎo)致與病變同側(cè)的運(yùn)動(dòng)無(wú)力，稱(chēng)為Kernohan切跡現(xiàn)象。大腦后動(dòng)脈、第三顱神經(jīng)和Sylvius導(dǎo)水管受壓可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)顳葉和枕葉梗死、瞳孔放大、偏癱和腦積水后疝—在患有枕骨和后顳葉疾病的患者中，內(nèi)側(cè)顳葉的腦疝發(fā)生在更靠后的位置。鉤回后面的海馬旁回向下移位到小腦幕切跡的后外側(cè)部分。較大的后疝還可能包括穹回峽部和舌回前部。該腦組織會(huì)撞擊四疊體板池的外側(cè)部分，并導(dǎo)致腦干移位、旋轉(zhuǎn)和受壓。它可能涉及上丘水平的頂蓋，導(dǎo)致Parinaud綜合征，存在于此類(lèi)DTH中。與其他類(lèi)型的DTH相比，動(dòng)眼神經(jīng)和大腦后動(dòng)脈的壓迫相對(duì)較小。中央疝

在中央疝中，間腦、中腦和腦橋下降。它通常與其他類(lèi)型的DTH一起出現(xiàn)。導(dǎo)致占位效應(yīng)的雙側(cè)幕上疾病、中線腫塊、嚴(yán)重的腦水腫或幕上腦積水可能導(dǎo)致這種類(lèi)型的腦疝。

中腦周?chē)氐南亲钣杏煤妥钜恢碌陌l(fā)現(xiàn)?；讋?dòng)脈和松果體向尾側(cè)移位、腦橋相對(duì)于斜坡變平以及四疊體板向后下方移位是此類(lèi)腦疝的其他有用指標(biāo)（圖12）。腦積水和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死是常見(jiàn)的并發(fā)癥。進(jìn)行性中樞疝可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、進(jìn)行性意識(shí)改變、去大腦姿勢(shì)、昏迷，并最終導(dǎo)致死亡。上升性小腦幕裂孔疝

當(dāng)來(lái)自后顱窩的占位效應(yīng)向上移動(dòng)小腦蚓部和小腦半球通過(guò)小腦幕切跡向上方移動(dòng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生上升性小腦幕裂孔疝。當(dāng)腫塊起源于切跡附近時(shí)更容易發(fā)生，如小腦蚓部。另一個(gè)可能的原因是幕上顱內(nèi)高壓突然緩解。

小腦幕切跡的大小是可變的，影響是否發(fā)生上升小腦幕疝或扁桃體疝。在顱內(nèi)壓升高的情況下，腦組織向阻力較小的部位移位。當(dāng)小腦幕切跡較小時(shí)，小腦組織會(huì)滑過(guò)枕骨大孔，引起扁桃體疝出。另一方面，當(dāng)小腦幕開(kāi)口較大時(shí)，小腦上蚓部向上突出先于扁桃體突出。

由于小腦蚓部向上疝出，中腦和腦導(dǎo)水管發(fā)生前移。四疊體板池的正常凹形結(jié)構(gòu)被扭曲，呈現(xiàn)出平坦或凸形的形態(tài)。如果雙側(cè)壓縮中腦的后外側(cè)，就會(huì)出現(xiàn)經(jīng)典的“陀螺”形態(tài)。由于導(dǎo)水管受壓，可能會(huì)出現(xiàn)腦積水。

小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的半球分支可能會(huì)受壓。這導(dǎo)致小腦半球上部和枕葉的缺血性梗塞。在臨床上，可能會(huì)出現(xiàn)小腦和腦干受壓以及ICP升高的跡象。扁桃體疝

扁桃體疝是小腦扁桃體通過(guò)枕骨大孔進(jìn)入頸椎管的下移位。它可能是先天性的（Chiari譜系）或后天性的。

扁桃體相對(duì)于枕骨大孔的正常位置隨年齡而變化。Mikulis等人描述了不同年齡組扁桃體在枕骨大孔下方的正常位置。在生命的第一個(gè)十年，小腦扁桃體在枕骨大孔下方超過(guò)6毫米的存在被認(rèn)為是異常的。未來(lái)2個(gè)十年，參考值為5毫米；對(duì)于第4到第8個(gè)十年，閾值大于4毫米；在80歲或以上時(shí)，3毫米是極限。

McRae線用作此測(cè)量的參考。它是通過(guò)從基礎(chǔ)到opisthion畫(huà)一條線獲得的。扁桃體疝的程度是從麥克雷線到移位扁桃體尖端的垂直長(zhǎng)度。最常見(jiàn)的原因是幕下腫塊產(chǎn)生向下的腫塊效應(yīng)。它也可能繼發(fā)于幕上腫塊，在這種情況下它通常與DTH相關(guān)。它會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，繼而導(dǎo)致呼吸驟停。

延伸至枕骨大孔下方的扁桃體可視化、腦干前移位和周?chē)X脊液缺失是常見(jiàn)特征。第四腦室可能受壓，產(chǎn)生阻塞性幕上腦積水。突出的扁桃體壓迫小腦后下動(dòng)脈可導(dǎo)致小腦梗塞。小腦幕裂孔疝

小腦幕裂孔疝是一種罕見(jiàn)且描述較少的疝氣類(lèi)型。它通常與大腦鐮下疝和小腦幕疝有關(guān)?？煞譃樯?、降經(jīng)翼疝。在下降型中，額葉向后下方移位到蝶骨翼上方。它表現(xiàn)為繼發(fā)于額葉疾病。它可導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈壓迫蝶骨嵴并伴有大腦中動(dòng)脈梗塞。

對(duì)于升疝，由于中顱窩占位效應(yīng)，顳葉在蝶骨嵴上方和前方移位。這種移位可以壓迫床突上頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)著前床突，導(dǎo)致大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死。識(shí)別大腦中動(dòng)脈前移或后移有助于懷疑這種類(lèi)型的腦疝。顱外疝

外疝不如其他類(lèi)型的疝常見(jiàn)。它們最常由允許腦組織通過(guò)的術(shù)后和創(chuàng)傷后顱骨缺陷引起。

內(nèi)科治療無(wú)效的顱內(nèi)壓增高患者，可行開(kāi)顱手術(shù)以減壓顱內(nèi)容物。腦水腫常見(jiàn)于去骨瓣減壓術(shù)后第1周，它可能對(duì)應(yīng)于腦組織中的過(guò)度灌注和阻力喪失，導(dǎo)致更高的靜水壓力梯度，有利于液體的經(jīng)毛細(xì)血管滲漏。

大的去骨瓣缺損允許大腦在沒(méi)有收縮的情況下擴(kuò)張。如果缺損太小，腫脹的腦可能會(huì)突出并呈“蘑菇帽”外觀。這會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)靜脈受壓，并導(dǎo)致顱骨切除術(shù)邊緣的靜脈梗塞和腦挫傷。

反常疝是去骨瓣減壓術(shù)的一種罕見(jiàn)且可能致命的并發(fā)癥，這是神經(jīng)外科急癥。去骨瓣部位的大氣壓力超過(guò)ICP會(huì)導(dǎo)致壓力失衡和隨之而來(lái)的大腦鐮下和/或小腦幕疝，腦組織從去骨瓣缺損處移位，它通常由繼發(fā)于CSF引流或腰椎穿刺ICP急性失衡引發(fā)。癥狀包括意識(shí)水平低下、自主神經(jīng)不穩(wěn)定、腦干釋放跡象和局灶性神經(jīng)功能缺損。顱內(nèi)壓低

顱內(nèi)壓低是腦疝的另一個(gè)應(yīng)考慮的原因。對(duì)于沒(méi)有顱內(nèi)腫塊或水腫的患者，或者當(dāng)疝出的程度與占位效應(yīng)的程度不成比例時(shí)，必須懷疑它。它是由醫(yī)源性或自發(fā)性腦脊液漏引起的。腦脊液體積的減少導(dǎo)致大腦向下下降繼發(fā)于顱腔和脊髓腔室之間的負(fù)壓梯度，DTH