2020ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測及結果解讀規(guī)范

2020ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測及結果解讀規(guī)范2020ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測及結果解讀規(guī)范與普通病房及病情相對穩(wěn)定的患者相比。ICU環(huán)境微生態(tài)更為復雜，標本采集和送檢污染機會多，危重癥患者接受氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗要求也更為苛刻，標本檢測程序和結果解讀需要精細準確。因此，ICU危重癥患者合格的 BALF獲取與普通病房及病情相對穩(wěn)定的患者相比。ICU環(huán)境微生態(tài)更為復雜，標本采集和送檢污染機會多，危重癥患者接受氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗要求也更為苛刻，標本檢測程序和結果解讀需要精細準確。因此，ICU危重癥患者合格的 BALF獲取及時送檢、規(guī)范檢測和結果的正確判讀直接影響到患者的診治，直接決定患者預后。因而有必要制定針對ICU危重癥患者的BALF標本留取、送檢、檢測及結果解讀規(guī)范。由中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學工作委員會牽頭撰寫ICU中BALF的操作規(guī)范，對提高BALF的診斷價值有積極意義。（bronchoalveol（bronchoalveolarlavagefluidALF）BALF結果的前提，而通過不恰當?shù)牟僮鞣绞将@得的結果易誤導臨床診19991012BALF2017年3（intensivecareunitICU）制定針對制定針對ICU危重癥患者的BALF標本留取、送檢及臨床應用的操作規(guī)范。為此，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組了本規(guī)范，以期為I操作規(guī)范。為此，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組了本規(guī)范，以期為ICU患者的BALF采集、送檢及臨床應用提供標準化流程。（一）適應證123．明確支氣管-肺部疾病的病因、發(fā)病機制等需要獲取標本者。（一）適應證123．明確支氣管-肺部疾病的病因、發(fā)病機制等需要獲取標本者。4（除等）[4,5]。（二）禁忌證（二）禁忌證1氧1氧療及無創(chuàng)呼吸機的患者吸氧濃度（FiO2）為0.9~1.0 不能維905cmH2OcmH2O=0.098kPa35cmH2O或P或PaO2/FiO2比值<80mmHg1mmHg=0.133kPa（7mm）67891024常、急性心力衰竭、血液動力學不穩(wěn)定（盡管應用血管活性藥物24常、急性心力衰竭、血液動力學不穩(wěn)定（盡管應用血管活性藥物仍表現(xiàn)為平均動脈壓<55>0.15 μg·kg-1·min-1或多巴酚丁胺>5 μg·kg-1·min-1）[6]。以上情況原則上應推遲支氣管鏡操作。3．凝血功能紊亂：血小板計數(shù)<203．凝血功能紊亂：血小板計數(shù)<20109/L（INR）3（PT）（APTT）大于1.53671112420m420mmHg131455險者。））1．環(huán)境消毒：地面應用400~700mg/L液擦拭，作用時間30min2．物品消毒：物體表面使用42．物品消毒：物體表面使用400~700mg/L消毒液或1000~2000mg/L3（3（佩戴N9522））1無菌隔離衣、無菌手套、無菌治療巾；無菌石蠟油、滅菌注）1無菌隔離衣、無菌手套、無菌治療巾；無菌石蠟油、滅菌注射用水500ml、酶洗液；注射用鹽酸丁卡因50mg2多卡因或2藥物（如右美托咪定、丙泊酚等）；09100ml0.12洗必泰洗必泰（或無菌生理鹽水、0.12%氯已定溶液）、10ml及20ml注射器、負壓吸引器、一次性無菌集痰器、一次性使用牙墊、一500注射器、負壓吸引器、一次性無菌集痰器、一次性使用牙墊、一500mg/L或1000mg/L含氯消（）22（））1）1通路。2（1）消化道準備：自主進食者需術前42（1）消化道準備：自主進食者需術前4~6h禁食，留置鼻胃管者術前4h停鼻飼，留置空腸營養(yǎng)管者術前0.5 h停鼻飼，（richmondagitationsedationscaleRASS-3分）者術前8h禁食，均術前2h禁水[15]；如存在胃排空障礙或胃潴留，適當延長禁食水時間；如有活動義齒，于檢查前取下（RASS）（2）療（highflownasalcannulaHFNC）及普通氧療者選取仰臥位；無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣者選取30~45°半臥位；高誤吸風險者選取至少30°半臥位[16]。（3）檢查結束后，淺鎮(zhèn)靜（RASS評3分）2h、深鎮(zhèn)靜6h少30°半臥位2h1718]；應在檢查中及結束后2h（1）無人工氣道：口鼻腔護理，推薦使用0.12（）（2）25~30cmH2O0.1216（1）HFNC及普通氧療：霧化+局部麻醉。①霧化：將25mlICU7.5ml生理鹽水配50mg噴霧器內，行分段黏膜表面噴霧麻醉，先咽部后鼻腔，間隔噴霧器內，行分段黏膜表面噴霧麻醉，先咽部后鼻腔，間隔4~5min32（3~5ml）（2min32（3~5ml）（2）無創(chuàng)正壓通氣：霧化+局部麻醉/靜。①霧化：將2%的鹽酸利多卡因5ml加入T管霧化器/震動HFNC及普通氧療；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：無人工氣道患者行支氣管鏡檢查時，應用鎮(zhèn)靜藥物需進行（RASS評分在0~3的抑制作用。鎮(zhèn)靜藥物推薦短效類鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定，丙泊酚等），個別患者可以聯(lián)合應用阿片類藥物（如舒芬太尼、瑞芬）1920（）（3）有創(chuàng)正壓通氣（氣管插管/）靜鎮(zhèn)痛。①霧化：同無創(chuàng)正壓通氣的霧化，注意霧化器應連接在（）(四）注意事項min．低氧血癥高危風險患者建議在現(xiàn)有呼吸支持條件下檢查HFNC/HE全臉罩（圖1）進行無創(chuàng)正壓通氣保證21圖1帶有支氣管鏡插入口的口鼻面罩（圖A）和全臉罩（圖圖1帶有支氣管鏡插入口的口鼻面罩（圖A）和全臉罩（圖B）B）3．HFNC：初始參數(shù)設置：流速≥603．HFNC：初始參數(shù)設置：流速≥60L/min、給予最高濃度氧，并根據(jù)SpO29022234FiO2為0.5~1.0，呼氣末正壓（EPAP）為5cmH2O，吸氣末正壓（IPAP）不超過30cmH2O8~10ml/kg，維持SpO29024255進行支氣管鏡檢查時，需調整FiO2為1.0，PEEP為0~2c5進行支氣管鏡檢查時，需調整FiO2為1.0，PEEP為0~2cmH2O（ARDS）/20]。檢查結束后，應調回原有參數(shù)設置，ARDS新進行PEEP66有人工氣道患者應根據(jù)患者氣管/支氣管病變情況、氣管導（ET）（）26(五）通用流程見圖2。圖2（一）支氣管鏡進入流程進入方式分為經鼻、口或人工氣道（一）支氣管鏡進入流程進入方式分為經鼻、口或人工氣道進入1．經鼻：（27），選擇合適鼻道插入，使鏡體保持"中位"，鼻甲肥大者先進入1．經鼻：（27），選擇合適鼻道插入，使鏡體保持"中位"，鼻甲肥大者先21~2ml2卡因1~2ml2多卡因1~2ml28（5mg/kg范圍，512mg29）2．經口：（2．經口：（），管鏡。3用鼻罩者，經口進入（3用鼻罩者，經口進入（帶咬嘴或牙墊）。必要時輕度鎮(zhèn)靜，通氣模式根據(jù)臨床情況選擇[25,30]，可選間歇正壓通氣/雙水平正壓/（FiO2）為0.5~1.0（BAL前前FiO2設為0，預氧合5~15min），調整呼吸機參數(shù)（參考）），使SpO2維持在903132前。41.5~2mm差值33]，支氣管鏡插入部分充分潤滑?；颊呓o予鎮(zhèn)靜處理，必要時模式41.5~2mm差值33]，支氣管鏡插入部分充分潤滑。患者給予鎮(zhèn)靜處理，必要時模式（優(yōu)先選擇容量控制通氣模式[34）FiO2設定為1.0（洗前FiO2設為1.0，預氧合5~15min），慢呼吸頻率（10~12/min），對于非重度ARDS或氧合較好者，將PEEP設置為0cmH2O；對于重度ARDS，肺泡萎陷風險高者，PEEP設置為原有水平50TFiO2設為10繼續(xù)維持10min243536（二）灌洗操作1（二）灌洗操作1363738（1）病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進展的浸潤性病灶；（2）彌漫性病變：BBALF2392390.9加熱至37 ℃（也可使用室溫無菌生理鹽水），用注射器經支氣20~50ml，常規(guī)灌洗3~560~120ml340325325~100mmHg吸引回收BALF41302間控制在5min384B4BALF收集：421管BALF影響檢測結果，建議單獨處理作為臨床參考依據(jù)，第2管送檢病原微生物檢驗，第原微生物檢驗，第334243（三）注意事項1行快速檢查，再進入目標肺段進行灌洗操作；而病變位置明確或病情危重者，直接進入目標肺段進行灌洗[28]。盡量減少在未到（三）注意事項1行快速檢查，再進入目標肺段進行灌洗操作；而病變位置明確或病情危重者，直接進入目標肺段進行灌洗[28]。盡量減少在未到染。2．支氣管鏡進入目標肺段灌洗時嵌頓要適度，若嵌頓不佳，BA2．支氣管鏡進入目標肺段灌洗時嵌頓要適度，若嵌頓不佳，BALF回收量減少；若嵌頓過度，回收率。3BALF的3BALF的44（圖3）洗操作如下：當支氣管鏡送達目標支氣管段開口后，經操作孔道（）段，向氣囊管腔注入1.5~2ml的氣體使其充盈，封堵目標段或生理鹽水，沖掉導管頭部的可溶性管塞，用20ml入37 ℃生理鹽水10~20ml進行保護性支氣管肺泡灌洗，用注射器手工回收BALF[45]。圖3（A），支氣管鏡前端在目（B）4．操作過程嚴密監(jiān)測患者生命體征、SpO2、呼吸機參數(shù)指標；動作輕柔，充分麻醉，避免劇烈咳嗽或負壓過大損傷支氣管引起黏膜出血，導致BALF100mmHg41四、支氣管肺泡灌洗的并發(fā)癥及處理（一）術中并發(fā)癥（一）術中并發(fā)癥1（1面罩吸氧和高流量氧療患者：pO1（1面罩吸氧和高流量氧療患者：pO290FiO2為1.0SpO29030s2223]，待SpO2上升至90（2）pO290FiO2上調至1.0EPAP上調2~4cmH2O30若SpO2801min，退鏡中止操作[46SpO2持續(xù)<8525（3）有創(chuàng)機械通氣患者：pO290時，保證FiO2為1.0，增加PEEP47SpO2801min462．出血：（1）無人工氣道患者：①少量出血（30ml2．出血：（1）無人工氣道患者：①少量出血（30ml）：減小回抽負壓（100mmHg，以調整到在吸引時管腔不塌陷為宜[23），停止；仍有出血可經支氣管鏡注入腎上腺素（濃度110000或120000，總劑量不超過0.6mg48。②中等量出血（30~100ml）：經支氣管鏡局部注入4 ℃冰鹽水（50ml/次[49]）+腎上腺素，必要時局部注入凝血酶（1000U/ml5~10ml）[50③大量出血（100ml）：頭低位并出血側臥位，經支氣管鏡注入冰鹽水、腎上腺素或凝血酶，快速吸引，清除血凝塊，垂體后50（250（2）者[51]：①少量或中等量出血：處理同無人工氣道患者。②大量清除凝血塊，藥物止血。出血仍未停止者球囊填塞止血、支氣管3（1）FiO2調至1.0，藥3（1）FiO2調至1.0，藥3952]：霧化吸入沙丁胺醇2.5mg、異丙托溴銨0.5mg布地奈德1~2mg40~80mg160~320mg/d53]。持續(xù)未緩解或SpO285壓通氣。（2）有創(chuàng)機械通氣患者：首選PSIMVPSV模式，參3952O2為1.013，慢呼吸頻率6~12/min小潮氣量為6~10ml/kg，PEEP為0cmH2O，維持SpO2為90~953944德或復方異丙托溴銨，未緩解者靜脈給予糖皮質激素。若持續(xù)加德或復方異丙托溴銨，未緩解者靜脈給予糖皮質激素。若持續(xù)加5（1）（）FiO2上調至5（1）（）FiO2上調至1.0，3min補液，靜脈予去甲腎上腺素（起始劑量<0.15 μg·kg-1·min-1）多巴胺救治（起始劑量<5 μg·kg-1·min-1）[54]，正在使用血（）基礎疾病患者，適度鎮(zhèn)靜[47]。心跳驟停（極其罕見）：心肺復（2）者：退鏡中止操作，心律失常處理同非有創(chuàng)機械通氣患者。低血PEEP2425PEEP2425（二）術后并發(fā)癥主要為發(fā)熱，常見原因為肺炎和血流感染[47]，亦可見于吸收熱。完善床旁（二）術后并發(fā)癥主要為發(fā)熱，常見原因為肺炎和血流感染[47]，亦可見于吸收熱。完善床旁X線胸片、血細菌真菌培養(yǎng)、血常規(guī)、CRPPCT檢查。如檢查。如X大，提示可能有新的感染，根據(jù)B大，提示可能有新的感染，根據(jù)BALF抗感染方案。血培養(yǎng)陽性提示為血流感染，根據(jù)BALF（）BALF的標本，可用無菌紗布過濾或使用0.1%二硫蘇糖醇進行溶解[2]。溶解方法：一般選擇（）BALF的標本，可用無菌紗布過濾或使用0.1%二硫蘇糖醇進行溶解[2]。溶解方法：一般選擇0.5ml的0.12ml的BALF混合（配制比例約為14），灌洗液黏液成分較多，可適當提高比例。溶液混合后，于37 ℃放置5~10min，一般可以完全溶解。溶解液30min生物含量少，如需觀察細胞、細菌形態(tài)及含量可應用離心機進行1600g離心10min（gr11.18106×rpm2）后棄上清液，留取0.3ml的BALF，用移液槍混勻。選取20 μl滴注在載玻片的中央，以畫圈的方式涂出面積大小約1cm2的標本涂片2張。標本涂完后宜放置于室溫，自然干燥[55]。涂片應在生物安全柜56（圖4）圖4BALF標本載玻片示意圖（二）染色1（Diffquickstain）革蘭染色（Gramstain）；特殊染色包括六胺銀染色（Hexaminesilverstaining）（Indiainkstaining）（1）迪夫快速染色：①迪夫DiffquikA）溶液，主要成分為曙紅、甲醇；②迪夫B（DiffquikB）溶液，主要成分為亞甲藍；③磷A溶液、迪夫B溶液、磷酸鹽緩沖溶液適量倒于帶蓋的染缸中；把干燥后的玻片浸泡在迪夫A溶液中20~30s于磷酸鹽緩沖溶液中洗掉迪夫A溶液，稍甩干緩沖液；再把涂片浸泡于迪夫B溶液中20~30s；水洗、干燥、鏡檢。（2）革蘭染色：革蘭染色一般包括初染、媒染、脫色、復染等4個步驟，具體操作方法是：①涂片、干燥同上，固定方法：常用高溫進行固定。即手持載玻片一端，標本面朝上，將涂有標本的載玻片快速來回通過酒精燈外焰3~4次，共約3~4s，冷卻后進行染色。要求玻片溫度不超過60 ℃，以酸銨結晶紫染1min后自來水沖洗；③加碘液覆蓋涂面染約1min酸銨結晶紫染1min后自來水沖洗；③加碘液覆蓋涂面染約1min后自來水沖洗；④加95%酒精數(shù)滴，并輕輕搖動進行脫色，30s后自來水沖洗；⑤蕃紅染色液（?。┤?0s后，自來水沖洗。干燥，鏡檢。（三）標本評價1BA（三）標本評價1BALF（包括紅細胞）的比例<1%，柱狀上皮細胞<5%時，紅細胞<10（/）明[3,55]。鱗狀上皮細胞比例大于5%，表明標本包含上呼吸道成分，不建議送檢二代測序，常規(guī)培養(yǎng)仍可送檢（結果僅供參考。2BAL2BALF8510~15%，中性粒細胞≤3152煙者的BALF3~5倍，4257（）（）1固定，細胞損失少。染色過程簡單、快速，且更容易識別細胞質8圖1）。（1）淋巴細胞>15%：提示結節(jié)病、非射性肺炎、隱源性機化性肺炎、淋巴增殖性病變等。其中當淋巴25（）50（2）射性肺炎、隱源性機化性肺炎、淋巴增殖性病變等。其中當淋巴25（）50（2）胞>3%：提示膠原血管病、特發(fā)性肺纖維化、吸入性肺炎、細菌或真菌感染、支氣管炎、石棉肺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、50急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染。（3）嗜酸粒細胞>1提示嗜酸粒細胞肺炎、藥物性肺炎、骨髓移植、哮喘、支氣管炎、（真菌、蠕蟲、肺孢子蟲）、霍奇金病。另外，嗜酸粒細胞計數(shù)是25（4）胞>1%、淋巴細胞>50%和中性粒細胞>3%時，強烈提示急性過3]。（5）如見中性粒細胞或巨噬細胞吞噬病原微生物52．微生物學評價可使用革蘭染色或迪夫快速染色2．微生物學評價可使用革蘭染色或迪夫快速染色（圖5）圖5BALF標本快速現(xiàn)場評價方法。圖A和圖C為迪夫快速染色（低倍放大），圖B和圖D為革蘭染色（高倍放大），箭頭為中性粒細胞吞噬現(xiàn)象．采用二步法觀察涂片：先用低倍鏡（40或100倍）掃描全片，觀察是否存在可疑細胞、粗大菌絲，再用高倍鏡（400或1000倍）作細胞分類、鑒定細胞性質、觀察微生物形態(tài)、判斷（圖5A和圖5D）（）BALF淀粉酶BBALFALF125.9U125.9U/L125U/LBAL72h粉酶[59]。BALBALF對于ICU患者的BALF標本，建議使用有機硅涂層玻璃或聚需要≥5ml10~20ml2患者BALF500~1000mg/L的15min（一）涂片及培養(yǎng)1BAL（一）涂片及培養(yǎng)1BALF標本>1ml，室溫保存≤2h，超過2h，4 ℃保存≤24h。如轉運時間≥2h602（）3330min30min4．病毒培養(yǎng)：室溫保存≤2h，4 ℃保存≤5d。超過5d，需-70 ℃保存[61]。5．寄生蟲：鏡檢蟲卵，新鮮標本4 ℃保存≤1h[61]。（）611病毒快速抗原及（）611病毒快速抗原及直接熒光抗體檢驗室溫保存≤2h℃保存≤5d。超過5d，需-70 ℃保存。2（13）βD（G試驗）2h，4 ℃保存≤5d。超過5d，需-70 ℃保存。3．曲霉半乳甘露聚糖抗原（galactomannanGM）檢測：室溫保存≤4h，4 ℃保存≤24h。超過24h，宜在-20 ℃條件下，可存放11個月[361624．組織胞漿菌抗原室溫保存≤2h，4 ℃保存≤72h。5．皮炎芽生菌抗原4 ℃保存≤2~14d。6．肺孢子菌直接熒光抗體檢測室溫保存≤2h，4 ℃保存≤7d。（）（metagenomicsnextgenerationsequencingmNGS）11BALF收集于DNA/RNA3DNA/RNA3ml2凍存，4 ℃保存≤24h。如進行核糖核苷酸（RNA）建庫測序，樣本需在-70 ℃以下保存，且不應超過6個月；如進行脫氧核糖核苷酸（DNA）建庫測序，樣本在-20 ℃保存≤1周，-70 ℃以下可長期保存。病毒核酸檢驗，室溫保存≤30min，4 ℃保存≤4h，超過4h需-70℃保存。3．標本轉運：宜在-70 ℃或更低溫度下轉運。標本需采用干冰（干冰溫度為-78.5℃）在醫(yī)用冷藏加厚泡沫箱里進行密封運輸，且需保證標本在送至檢測單位時仍有干冰覆蓋（防止優(yōu)勢RNA）634（）BAL（）BALFT測室溫保存≤30min。如果標本在30~60min后到達實驗室，建議4 ℃（冰上）保存運輸。如果標本超過60min后到達實驗室，建議先250~300g離心10min（）懸浮于營養(yǎng)液，4 ℃保存≤24h。BALF標本不應冷凍或干冰運輸。超過24h2]。BALF（一）送檢的量用（一）送檢的量用無菌容器收集BALF標本送檢量為1020l 至少5ml23（二）操作流程1．標本送至實驗室后，需立即處理。先觀察灌洗液的性狀、顏色和總量，并記錄。如果含有黏液成分的標本，可用無菌紗布過濾或使用0.1（二）操作流程1．標本送至實驗室后，需立即處理。先觀察灌洗液的性狀、顏色和總量，并記錄。如果含有黏液成分的標本，可用無菌紗布過濾或使用0.1[2]。2．將2．將上述回收灌洗液在4 ℃下，以250~300g離心10min，細胞沉淀重懸于3~5ml細胞培養(yǎng)基，如MEM125mmol/LHEPES或RPMI1640125mmol/LHEPES（Ca2+離子和Mg2+離子的Hanks）[2,55,64]。上清液在-70 ℃儲存，用做可溶性成分的檢測。3BA3BALF1106/ml表示。如果細胞數(shù)過高時，再用細胞重懸液稀釋，調整細胞數(shù)為5106/ml55．采用細胞離心涂片裝置，加入備用細胞懸液（細胞濃度為5×106/ml00 μl在4 ℃下（250~300g離心10min，通過離心作用將一定數(shù)量的BALF細胞直接平鋪于載玻片上。取下載玻片立即冷風吹干，一般用瑞氏-姬姆薩復合染色法（WrightGiemsastaining）（hematoxylineosinstainingHE）241556465．先在低倍光學顯微鏡（40倍）下觀察整張片子的情況（40倍）計數(shù)至少400236圖6常見支氣管灌洗液中各類細胞的形態(tài)（HE 高倍放）。圖A~G嗜酸粒細胞、不合格標本、塵細胞、肺泡蛋白沉積癥患者灌洗液（三）注意事項11h超1h（250~300）g離心10min后，在細胞培養(yǎng)基中重新新懸浮，并在4 ℃下保存，可保留24h。如沒有離心機，可將細細胞培養(yǎng)基直接添加到灌洗樣本中，在4 ℃下可保留12h。標本不能凍存[2]。22．第1BALBALF（一）顯微鏡檢查1粒細胞的比例。22334455667788（二）培養(yǎng)1渦旋震蕩（二）培養(yǎng)1渦旋震蕩BALF標本1minBALF標本（1500~1800）g離心15~20min。細菌培養(yǎng)接種于血平板及麥康凱（或中國藍）平平板置普通培養(yǎng)箱35~37 ℃培養(yǎng)巧克力平板置于5%CO2培