ICC置管術(shù)的操作流程及維護(hù)培訓(xùn)教材

PICC置管術(shù)的操作

流程及維護(hù)PICC置管術(shù)的操作

流程及維護(hù)PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年一、概論

PICC導(dǎo)管特點(diǎn)是一條放射顯影的導(dǎo)管使用時(shí)可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC置管目的

可以長時(shí)間放置在體內(nèi)，提供長時(shí)間靜脈給藥的管道

避免反復(fù)穿刺靜脈

減少藥物對外周靜脈的刺激PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC的優(yōu)點(diǎn)避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作長時(shí)間留置安全方便，維護(hù)簡便利于提高患者生活質(zhì)量PICC與CVC的比較較PICC外周穿穿刺穿刺危危險(xiǎn)小小穿刺成成功率率高外周留留置感染率率低(<2%)留置時(shí)時(shí)間長長(數(shù)月月至壹壹年)長期靜靜脈輸輸液CVC頸內(nèi)、、鎖骨骨下穿穿刺盲穿穿刺并并發(fā)癥癥危險(xiǎn)險(xiǎn)軀干部部位留留置感染率率高(>26%)短期留留置急重癥癥、大大手術(shù)術(shù)，短短期留留置PICC的禁忌忌癥1、肘部靜靜脈條條件太太差2、穿穿刺部部位有有感染染或損損傷3、乳乳癌手手術(shù)后后病人人的患患側(cè)手手臂4、無無法配配合的的病人人5、凝凝血障障礙、、免疫疫抑制制者慎慎用PICC的應(yīng)用用要求求肘部血血管良良好穿刺部部位無無損傷傷或感感染健側(cè)手手臂配合的的病人人嚴(yán)格無無菌操操作規(guī)規(guī)程專門培培訓(xùn)的的醫(yī)護(hù)護(hù)人員員PICC操作流流程和和步驟驟（一）穿穿刺前前的準(zhǔn)準(zhǔn)備1、醫(yī)醫(yī)囑2、病病人教教育：：病人準(zhǔn)準(zhǔn)備解釋操操作過過程及及合作作期望望優(yōu)點(diǎn)可能出出現(xiàn)的的并發(fā)發(fā)癥其他穿穿刺工工具的的選擇擇可能能性日常常護(hù)護(hù)理理及及注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)3、、病病人人簽簽署署知知情情同同意意書書4、、確確定定治治療療方方案案PICC靜脈脈選選擇擇貴要要靜靜脈脈----首首選選肘正正中中----次次選選頭靜靜脈脈----第第三三選選擇擇貴要要靜靜脈脈頭靜靜脈脈肘正正中中靜靜脈脈PICC靜脈脈選選擇擇--貴貴要要靜靜脈脈90%的的PICC放置置于于此此。。直、、粗粗，，靜靜脈脈瓣瓣較較少少。。當(dāng)手手臂臂與與軀軀干干垂垂直直時(shí)時(shí)，，為為最最直直和和最最直直接接的的途途徑徑，，經(jīng)經(jīng)腋腋靜靜脈脈、、鎖鎖骨骨下下、、無無名名靜靜脈脈，，達(dá)達(dá)上上腔腔靜靜脈脈。。PICC靜脈脈選選擇擇--肘肘正正中中靜靜脈脈粗直直，，但但個(gè)個(gè)體體差差異異較較大大，，靜靜脈脈瓣瓣較較多多。。故應(yīng)應(yīng)于于靜靜脈脈穿穿刺刺前前確確認(rèn)認(rèn)定定位位。。理想想情情況況下下，，肘肘正正中中靜靜脈脈加加入入貴貴要要靜靜脈脈，，形形成成最最直直接接的的途途徑徑，，經(jīng)經(jīng)腋腋靜靜脈脈、、鎖鎖骨骨下下、、無無名名靜靜脈脈，，達(dá)達(dá)上上腔腔靜靜脈脈。。PICC靜脈脈選選擇擇--頭頭靜靜脈脈前粗粗后后細(xì)細(xì)，，且且高高低低起起伏伏。。在在鎖鎖骨骨下下方方匯匯入入腋腋靜靜脈脈。。進(jìn)入入腋腋靜靜脈脈處處有有較較大大角角度度，，可可能能有有分分支支與與頸頸靜靜脈脈或或鎖鎖骨骨下下靜靜脈脈相相連連，，引引起起推推進(jìn)進(jìn)導(dǎo)導(dǎo)管管困困難難，，使使病病人人的的手手臂臂與與軀軀干干垂垂直直將將有有助助于于導(dǎo)導(dǎo)管管推推入入。。導(dǎo)管管易易反反折折進(jìn)進(jìn)入入腋腋靜靜脈脈/頸頸靜靜脈脈。。導(dǎo)管管尖尖端端位位置置確確定定導(dǎo)管管尖尖端端位位置置的的體體表表定定位位上腔腔靜靜脈脈：：從從預(yù)預(yù)穿穿刺刺點(diǎn)點(diǎn)沿沿靜靜脈脈至至右右胸胸鎖鎖節(jié)節(jié)再再向向下下至至第第三三肋肋間間。。穿刺刺點(diǎn)點(diǎn)的的位位置置選選擇擇在肘肘下下兩兩橫橫指指處處進(jìn)進(jìn)針針如果果進(jìn)進(jìn)針針位位置置偏偏下下，，血血管管相相對對較較細(xì)細(xì)，，易易引引起起回回流流受受阻阻或或?qū)?dǎo)管管與與血血管管發(fā)發(fā)生生摩摩擦擦而而引引起起一一系系列列并并發(fā)發(fā)癥癥。。如果果進(jìn)進(jìn)針針位位置置過過上上，，易易損損傷傷淋淋巴巴系系統(tǒng)統(tǒng)或或神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)。。此此外外上上臂臂靜靜脈脈瓣瓣較較多多，，不不宜宜做做穿穿刺刺點(diǎn)點(diǎn)。。導(dǎo)管管的的選選擇擇在輸輸液液流流速速允允許許的的情情況況下下，，應(yīng)應(yīng)盡盡量量選選擇擇最最小小型型號號最最少少管管腔腔的的PICC導(dǎo)管管穿穿刺刺為為佳佳。。較粗粗的的導(dǎo)導(dǎo)管管可可增增加加靜靜脈脈炎炎或血管阻阻塞的可可能。；物品準(zhǔn)備備PICC穿刺包2副手套套肝素帽或或無針正正壓接頭頭稀釋肝素素液生理鹽水水物品準(zhǔn)備備PICC穿刺包內(nèi)內(nèi)物品：1、可撕裂的的導(dǎo)入鞘鞘2、PICC硅硅膠導(dǎo)管管（內(nèi)含含親水性導(dǎo)導(dǎo)絲，1.9F不含））3、T型型延長管管（1.9F不不含）4、空巾巾及手術(shù)術(shù)方巾5、皮膚膚消毒劑劑（碘酒酒、酒精精棉棒））6、皮膚膚保護(hù)劑劑7、無菌菌透明貼貼膜8、無菌菌膠帶9、測量量尺2把把10、止止血帶11、10ML注射器（（2支））12、2×2紗紗布4塊塊13、4×4紗布六六塊14、鑷鑷子、剪剪刀各1把15、操操作手冊冊16、病病人教育育手冊17、PICCID卡PICC工作人員員及環(huán)境境準(zhǔn)備1、洗手，戴戴口罩，，嚴(yán)格無無菌操作作。2、良好好的服務(wù)務(wù)態(tài)度，，良好的的技術(shù)，，良好的的精神神狀態(tài)。3、環(huán)境境：溫度度22——24℃℃，濕度度：50——70％，室室內(nèi)光線線充足。。穿刺術(shù)的的操作流流程及步步驟（二二）病人平臥臥，手臂臂外展與與軀干成成90°°評估病人人的血管管狀況測量導(dǎo)管管尖端所所在的位位置測量上臂臂中段周周徑（臂臂圍基礎(chǔ)礎(chǔ)值），，以供監(jiān)監(jiān)測可能能發(fā)生的的并發(fā)癥癥如滲漏漏和栓塞塞。新生生兒及小小兒應(yīng)測測量雙臂臂臂圍。注意：外外部的測測量不能能十分準(zhǔn)準(zhǔn)確地顯顯示體內(nèi)內(nèi)靜脈的的解剖。。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)進(jìn)入右心房房可能引引起心律失失常、心肌肌損傷,心心包填塞。。PICC操作技術(shù)--消毒打開PICC無菌包，帶帶手套應(yīng)用無菌技技術(shù)，準(zhǔn)備備肝素帽、、抽吸生理理鹽水。鋪鋪無菌巾將第一塊治治療巾墊在在病人手臂臂下按照無菌原原則消毒穿穿刺點(diǎn)，范范圍10cm×10cm。。先用酒精清清潔脫脂，，再用碘伏伏消毒。讓讓兩種消毒毒劑自然干干燥。再鋪鋪第二塊治治療巾，擴(kuò)擴(kuò)大無菌區(qū)區(qū)。PICC操作技術(shù)——準(zhǔn)備導(dǎo)管管用注滿生理理鹽水的注注射器連接接“T”型管并沖洗洗導(dǎo)管，潤潤滑親水性性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至至比預(yù)計(jì)長長度短0.5--1CM處。在預(yù)計(jì)長度度處，剪去去多余部分分并剝開導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)套10CM左右以便應(yīng)應(yīng)用方便。。警告：剪切導(dǎo)管時(shí)時(shí)不要切到到導(dǎo)絲，否否則導(dǎo)絲將將損壞導(dǎo)導(dǎo)管，傷害害病人。PICC操作技術(shù)讓助手在上上臂扎止血血帶，使靜靜脈充盈。。將保護(hù)套從從穿刺針上上去掉，活活動(dòng)套管。。實(shí)施靜脈穿穿刺一旦有回血血，立即放放低穿刺角角度推入導(dǎo)導(dǎo)入針約0.5-1cm，確保導(dǎo)引套套管的尖端端也處于靜靜脈內(nèi)。送送外套管PICC操作技術(shù)警告：如果穿刺未未成功，不不可將穿刺刺針再穿入入導(dǎo)引套管管，否則將將導(dǎo)致套管管斷裂或裂裂成兩半。。左手食指固固定導(dǎo)引套套管避免移移位中指壓在套套管尖端前前端的血管管上，減減少少血液流流出。讓助手松開開止血帶。。從導(dǎo)引套管管中抽出穿穿刺針。PICC操作技術(shù)PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住住導(dǎo)管尖端端，開始將將導(dǎo)管逐漸漸送入靜脈脈，用力要要均勻緩慢慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到到肩部時(shí)，，讓病人頭頭轉(zhuǎn)向穿刺刺側(cè)，下頜頜靠肩以防防導(dǎo)管誤入入頸靜脈。警告：不要用鑷子子過緊夾住住導(dǎo)管，鑷鑷子和鉗子子可能損壞壞聚硅酮導(dǎo)導(dǎo)管。禁止用暴力置入入導(dǎo)管，如如遇困難，，表明靜脈脈有阻塞或或?qū)Ч芪恢弥糜姓`。退出導(dǎo)引套套管-置入導(dǎo)管余余10-15CM之后退出套套管-指壓套管管端靜脈穩(wěn)穩(wěn)定導(dǎo)管-從靜脈內(nèi)內(nèi)退出套管管，使其遠(yuǎn)遠(yuǎn)離穿刺部部位劈開并移去去導(dǎo)引套管管-劈開套管并并從置入的的導(dǎo)管上剝剝下-在移去導(dǎo)導(dǎo)引套管時(shí)時(shí)要注意保保持導(dǎo)管的的位置-完全將導(dǎo)導(dǎo)管置入預(yù)預(yù)計(jì)深度，，并達(dá)到皮皮膚參考線線。移去導(dǎo)引鋼鋼絲一手固定導(dǎo)導(dǎo)管圓盤，，一手移去去導(dǎo)絲，移移去導(dǎo)絲時(shí)時(shí)，要輕柔柔，緩慢。。若導(dǎo)管呈呈串珠樣皺皺折改變，，表明有阻阻力。PICC操作技術(shù)警告：禁止暴力抽抽去導(dǎo)絲，，阻力能損損壞導(dǎo)管及及導(dǎo)絲的完完整，如遇遇阻力或?qū)?dǎo)管呈串珠珠樣皺折，，應(yīng)立即停停止抽取導(dǎo)導(dǎo)絲，并使使導(dǎo)管恢復(fù)復(fù)原狀，然然后連同導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲絲一起退出出約1英寸寸，再試著著抽出導(dǎo)絲絲。重復(fù)這這樣的過程程直到導(dǎo)絲絲較容易地地移去，一一旦導(dǎo)絲撤撤離，再將將導(dǎo)管推推進(jìn)到預(yù)計(jì)計(jì)的位置。抽吸與封管管用生理鹽水水注射器（（>10ML）抽吸回血，，并注入生生理鹽水，，確定是否否通暢。連接肝素帽帽或正壓接接頭。肝素鹽水正正壓封管（（肝素液濃濃度：50-100u/ml）如立即輸液液可直接輸輸液。PICC操作技術(shù)警告：小直徑（<5ml）注射器可能能造成高壓壓，使導(dǎo)管管破裂。PICC操作技術(shù)清理穿刺點(diǎn)點(diǎn)撕開孔巾上上方充分暴暴露肘部。。用酒精棉棒棒清理穿刺刺點(diǎn)周圍皮皮膚必要時(shí)涂以以皮膚保護(hù)護(hù)劑（注意意不能觸及及穿刺點(diǎn)））固定將體外導(dǎo)管管放置呈““S”狀彎曲，在在圓盤上貼貼膠帶。在穿刺點(diǎn)上上方放置一一小塊紗布布吸收滲血血覆蓋一透明明貼膜在導(dǎo)導(dǎo)管及穿刺刺部位，貼貼膜下緣與與圓盤下緣緣平齊。用第二條膠膠帶在圓盤盤遠(yuǎn)側(cè)交叉叉固定導(dǎo)管管第三條膠帶帶再固定圓圓盤PICC操作技術(shù)警告：禁止在導(dǎo)管管上貼膠布布，此舉將將 危及導(dǎo)導(dǎo)管強(qiáng)度和和導(dǎo)管完整整。PICC的操作步驟驟通過X線拍片確定定導(dǎo)管尖端端位置PICC穿刺時(shí)注意意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)了了解靜脈走走向及靜脈脈情況，避避免在疤痕痕及靜脈瓣瓣處穿刺。。做好解釋工工作,幫助助患者放松松,緊張和和激動(dòng)會(huì)使使血管收縮縮。穿刺時(shí)應(yīng)避避免損傷血血管內(nèi)膜/外膜。以以免發(fā)生機(jī)機(jī)械性靜脈脈炎或滲漏漏。穿刺時(shí)應(yīng)避避免損傷動(dòng)動(dòng)脈和神經(jīng)經(jīng)。退出針芯之之前，務(wù)必必先松開止止血帶，套套管尖端加加壓后再撤撤出針芯。。穿刺部位會(huì)會(huì)有少許滲滲血,需用用紗布加壓壓止血,有有出血傾的的患者,加壓止血血時(shí)間要延延長。免疫低下的的患者易感感染,應(yīng)加加強(qiáng)觀察。。嚴(yán)格無菌操操作。置管過程中中的常見問問題導(dǎo)管異位送管困難心律失常穿刺失敗導(dǎo)管過長或或過短導(dǎo)管污染穿刺后記錄錄穿刺導(dǎo)管的的名稱及批批號導(dǎo)管型號及及長度、臂臂圍所穿刺的靜靜脈穿刺過程描描述抽回血的情情況固定方法穿刺日期及及穿刺者姓姓名胸片結(jié)果任何病人的的主訴置管過程回回顧病人體位準(zhǔn)準(zhǔn)備止止血帶帶確確定定血管開包戴戴手套鋪鋪墊巾消消毒換換手套鋪鋪洞巾及治治療巾導(dǎo)管準(zhǔn)備：：抽生理鹽鹽水預(yù)預(yù)沖剝剝外套抽抽導(dǎo)絲剪剪導(dǎo)管管準(zhǔn)準(zhǔn)備肝肝素帽置管：助手扎及松止血血帶、協(xié)助助體位術(shù)者穿刺送送鞘退針針?biāo)退凸芄芡送饲仕核呵仕退凸芄艹槌閷?dǎo)導(dǎo)絲上上接頭抽抽回血封封管撤撤洞洞巾擦擦洗固固定定49穿刺刺術(shù)術(shù)后后的的護(hù)護(hù)理理————病病人人教教育育做好好心心理理護(hù)護(hù)理理，，再再次次向向病病人人說說明明注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)，，作作好好宣宣教教工工作作。。淋浴浴時(shí)時(shí)可可用用保保鮮鮮膜膜包包裹裹，，上上下下膠膠布布粘粘貼貼。。CT檢查查時(shí)時(shí)所所用用的的高高壓壓注注射射泵泵應(yīng)應(yīng)避避免免使使用用。。輸液液時(shí)時(shí)液液體體不不要要輸輸空空。。術(shù)側(cè)側(cè)肢肢體體適適當(dāng)當(dāng)活活動(dòng)動(dòng)，，但但勿勿過過分分上上舉舉。。穿刺刺術(shù)術(shù)后后的的護(hù)護(hù)理理--沖沖洗洗及及封封管管保持持管管道道通通暢暢減少少藥藥物物之之間間的的配配伍伍微微粒?？刂浦蒲阂夯鼗亓髁鞣夤芄懿讲襟E驟S--生理理鹽鹽水水A--藥物物注注射射或或輸輸注注S--生理理鹽鹽水水H--稀釋釋肝肝素素鹽鹽水水正壓壓封封管管方方法法肝素素濃濃度度配配置置:兒童童:10單單位位/ml成人人：：100單單位位/ml沖洗洗及及封封管管注射射器器型型號號的的選選用用注射射器器壓壓力力(psi)1ml150-1803ml1205ml9010ml60選擇擇10以以上上毫毫升升注注射射器器絕不不應(yīng)應(yīng)用用力力推推注注任任何何藥藥液液PICC術(shù)后后護(hù)護(hù)理理-沖管管目的的保持持導(dǎo)導(dǎo)管管通通暢暢頻率率每次次靜靜脈脈輸輸液液前前后后、輸血血、、血血制制品品或或高高粘粘滯滯性性藥藥物物或或取取血血后后必必須須立立即即沖沖管管。。治療療間間歇歇期期每每7天天沖沖管管1次次。。方法法一般般導(dǎo)導(dǎo)管管連連接接正正壓壓接接頭頭，，必必要要時(shí)時(shí)連連接接延延長長管管。。如如連連接接肝肝素素帽帽則則需需封封管管，，方方法法同同套套管管針針消毒毒正正壓壓接接頭頭（（接接頭頭每每7天天更更換換1次次））以脈脈沖沖方方式式注注入入生生理理鹽鹽水水或或肝肝素素稀稀釋釋液液10~20ml，，保持持正正壓壓沖沖管管必須須使使用用20ml注射射器器.更換換敷敷料料的的原原則則更換換敷敷料料必必須須嚴(yán)嚴(yán)格格無無菌菌操操作作技技術(shù)術(shù)穿刺刺時(shí)時(shí)建建議議使使用用無無菌菌透透明明貼貼膜膜固固定定。。透明明貼貼膜膜應(yīng)應(yīng)在在導(dǎo)導(dǎo)管管置置入入后后第第一一個(gè)個(gè)24小小時(shí)時(shí)更更換換，，以以后后每每周周更更換換1-2次次或或在在發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)貼貼膜膜被被污污染染（（或或可可疑疑污污染染））、、潮潮濕濕、、脫脫落落或或危危及及導(dǎo)導(dǎo)管管時(shí)時(shí)更更換換。。如需需用用紗紗布布，，通通常常應(yīng)應(yīng)用用于于透透明明貼貼膜膜下下面面，，這這樣樣的的貼貼膜膜應(yīng)應(yīng)每每48小小時(shí)時(shí)更更換換一一次次。。所有透明明貼膜上上應(yīng)該清清楚地記記錄更換換敷料的的時(shí)間。PICC術(shù)后護(hù)理理--更更換敷料料物品準(zhǔn)備備-口罩- 無菌菌手套- 消毒毒碘酒、、酒精- 透明明無菌貼貼膜一片片（10×12cm）-無菌膠帶帶三條- 可選選擇的用用于皮膚膚保護(hù)的的棉棒一一個(gè)PICC術(shù)后護(hù)理理--更更換敷料料PICC術(shù)后護(hù)理理--更更換敷料料?更換敷料料的方法法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精精棉片松松解貼在在透明貼貼膜上的的固定膠膠帶。-用一只只手穩(wěn)定定住導(dǎo)管管的圓盤盤（hub）），另一只手手將敷料料向穿刺刺點(diǎn)上方方（由下下至上））撕下，，以防導(dǎo)導(dǎo)管脫出出。不要用手手碰觸貼貼膜覆蓋蓋區(qū)域內(nèi)內(nèi)的皮膚膚，以免免污染無無菌區(qū)-變換導(dǎo)導(dǎo)管圓盤盤位置，，觀察以以確認(rèn)導(dǎo)導(dǎo)管沒有有發(fā)生移移位。檢查導(dǎo)管管穿刺點(diǎn)點(diǎn)有無發(fā)發(fā)紅、腫腫脹及滲滲出物。-若使用用換藥包包，則打打開無菌菌巾，戴戴無菌手手套，確確定無菌菌區(qū)。-用碘酒棉棉球消毒毒穿刺點(diǎn)點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)點(diǎn)向外做做旋轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)，直直徑應(yīng)不不小于6-8cm，共三遍，，待干。。-用酒精棉球球以同樣的的方法脫碘，并使穿穿刺點(diǎn)完完全干燥燥。貼好透明明貼膜。。以一一PICC術(shù)后