2022重疾保險新規(guī)消費者你最關心的問題

2022重疾險新規(guī)消費者最關心的問題重疾新規(guī)下發(fā)的背景：距上次重疾定義修訂已時隔13年，特別是近幾年，市場上出現(xiàn)了兩種聲音，消費者抱怨理賠嚴苛，保險公司訴苦負擔很重。理賠嚴苛，是因為隨著醫(yī)學的不斷進步，很多疾病有了更科學和有效的治療方式，而不應該停留在原版的規(guī)范下。負擔很重，是因為如早期甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌）這樣預后良好、花費不多的重疾，經(jīng)常出現(xiàn)花費2萬左右，一賠就50萬的情況，加之這兩年理賠率很高，保險公司苦不堪言。重疾新規(guī)的調(diào)整：疾病分級、增加病種、明確定義、與時俱進。2007版舊定義只明確了25種重大疾病，2020版新定義則新增了3種重疾+3種輕癥。疾病數(shù)量由原來的25種變成了28種+3種輕癥，共計31種。1、疾病定義更準確①腦腫瘤→顱內(nèi)腫瘤，含義擴大，顱內(nèi)腫瘤包含但不限于腦腫瘤；腦血管性疾病→顱內(nèi)血管性疾病，含義擴大，并明確列舉了4種疾??；②病理學檢查→組織病理學檢查，含義縮小，不包含細胞病理學檢查；③急性或亞急性重癥肝炎→急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎，含義更清晰，不會產(chǎn)生歧義；④肢體技能完全喪失→肢體肌力2級（含）以下、較重心肌梗死要求肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶指標等、明確規(guī)律性透析的定義、明確骨髓檢查結果的具體數(shù)值。含義更清晰，實操性更強；⑤剔除部分無法量化的描述，如不能隨意識活動、典型臨床表現(xiàn)、急性胸痛等；⑥需由?？漆t(yī)生診斷，明確專科醫(yī)生的定義，如需要在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。2、疾病定義更與時俱進①輕度甲狀腺癌降級為輕癥，其他保險發(fā)達國家或地區(qū)已經(jīng)這樣操作；②較重急性心肌梗死定義采用了2018年歐洲心臟學會發(fā)布的心梗通用診斷；③心臟手術由原來的開胸變成了切開心臟，主動脈手術擴大到包含胸腔鏡和腹腔鏡下手術；④引入《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-0-3）、癡呆評定量表（CDR）、美國紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級；⑤明確評估頻率，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估。

心血管相關 C.神經(jīng)系統(tǒng)相關疾D.器官移植與免疫E.肢體殘缺與組 疾病組 病組

系統(tǒng)疾病組

侵入感染性疾病組1.1.惡性腫瘤——2.較重急性心肌梗 3.嚴重腦中風后遺癥 4.重大器官移植術或重度（理賠條件死（對理賠的整體 （對理賠的整體影響不 血干細胞移植術（理賠更加嚴格） 影響不大） 大） 條件更加寬松）29.惡性腫瘤— 5.冠狀動脈搭橋術9.嚴重非惡性顱內(nèi)腫瘤6.嚴重慢性腎衰竭（對—輕度（新增輕（理賠條件更加寬 （理賠條件更加寬松） 理賠的整體影響不大）（影響不大）13（對理賠的整體松）影響不大）16.心臟瓣膜手術松）影響不大）16.心臟瓣膜手術11.嚴重腦炎后遺癥或嚴8.急性重癥肝炎或亞急14.雙目失明（理賠條件更加寬重腦膜炎后遺癥（理賠 性重癥肝炎（對理賠的（對理賠的整體松）條件更加寬松） 整體影響不大）影響不大）21.嚴重特發(fā)性肺動脈高壓（理賠條

12.深度昏迷（對理賠的整體影響不大）

10.嚴重慢性肝衰竭 20.嚴重III度燒（對理賠的整體影響不傷（對理賠的整件更加嚴格）25松）不大）松）不大）30.較輕急性心肌17.嚴重阿爾茨海默病26.嚴重慢性呼吸衰竭梗死（新增輕癥）（理賠條件更加寬松）18（對理賠（新增重疾）28.嚴重潰瘍性結腸炎的整體影響不大）（新增重疾）

15.癱瘓（對理賠的整體影響不大）

大）重型再生障礙性貧血（

體影響不大）（對理賠的整體影響不大）嚴重運動神經(jīng)元?。ɡ碣r條件更加寬松）31.輕度腦中風后遺癥（新增輕癥）語言能力喪失（31.輕度腦中風后遺癥（新增輕癥）

27.嚴重克羅恩病（新增重疾）3、保險公司擇優(yōu)理賠的理解《健康保險管理辦法》第23條：保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。①以心臟瓣膜手術為例，按照舊定義理賠條件需要開胸，按照新定義切開心臟即可。如果客戶購買舊定義重疾，在等待期后出險，擇優(yōu)理賠指的是客戶不管是開胸還是切開心臟均可得到理賠。如果未擇優(yōu)理賠，則客戶需要開胸手術才能得到理賠。②以甲狀腺癌為例，按照舊定義理賠條件，無論是TNM分期為ITNM分期為I輕癥理賠，更嚴重的甲狀腺癌才能按照重疾理賠。如果客戶購買舊定義重疾，在等待期后出險，擇優(yōu)理賠指的是I期甲狀腺癌客戶可以得到重疾理賠（其實不擇優(yōu)也是重疾）30%的輕癥理賠。因為I期甲狀腺癌按照輕癥賠付，不是診斷標準的變化，而是合同約定的賠付比例，不適用擇優(yōu)賠付。4、重疾險，等新還是買舊？①重大疾病保險越年輕越便宜，越早買保障的時間越長，建議在經(jīng)濟條件允許的條件下盡早購買；②目前熱銷的重疾險達爾文3號：3312311885%；從保障額度上看，重疾60歲前額外賠付80%，輕癥賠付比例40%，中癥賠付比例50%，高于新定義的要求；從靈活度上看，可靈活選擇是否包含身故責任、惡性腫瘤二次賠付、心腦血管重疾二次賠付，適合各種預算、各種保障需求的客戶；從保司知名度上看，信泰人壽2020年第三季度綜合競爭力排名第6位，償付能力等各項指標均位于前列，客戶可放心選購。③新定義的重疾價格是否會更便宜還未可知，根據(jù)中國精算師協(xié)會發(fā)布的《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》和保險公司經(jīng)營指標等角度來看，新定義重疾的價格很大概率很有所提升。5、其他你可能關心的問題①適用范圍未成年人適用新定義嗎？適用。未成年與成人重疾僅有細微差別，適用統(tǒng)一的定義方便保險公司定價，所以保險公司也傾向于參照新定義重疾進行產(chǎn)品開發(fā)。②28種重疾+3種輕癥必保嗎？不是的。如果保險公司開發(fā)重大疾病保險，則必保前6種重疾，若開發(fā)帶有輕癥責任的重疾險，則必保前6種重疾+3種輕癥。③原位癌不保了嗎？不是的。新定義只是不強制保險公司保，而保險公司可以結合實際情況自有原則是否寫進條款予以保障。④除外責任的調(diào)整除外責任有2處調(diào)整：第一、刪除受益人對被保人故意殺害、故意傷害的免責，根據(jù)《民法典》第1125條，繼承人故意殺害被繼承人的，依法喪失受益權。刪除本條后，受益人殺害被保人的，保險公司依然予以賠付，受益人喪失受益權，如果還有其他受益人，保險賠償金由其他受益人取